左室輔助裝置（LVAD）作為治療終末期心力衰竭的關(guān)鍵技術(shù)，在全球范圍內(nèi)的臨床應(yīng)用呈逐步增長(zhǎng)趨勢(shì)，技術(shù)迭代與療效優(yōu)化持續(xù)推進(jìn)。

近日，鄭州市第七人民醫(yī)院張向立教授領(lǐng)銜的心室輔助裝置團(tuán)隊(duì)，完成一例高難度“巨大室壁瘤切除術(shù)+LVAD植入術(shù)”。該團(tuán)隊(duì)通過(guò)創(chuàng)新性應(yīng)用無(wú)插管式LVAD（EVA-Pulsar），成功救治一例合并巨大室壁瘤、左心室血栓的難治性心力衰竭患者。該手術(shù)的突破，為合并巨大室壁瘤的重癥心衰患者制定LVAD治療策略提供了全新思路，填補(bǔ)了此類復(fù)雜病例診療領(lǐng)域的空白。

專家點(diǎn)評(píng)

張向立教授

鄭州市第七人民醫(yī)院

本例患者為急性心肌梗死后合并巨大室壁瘤（68mm×49mm）、左室血栓及心源性休克（INTERMACS 1 級(jí)），診療面臨心肌脆弱、惡性心律失常頻發(fā)、室壁瘤切除+重塑左心室后的“小心室” 結(jié)構(gòu)異常、血流動(dòng)力學(xué)瀕臨崩潰等多重高風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)。

核心手術(shù)難點(diǎn)集中于室壁瘤區(qū)域心肌薄、瘢痕化導(dǎo)致的流入管固定難，以及室壁瘤高活動(dòng)度、瘤內(nèi)異常結(jié)構(gòu)引發(fā)的 LVAD 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血栓及抽吸風(fēng)險(xiǎn)，且需平衡室壁瘤血栓與抗凝治療的矛盾。此外，左心室血栓是圍手術(shù)期卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

因此，手術(shù)選擇在心臟停搏狀態(tài)下徹底清除室壁瘤及血栓，結(jié)合永仁心 EVA-Pulsar 無(wú)插入管、低轉(zhuǎn)速大流量、仿生搏動(dòng)血流、寬流道的核心優(yōu)勢(shì)，有效降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，為圍手術(shù)期安全提供關(guān)鍵保障，其適配性尤其適合此類小心室合并結(jié)構(gòu)異常的患者，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

病例情況

（一）基本信息

患者男性，46歲，BMI：19.6kg/m2，體表面積：1.89m2。

入院前7天：無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、大汗癥狀；外院心臟彩超顯示左心室室壁瘤（大小約58mm×55mm），左室射血分?jǐn)?shù)（EF）24%。

-入院前1天：活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、胸痛，休息后癥狀緩解不明顯，遂緊急入院。

（二）入院診斷

急性心肌梗死（廣泛前壁）

左心室室壁瘤形成

心功能IV級(jí)（紐約心臟協(xié)會(huì)分級(jí)）

心力衰竭D期（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)分期）

（三）關(guān)鍵檢查結(jié)果

1. 心電圖提示（入院當(dāng)天）：

廣泛前壁心肌梗死，ST段抬高，T波倒置。

2. 心臟超聲檢查

EF 19%，左心室心尖部室壁瘤形成，心尖部稍高及低回聲，考慮血栓形成。

3. 冠脈造影：

前降支近段以遠(yuǎn)閉塞，遠(yuǎn)端TIMI血流0級(jí)。第一對(duì)角支近段狹窄70%，左回旋支狹窄85%。右冠狀動(dòng)脈近中段狹窄50%。左室后支中段狹窄70%。后降支中段狹窄80%。

手術(shù)實(shí)施關(guān)鍵環(huán)節(jié)

（一）有創(chuàng)循環(huán)支持（入院當(dāng)天）

因患者病情危重，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，入院后立即置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP），術(shù)后監(jiān)測(cè)根部壓 77/58mmHg，反搏壓 95mmHg，為患者維持基礎(chǔ)循環(huán)功能，并行藥物強(qiáng)化治療。

（二）術(shù)中核心操作

手術(shù)在全身麻醉體外循環(huán)下進(jìn)行，總時(shí)長(zhǎng) 497 分鐘，體外循環(huán) 224 分鐘，主動(dòng)脈阻斷 137 分鐘。術(shù)中探查見心肌極薄，室壁瘤區(qū)域形成心外膜夾層樣改變，夾層內(nèi)廣泛血栓形成，采用 "保留部分外膜包裹縫合" 技術(shù)，既徹底切除病變室壁瘤組織及血栓，又通過(guò)分層全程縫合技術(shù)將左心室重塑為接近正常的幾何形態(tài)。

左心室巨大室壁瘤

重塑左心室

LVAD 植入時(shí)，反復(fù)試探流入管位置，確保固定于相對(duì)正常的心肌區(qū)域，避免因心肌薄弱導(dǎo)致的泵血栓或腦血管事件；流出管選擇主動(dòng)脈右前方，距瓣環(huán) 4 公分處植入，保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

縫合無(wú)插入式入血管

人工心植入

本次選用的無(wú)插入式入血管

室壁瘤縫合后心室腔較小，特選用無(wú)插入式血管型人工心臟，不深入心室，避免抽吸室間隔或心室壁，降低觸碰心室壁引發(fā)心律失常，也可避免因心室空間狹小，引起楔形血栓的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)保持左心室完整的球形結(jié)構(gòu)，保持良好的血流渦旋。

（三）術(shù)后管理

1. 循環(huán)監(jiān)測(cè)與支持：術(shù)后轉(zhuǎn)入 CCU 持續(xù)監(jiān)測(cè) LVAD 運(yùn)行參數(shù)（轉(zhuǎn)速、流量、功率），維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后第 2 天順利脫離呼吸機(jī)輔助通氣。

2. 抗凝策略：采用 "華法林和阿司匹林" 抗凝方案，平衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)。

3. 并發(fā)癥防控：給予廣譜抗生素預(yù)防感染，密切監(jiān)測(cè)肝腎功能及心肌酶學(xué)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物劑量。

（四）治療效果與隨訪

術(shù)后恢復(fù)過(guò)程順利，無(wú)出血、感染、右心衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3天心臟彩超提示 LVAD 流入管位置適宜，術(shù)后3周復(fù)查示左室舒末內(nèi)徑恢復(fù)至 53mm，主動(dòng)脈瓣1：1開放，NT-proBNP顯著下降至正常范圍；術(shù)后10天患者已能自主活動(dòng)，術(shù)后22天達(dá)到臨床出院標(biāo)準(zhǔn)。

遠(yuǎn)期隨訪顯示，患者心功能改善至 NYHA II 級(jí)，LVAD 運(yùn)行良好，無(wú)血栓形成及抽吸事件，生活質(zhì)量明顯提升。

術(shù)后 10 天患者已能自主活動(dòng)

術(shù)后1個(gè)月狀態(tài)良好

學(xué)術(shù)拓展

一、心肌梗死后LVAD術(shù)后的時(shí)機(jī)選擇？

心肌梗死后 LVAD 植入的時(shí)機(jī)直接影響手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，需根據(jù)心肌梗死的病理生理階段合理選擇，具體分為以下兩個(gè)時(shí)期：

（一）急性期（發(fā)病后 3 周內(nèi)）

• 不建議常規(guī)進(jìn)行 LVAD 植入。

• 原因：此階段心肌梗死區(qū)域尚未完成修復(fù)，存在明顯心肌水腫、炎癥反應(yīng)，部分患者可能伴隨再灌注損傷；此時(shí)進(jìn)行手術(shù)會(huì)加重心肌負(fù)擔(dān)，增加術(shù)后出血、感染、LVAD 血栓等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且心肌修復(fù)能力差，手術(shù)可能加重心肌負(fù)擔(dān)，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。影響手術(shù)療效。

（二）亞急性期（發(fā)病后 3-4 周）

• 推薦作為 LVAD 植入的窗口期。

• 適用人群：急性心肌梗死后出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全（EF≤25%）、心源性休克，且經(jīng)優(yōu)化藥物治療（如利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β 受體阻滯劑）及短期機(jī)械循環(huán)支持（如 ECMO、IABP）后效果不佳的患者。

• 優(yōu)勢(shì)：此時(shí)心肌梗死區(qū)域炎癥反應(yīng)減輕，水腫消退，心肌組織相對(duì)穩(wěn)定，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低；同時(shí)，盡早植入 LVAD 可避免心肌進(jìn)一步重構(gòu)，為心功能恢復(fù)或后續(xù)心臟移植爭(zhēng)取時(shí)間。

（三）臨床數(shù)據(jù)參考（Table 1：早發(fā)與晚發(fā) LVAD 植入患者 demographics）：

注：CABG = 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；CVA = 腦血管意外；IABP = 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；LVAD = 左室輔助裝置；MI = 心肌梗死；MSOF = 多器官功能衰竭；P = 氣壓式裝置；RVAD = 右室輔助裝置；VE = 電動(dòng)排氣裝置。

從數(shù)據(jù)可見，心梗后 3 周內(nèi)（早發(fā)組）植入 LVAD 的患者，死亡風(fēng)險(xiǎn)（如多器官功能衰竭、腦卒中）顯著高于亞急性期（晚發(fā)組）；且晚發(fā)組患者術(shù)后心臟移植成功率更高，提示亞急性期是更優(yōu)的手術(shù)時(shí)機(jī)。

二、合并室壁瘤重癥心衰患者的器械選擇

本例患者應(yīng)用無(wú)插入血管設(shè)計(jì)的大流量搏動(dòng)型永仁心人工心臟，主要有以下原因：

• 無(wú)插入管設(shè)計(jì)：因患者心室較小，避免了對(duì)小心室的直接機(jī)械刺激，降低左室抽吸及右心衰竭風(fēng)險(xiǎn)；

• 低轉(zhuǎn)速大流量（峰值流量20L/min，工作轉(zhuǎn)速1700r/min）：在維持高流量的同時(shí)減少對(duì)脆弱心肌的損傷；

• 仿生搏動(dòng)血流（產(chǎn)生20–30mmHg脈壓差）：改善血管順應(yīng)性，降低術(shù)后右心衰發(fā)生率（本例術(shù)后右心功能穩(wěn)定，F(xiàn)AC恢復(fù)至46%）；

• 寬流道設(shè)計(jì)（最窄處16mm）：減少血液滯留，降低血液破壞，規(guī)避了血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

專家簡(jiǎn)介

張向立

鄭州市第七人民醫(yī)院（點(diǎn)擊查看專家詳細(xì)簡(jiǎn)歷）

• 副院長(zhǎng)，心血管外科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，鄭州市學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人

• 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟重癥專業(yè)委員會(huì)機(jī)械循環(huán)輔助學(xué)組成員

• 河南省研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)機(jī)械循環(huán)支持專委會(huì)主任委員

• 河南省醫(yī)學(xué)會(huì)心臟大血管分會(huì)委員

• 河南省醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植分會(huì)委員

• 河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植分會(huì)委員

• 河南省醫(yī)學(xué)科普學(xué)會(huì)心血管病專委會(huì)副主任委員

• 中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)心力衰竭與人工心臟專業(yè)委員會(huì)副主任委員

• 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)心臟瓣膜病學(xué)會(huì)全國(guó)專業(yè)委員會(huì)委員

• 河南省研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)微創(chuàng)心臟大血管專委會(huì)青年委員會(huì)副主任委員

• 河南省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)小兒先心病防治專委會(huì)副主任委員

浮志坤

鄭州市第七人民醫(yī)院（點(diǎn)擊查看專家詳細(xì)簡(jiǎn)歷）

• 心臟外科八病區(qū)、心衰機(jī)械循環(huán)支持中心、心臟移植二病區(qū)主任、副主任醫(yī)師

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員

• 河南省研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)機(jī)械循環(huán)支持專業(yè)委員會(huì)副主任委員

• 河南省醫(yī)學(xué)會(huì)心臟大血管分會(huì)青年委員

• 河南省醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植分會(huì)青年委員

• 中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)心力衰竭與人工心臟專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

• 河南省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)小兒先天性心臟病防治專業(yè)委員會(huì)委員

• 河南省研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)科普專業(yè)委員會(huì)委員

• 河南省研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)微創(chuàng)心臟大血管專委會(huì)委員

• 河南省研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)心衰與心臟移植專業(yè)委員會(huì)委員

• 河南省科學(xué)保健學(xué)會(huì)心臟血管外科專業(yè)委員會(huì)委員

• 河南省醫(yī)學(xué)科普學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)委員

• 鄭州市醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆輸血醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員