在經(jīng)皮肺穿刺活檢中，CT 引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)已在很大程度上取代了透視引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢術(shù)。在肺結(jié)節(jié)的顯示與定性診斷方面，CT的效果優(yōu)于透視檢查，對(duì)于直徑小于 2cm的小結(jié)節(jié)，優(yōu)勢(shì)尤為顯著。此外，在顯示支氣管血管結(jié)構(gòu)、肺氣腫、肺大皰以及肺裂方面，CT也更有優(yōu)勢(shì)。側(cè)槽式活檢針有助于獲取體積更大的組織樣本，進(jìn)而為病理診斷和分子分析提供便利。在我院（一家大型三級(jí)癌癥診療中心），所有經(jīng)皮肺穿刺活檢操作均由介入放射學(xué)團(tuán)隊(duì)完成。憑借專用于介入手術(shù)的CT 檢查室、術(shù)前門(mén)診、麻醉后復(fù)蘇室，以及能開(kāi)展各類胸部介入手術(shù)的介入放射科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，我們介入放射科完全具備開(kāi)展CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)的能力。截至撰寫(xiě)本文時(shí)，在過(guò)去12個(gè)月里，我們團(tuán)隊(duì)已在旗下所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成 1577例CT引導(dǎo)下肺及縱隔穿刺活檢術(shù)。這些機(jī)構(gòu)包括一所總院和三家門(mén)診中心。除個(gè)別細(xì)微差異外，我們所有醫(yī)師的操作流程均保持一致，且嚴(yán)格遵循本文闡述的各項(xiàng)原則。

一、經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的適應(yīng)證

經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)最常見(jiàn)的適應(yīng)證是對(duì)疑似惡性但性質(zhì)未定的肺結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估。該手術(shù)的最終目的，是獲取足量腫瘤組織以開(kāi)展組織學(xué)和分子學(xué)的雙重分析。除性質(zhì)未定的肺結(jié)節(jié)外，對(duì)于經(jīng)痰液細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管肺泡灌洗及培養(yǎng)后仍無(wú)法明確診斷的持續(xù)性實(shí)變病灶患者，采用經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)同樣具有充分的臨床依據(jù)。完整的微生物學(xué)評(píng)估應(yīng)包含革蘭氏染色、病原體培養(yǎng)、抗酸桿菌檢測(cè)以及真菌染色。

在我們的臨床實(shí)踐中，我們對(duì)直徑≥6 毫米的結(jié)節(jié)實(shí)施經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)（圖 1）。這類結(jié)節(jié)可為實(shí)性、空洞性、實(shí)變性或亞實(shí)性，即磨玻璃密度影和部分實(shí)性結(jié)節(jié)（圖 S1–S4）。磨玻璃密度影常于 CT 篩查中檢出，但并非所有磨玻璃密度影都需要進(jìn)行活檢。若隨訪影像學(xué)檢查顯示，直徑 5–10 毫米的磨玻璃密度影出現(xiàn)增大或?qū)嵭猿煞?，直?10–15 毫米的磨玻璃密度影持續(xù)存在，直徑≥8 毫米的部分實(shí)性結(jié)節(jié)持續(xù)存在，或部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分＞6 毫米，則需對(duì)其實(shí)施活檢（圖 2）。若影像學(xué)檢查成像效果不佳或不夠完整，比如肺動(dòng)靜脈畸形這類血管性病變可能會(huì)被誤診為腫瘤。此類病變可通過(guò)胸部增強(qiáng) CT 明確診斷，且不應(yīng)進(jìn)行活檢。肺切除術(shù)后的孤立肺并不是肺活檢的絕對(duì)禁忌癥。

圖1：病灶大?。悍涡〗Y(jié)節(jié)。一個(gè)60歲女性患者，有卵巢黏液性腺癌及長(zhǎng)期吸煙史，因需對(duì)新發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)行活檢就診。以下為其胸部增強(qiáng)軸位 CT 影像及操作相關(guān)描述：（A）新發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)（箭頭所示）。（B）穿刺引導(dǎo)針（箭頭所示）在皮下組織內(nèi)小心調(diào)整角度，對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)病灶后再向肺實(shí)質(zhì)內(nèi)穿刺。在肺內(nèi)調(diào)整穿刺針?lè)较蚩赡軐?dǎo)致肺實(shí)質(zhì)出血，且會(huì)增加氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（C）穿刺針穿刺至結(jié)節(jié)邊緣（箭頭所示）。（D）將半自動(dòng)同軸式活檢針沿同軸路徑置入，使切割槽完全覆蓋結(jié)節(jié)（箭頭所示）。該步驟對(duì)于確認(rèn)活檢針針尖位于病灶內(nèi)部至關(guān)重要。（E）活檢后胸部平掃軸位 CT 影像顯示，病灶周?chē)鲅? 標(biāo)注）遮蔽了肺小結(jié)節(jié)。病理結(jié)果提示為壞死性肉芽腫，未見(jiàn)惡性征象。

圖2：71歲女性患者的胸部平掃軸位 CT ：（A）一處混合磨玻璃密度病灶（箭頭所示），表現(xiàn)為伴有實(shí)性成分且持續(xù)增大的磨玻璃密度影，此類病灶適合采用同軸活檢針取樣。（B）影像可見(jiàn)活檢針（箭頭所示）穿過(guò)病灶中心（箭頭所示）。（C）活檢術(shù)后，病灶周?chē)鲅^所示）可能會(huì)遮蔽磨玻璃密度影區(qū)域。病理檢查證實(shí)該病灶為鱗屑樣生長(zhǎng)型腺癌。

對(duì)于肺門(mén)腫塊，經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的診斷準(zhǔn)確率較高，但可能會(huì)導(dǎo)致氣胸發(fā)生率升高，同時(shí)增加胸腔置管的概率。對(duì)于肺門(mén)病灶，優(yōu)先考慮采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢，而非經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)。僅當(dāng)經(jīng)支氣管針吸活檢存在禁忌證或結(jié)果不確定時(shí)，我們才會(huì)實(shí)施經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)。

經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在胸腔惡性腫瘤的診斷中具有很高的實(shí)用價(jià)值。常規(guī)采用 CT 引導(dǎo)結(jié)合切割針取樣的方式，可最大限度降低穿刺針定位不準(zhǔn)和取樣失敗的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)診斷胸腔惡性腫瘤的總體靈敏度可達(dá) 91%–94%。但利用該技術(shù)確診良性病變則難度更高，采用切割針并對(duì)病灶多個(gè)區(qū)域取樣，有助于提高排除惡性病變?cè)\斷的可信度。

二、術(shù)前評(píng)估

完善的術(shù)前評(píng)估對(duì)于保障手術(shù)的安全性、高效性與準(zhǔn)確性至關(guān)重要。圖 S5 展示了我們經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的術(shù)前評(píng)估流程，該流程包含以下六個(gè)連續(xù)步驟：（a）介入放射科醫(yī)師審閱活檢申請(qǐng)；（b）患者填寫(xiě)線上問(wèn)卷；（c）高級(jí)執(zhí)業(yè)人員（例如醫(yī)師助理）查閱病歷；（d）安排門(mén)診就診及活檢手術(shù)時(shí)間；（e）開(kāi)展術(shù)前門(mén)診評(píng)估；（f）手術(shù)當(dāng)日更新病史與體格檢查記錄。術(shù)前評(píng)估可確保患者篩選得當(dāng)、符合經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的適應(yīng)證，且已為接受手術(shù)做好充分準(zhǔn)備?；顧z方案的規(guī)劃將在下一節(jié)詳述，其制定由執(zhí)行活檢操作的放射科醫(yī)師決定，并于手術(shù)當(dāng)日最終確定。

三、活檢方案規(guī)劃

選擇合適的穿刺路徑、正確的體位，對(duì)于保障肺穿刺活檢術(shù)的安全和成功至關(guān)重要。我們會(huì)在患者進(jìn)入CT 檢查室前，結(jié)合既往的橫斷面影像學(xué)資料規(guī)劃初步的穿刺路徑。路徑的選擇需綜合考量病灶的位置、深度，以及病灶與氣道、血管、肺裂、縱隔和肋骨等重要結(jié)構(gòu)的相對(duì)關(guān)系。

盡可能選擇皮膚穿刺點(diǎn)與目標(biāo)病灶之間的最短路徑（圖S6）。穿刺路徑越長(zhǎng)，出血與氣胸的發(fā)生率就越高。除了胸膜下小結(jié)節(jié)，或是位于骨性結(jié)構(gòu)后方的病灶之外，我們更傾向于將穿刺針以接近90° 的角度垂直刺入胸膜。穿刺針以傾斜角度穿過(guò)胸膜穿時(shí)，會(huì)增加氣胸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

我們?cè)谝?guī)劃穿刺路徑時(shí)，會(huì)避開(kāi)肺裂、肺大皰、主氣道以及肺動(dòng)靜脈的較大分支。穿刺針穿過(guò)肺裂會(huì)同時(shí)刺破四層胸膜，從而增加氣胸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。我們會(huì)仔細(xì)審閱CT 影像，以識(shí)別葉間裂及副葉裂（圖3）。副葉裂約見(jiàn)于 30% 的患者，包括奇靜脈裂、上副裂、下副裂以及左副裂。穿刺針穿過(guò)肺大皰（圖 4）或肺氣腫肺組織（圖 S9）會(huì)增加氣胸風(fēng)險(xiǎn)，若存在其他可選路徑則應(yīng)避開(kāi)此類區(qū)域。在規(guī)劃肺部空洞性病灶的活檢方案時(shí)，應(yīng)選取空洞壁最厚處作為穿刺靶點(diǎn)，以此獲得最佳的穿刺組織。對(duì)于鄰近心包及縱隔內(nèi)其他重要組織臟器的病灶，穿刺路徑優(yōu)選與心臟或縱隔呈平行的方向。建議在穿刺過(guò)程中對(duì)針尖位置進(jìn)行動(dòng)態(tài) CT 掃描，直至針尖進(jìn)入病灶內(nèi)部。

圖3：肺部穿刺活檢的肺裂（A）76 歲女性患者的增強(qiáng)軸位 CT 圖像，可見(jiàn)右中葉病灶（箭頭）；采用頭傾尾斜位穿刺路徑，成功避開(kāi)肺裂（箭）。（B）增強(qiáng)矢狀位重建圖像，可見(jiàn)病灶（箭頭）被葉間裂和斜裂環(huán)繞。（C）增強(qiáng)冠狀位重建圖像，可見(jiàn)肺裂（箭）包繞病灶（箭頭）。（D）平掃矢狀位 CT 圖像，可見(jiàn)穿刺針路徑精準(zhǔn)指向右中葉病灶，避開(kāi)了肺裂（箭）。（E）平掃斜軸位 CT 圖像，可見(jiàn)穿刺針位于病灶內(nèi)（箭頭），未穿過(guò)肺裂。（F）活檢后平掃軸位 CT 圖像，可見(jiàn)少量肺實(shí)質(zhì)出血（箭頭），無(wú)氣胸發(fā)生。病理檢查證實(shí)該病灶為腺癌。

圖4：（A）62 歲肺癌病史女性患者的胸部平掃軸位 CT 圖像，顯示左肺尖存在一枚體積較小但存在進(jìn)展的肺結(jié)節(jié)（*），結(jié)節(jié)周?chē)环未蟀挵@，無(wú)能夠避開(kāi)肺大皰的穿刺路徑。（B）采用后路入路嘗試進(jìn)行 CT 引導(dǎo)下活檢，穿刺針（箭）對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)結(jié)節(jié)（*）。（C）軸位 CT 圖像顯示穿刺針穿過(guò)肺大皰，由此引發(fā)氣胸（*），進(jìn)而導(dǎo)致肺組織萎陷，結(jié)節(jié)（箭頭）移位，與穿刺針（箭）偏離。調(diào)整穿刺針?lè)较虻膰L試未獲成功，活檢操作終止。（D）患者改為仰臥位后實(shí)施胸腔置管引流，平掃軸位 CT 圖像可見(jiàn)留置的胸腔引流管（箭）。

對(duì)肺外周病灶進(jìn)行穿刺取樣時(shí)，可能需要穿過(guò)肺動(dòng)脈的細(xì)小分支和小支氣管，這通常是可以的。對(duì)于肺中央型病灶，我們會(huì)選擇能夠避開(kāi)較大氣道和肺動(dòng)靜脈主要分支的穿刺路徑（圖 5）。主支氣管、肺動(dòng)脈和肺靜脈均從肺門(mén)向肺外周呈放射狀走行，由此形成了相對(duì)缺乏重要結(jié)構(gòu)的穿刺安全區(qū)。在對(duì)肺中央型病灶進(jìn)行穿刺規(guī)劃時(shí)，我們會(huì)盡最大努力識(shí)別這些安全區(qū)域，從而實(shí)現(xiàn)更安全的穿刺路徑。

圖5：45 歲乳腺癌女性患者的胸部平掃軸位 CT 圖像：（A）右肺下葉存在兩枚結(jié)節(jié)（箭）。術(shù)者選取了體積更大、位置更靠外側(cè)的病灶進(jìn)行活檢。從肺門(mén)向肺外周放射狀走行的較大血管（箭頭）與支氣管，形成了相對(duì)無(wú)支氣管血管結(jié)構(gòu)分布的安全區(qū)域（*）。（B）活檢針（箭）經(jīng)后外側(cè)入路進(jìn)針，穿行于上述安全路徑中，避開(kāi)了大血管和氣道。（C）活檢后平掃軸位 CT 圖像顯示，病灶周?chē)霈F(xiàn)少量出血（*），無(wú)氣胸發(fā)生。病理檢查證實(shí)該病灶為轉(zhuǎn)移瘤（乳腺癌）。

四、疼痛與焦慮管理

經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，僅需局部麻醉即可完成操作。除少數(shù)特殊情況外，我們行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)時(shí)，會(huì)在介入放射科醫(yī)師的指導(dǎo)下，由介入放射?？谱o(hù)士為患者實(shí)施中度鎮(zhèn)靜。中度鎮(zhèn)靜能夠減輕患者焦慮，使手術(shù)過(guò)程近乎無(wú)痛，從而提升患者的整體就醫(yī)體驗(yàn)。我們會(huì)在進(jìn)行影像學(xué)檢查和穿刺規(guī)劃前，使患者調(diào)整至舒適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。這種淺而規(guī)律的呼吸狀態(tài)，能最大限度減少因呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的目標(biāo)病灶位置偏移。

五、患者體位與穿刺入路

CT 是我們經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)時(shí)首選的影像學(xué)引導(dǎo)方案。患者在 CT 檢查床上的體位，主要由病灶位置和規(guī)劃的穿刺路徑?jīng)Q定。當(dāng)存在多種體位選擇時(shí)，相較于仰臥位或側(cè)臥位，我們更傾向于采用俯臥位后入路的方式。后側(cè)肋骨受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響更小，能提供更寬大的肋間隙，還能為穿刺針進(jìn)針提供更穩(wěn)定的肋間操作空間。外側(cè)入路是最不理想的穿刺路徑，原因是該部位肋骨的活動(dòng)幅度更大，且與下方肺組織的運(yùn)動(dòng)方向相反。俯臥位時(shí)，肩胛骨可能阻礙穿刺針抵達(dá)肺上外側(cè)區(qū)域病灶。為解決這一問(wèn)題，我們會(huì)讓患者將手臂舉過(guò)頭頂，擺出 “超人式” 姿勢(shì)。另一種替代方案是，將患者與病灶同側(cè)的手臂置于身體旁，并進(jìn)行外旋。

穿刺針定位的其他注意事項(xiàng)包括肋間動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)，這可能導(dǎo)致血胸。盡管該并發(fā)癥發(fā)生率較低，但若未能及時(shí)識(shí)別與處理，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。肋間血管沿肋骨下緣走行，但其位置存在較大變異，尤其在靠近棘突的區(qū)域，該部位的動(dòng)脈在肋間隙內(nèi)暴露程度更高。這種解剖變異的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)及肋間隙位置升高而上升，隨著脊柱間距的增加而降低。臨床普遍建議將穿刺針沿肋骨上緣進(jìn)針，若此操作方式不可行，則需查閱既往增強(qiáng)CT影像，以明確肋間動(dòng)脈的走行路徑。

穿刺病灶若位于肋骨后方，會(huì)增加穿刺取樣的操作難度。為解決這一問(wèn)題，我們將 CT 機(jī)架傾斜至無(wú)肋骨遮擋的成像平面，從而能夠在斜軸位平面上直觀顯示穿刺針全程（圖 S10）。隨后我們沿著調(diào)整后的穿刺角度進(jìn)針。多數(shù) CT 設(shè)備的機(jī)架均可向任意方向傾斜，最大傾斜角度可達(dá) 30°，具體傾斜度數(shù)則取決于機(jī)架規(guī)格及患者體型。此外，還可利用多平面重組重建技術(shù)規(guī)劃穿刺活檢方案（圖 S11）。對(duì)于較小的胸膜下結(jié)節(jié)，我們傾向于采用切線位穿刺法，盡管此方法氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高（圖 6）。該技術(shù)可使穿刺針在抵達(dá)靶灶前，于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)獲得更好的調(diào)整空間，進(jìn)而提高成功率。

圖6：77 歲男性食管鱗狀細(xì)胞癌患者的平掃軸位 CT 影像。（A）采用切線位穿刺法（黃色箭頭）而非垂直穿刺路徑（藍(lán)色箭頭），對(duì)胸膜下結(jié)節(jié)（星號(hào)）進(jìn)行穿刺靶向定位。（B）該切線位穿刺法使導(dǎo)入針（箭頭）得以在抵達(dá)病灶（星號(hào)）前錨定于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)。因?qū)脶樜恢眠^(guò)于偏外側(cè)，故需對(duì)其進(jìn)行重新定位。（C）沿穿刺通道回撤導(dǎo)入針（箭頭），過(guò)程中未穿出胸膜，隨后將其重新定向至病灶中心。定位完成后，置入活檢針（箭頭尖）以獲取最佳標(biāo)本。（D）采用血液封堵法（箭頭）降低氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。病理檢查結(jié)果顯示為低分化癌，其形態(tài)學(xué)特征與該患者已知的食管原發(fā)癌轉(zhuǎn)移表現(xiàn)相符。

在可避開(kāi)支氣管血管結(jié)構(gòu)的前提下，我們傾向于將針通過(guò)非含氣的肺組織，例如實(shí)變區(qū)、術(shù)后或放射性瘢痕區(qū)（圖S12, S13）。

六、經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的術(shù)中 CT 檢查

我們的 CT 檢查室配備了 128 排螺旋 CT 掃描儀（西門(mén)子系列），以及專為CT引導(dǎo)介入操作（包括活檢）設(shè)計(jì)的專業(yè)軟件。醫(yī)師通過(guò)控制臺(tái)操作CT掃描儀，通過(guò)顯示器實(shí)時(shí)查看圖像。

在我們團(tuán)隊(duì)，術(shù)中影像學(xué)監(jiān)測(cè)采用兩種掃描方案。部分醫(yī)師傾向于留在 CT 檢查室內(nèi)，通過(guò)床旁控制臺(tái)完成影像掃描；另一部分醫(yī)師則選擇移步至檢查室外，由技師完成影像采集后再進(jìn)行閱片分析。

七、組織取樣

相較于細(xì)針穿刺抽吸術(shù)，我們更傾向于采用同軸穿刺活檢系統(tǒng)，該系統(tǒng)配備 19G 穿刺針與 20G 側(cè)向切割式彈射活檢針。待穿刺針前端至病灶邊緣時(shí)，我們采用 20G 活檢針獲取 3～4 條組織標(biāo)本。這些標(biāo)本量足以同時(shí)滿足組織學(xué)與分子分型檢測(cè)的需求。但若獲取的標(biāo)本肉眼觀察存在破碎、壞死或呈液狀時(shí)，我們會(huì)輔以細(xì)針穿刺抽吸術(shù)補(bǔ)充取樣，采用 22G 穿刺針至少采集 3 份標(biāo)本。細(xì)針穿刺抽吸術(shù)標(biāo)本的即時(shí)評(píng)估可確認(rèn)取樣是否達(dá)標(biāo)。此外，淋巴增殖性疾病患者需同時(shí)采集細(xì)針穿刺抽吸術(shù)與穿刺組織活檢術(shù)標(biāo)本，以開(kāi)展流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)；我們通常會(huì)采集 5 份細(xì)針穿刺抽吸術(shù)標(biāo)本，確保標(biāo)本的細(xì)胞含量能夠滿足檢測(cè)需求。

取樣完成后，我們通過(guò)穿刺針于胸膜層面置入栓塞水凝膠，以最大程度降低氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。部分醫(yī)師會(huì)通過(guò)穿刺針進(jìn)行血液栓塞（圖 6D）。拔除穿刺針后，我們會(huì)進(jìn)行最后一次 CT 掃描，以評(píng)估氣胸、出血等并發(fā)癥。若檢出少量氣胸，我們會(huì)讓患者在 CT 檢查床上留觀 10～15 分鐘，再?gòu)?fù)查CT影像。若氣胸情況穩(wěn)定，且積氣量較少無(wú)需穿刺抽吸或胸腔置管，我們便將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至恢復(fù)區(qū)。反之，若氣胸范圍擴(kuò)大或出現(xiàn)皮下氣腫，提示存在持續(xù)性漏氣，則需采取進(jìn)一步治療措施，具體處理方式見(jiàn)并發(fā)癥章節(jié)。

八、術(shù)后護(hù)理

經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后，患者會(huì)被轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉恢復(fù)室密切觀察。在恢復(fù)室，醫(yī)護(hù)人員會(huì)指導(dǎo)患者保持穿刺部位向下的體位保持至少 2 小時(shí)。對(duì)于活檢術(shù)中發(fā)生肺實(shí)質(zhì)出血的患者，需指導(dǎo)其采取患側(cè)臥位。患者的生命體征需定時(shí)監(jiān)測(cè)（每 15 分鐘 1 次），同時(shí)需進(jìn)行持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)。

活檢術(shù)后 1 小時(shí)內(nèi)，需為患者拍攝立位胸部平片攝影，以排查氣胸、皮下氣腫、血胸或肺實(shí)質(zhì)出血加重等異常征象。對(duì)于初始胸片未提示氣胸的多數(shù)患者，需在活檢術(shù)后約 3 小時(shí)復(fù)查一次胸片。若此次復(fù)查胸片未提示氣胸、皮下氣腫或出血等并發(fā)癥，即可為患者辦理出院，并向其告知規(guī)范的術(shù)后注意事項(xiàng)。但若初次或復(fù)查胸片提示新發(fā)氣胸、氣胸范圍擴(kuò)大，或出現(xiàn)皮下氣腫，則需行胸腔置管術(shù)。

九、潛在并發(fā)癥及其處理方案 氣胸

一項(xiàng)納入 36 項(xiàng)研究、共 23104 例患者的Meta分析顯示，經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后氣胸的總體合并發(fā)生率為 25.9%，該并發(fā)癥也是此術(shù)式最常見(jiàn)的并發(fā)癥。對(duì)于少量且進(jìn)展緩慢的氣胸，可采取臨床觀察或穿刺抽吸的處理方式。多數(shù)患者可耐受少量氣胸，無(wú)需特殊干預(yù)，僅有 6.9% 的患者需行胸腔置管治療。若氣胸量較大，穿刺抽吸后氣胸易復(fù)發(fā)，則需行胸腔置管術(shù)。進(jìn)行胸腔置管時(shí)，我們更傾向于讓患者取仰臥位（圖 S14），穿刺點(diǎn)選在第二或第三肋間，置管方向朝向胸膜腔頂端。該操作可在 CT 或透視引導(dǎo)下進(jìn)行。我們通常選用帶鎖定環(huán)裝置的 10F 導(dǎo)管，連接單向活瓣，并門(mén)診護(hù)理引流管（圖 S15）。僅在存在大量氣胸時(shí)，我們才會(huì)采用- 20 cmH?O 負(fù)壓吸引的胸腔閉式引流裝置。少數(shù)情況下，患者可能需要住院接受氣胸的進(jìn)一步治療。對(duì)于依從性較差、缺乏家庭護(hù)理支持或疼痛未得到控制的患者，需進(jìn)行住院觀察。介入放射學(xué)會(huì)建議，氣胸發(fā)生率與胸腔置管率的質(zhì)控閾值應(yīng)分別設(shè)定為 45% 與 20%。多種因素會(huì)增加氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括較粗穿刺針、穿刺路徑經(jīng)過(guò)肺葉間裂、穿刺針經(jīng)過(guò)肺大皰、胸膜多次穿刺、非同軸技術(shù)組織取樣、肺氣腫、病灶體積較小、病灶未與胸膜接觸以及病灶位置較深。相反，胸膜增厚及既往胸部手術(shù)史與較低的氣胸發(fā)生率相關(guān)。

同軸活檢技術(shù)可借助穿刺針進(jìn)行血液封堵或置入水凝膠栓塞，這兩種操作均有助于降低氣胸發(fā)生率及胸腔置管的必要性。為了進(jìn)行血液封堵，將少量（3-10 mL）患者自身血液注入活檢針道，同時(shí)將針從肺中拔出。此外，也可于胸膜處置入自膨脹式水凝膠栓（博森特里栓；美德醫(yī)療系統(tǒng)公司）。水凝膠膨脹后會(huì)形成密閉封堵結(jié)構(gòu)，閉合胸膜穿刺破口。研究表明，血液封堵術(shù)與水凝膠栓置入術(shù)在降低氣胸發(fā)生率及胸腔置管率方面效果相當(dāng)。近期一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比了明膠海綿混懸液與生理鹽水在降低活檢術(shù)后氣胸風(fēng)險(xiǎn)中的作用。研究結(jié)果顯示，明膠海綿混懸液在降低氣胸發(fā)生率方面的效果顯著優(yōu)于生理鹽水。在我們科室，相較于明膠海綿混懸液，我們更傾向于使用水凝膠栓與血液封堵術(shù)。

活檢術(shù)中及術(shù)后的患者體位同樣會(huì)影響氣胸及胸腔置管的概率?；顧z側(cè)朝下的側(cè)臥位可降低氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。盡管該體位并非適用于所有患者，但可考慮用于氣胸高風(fēng)險(xiǎn)人群，例如慢性阻塞性肺疾病及肺氣腫患者。無(wú)論活檢術(shù)中采取何種初始體位，在拔除穿刺針后迅速將患者調(diào)整為活檢部位朝下的體位，即快速翻身，已被證實(shí)可進(jìn)一步降低氣胸發(fā)生率及胸腔置管率。

為最大限度降低氣胸發(fā)生率及胸腔置管率，部分研究者提出一種多維度聯(lián)合干預(yù)方案，即采用活檢側(cè)朝下體位、呼氣期拔除穿刺針、自體血封堵、快速翻身及胸膜修補(bǔ)術(shù)，該方案被稱為PEARL方案。但近期另一項(xiàng)研究顯示，與單純快速翻身相比，聯(lián)合應(yīng)用自體血封堵術(shù)與快速翻身并不能進(jìn)一步降低氣胸發(fā)生率及胸腔置管率。

此外，術(shù)中和恢復(fù)期間經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧，對(duì)維持患者血氧飽和度具有重要意義。盡管最初的研究是基于吸入 100% 純氧得出的，但目前仍認(rèn)為氧療或可促進(jìn)氣胸的氣體吸收。

肺出血

經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的第二常見(jiàn)并發(fā)癥為肺實(shí)質(zhì)出血（圖 7），據(jù)報(bào)道其發(fā)生率為 18%，其中 4.1% 的患者會(huì)出現(xiàn)咯血癥狀。穿刺道及病灶周?chē)霈F(xiàn)少量出血具有自限性，通?；颊呖赡褪埽▓D S16–S18）。一項(xiàng)納入 1175 例經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的單中心研究顯示，高齡、女性、肺氣腫、采用同軸技術(shù)、病灶非胸膜下分布、病灶呈亞實(shí)性以及病灶體積較小等因素，均與重度出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。該研究未發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓或活檢時(shí)服用阿司匹林會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)證據(jù)。在我們科室的臨床實(shí)踐中，我們遵循介入放射學(xué)會(huì)的指南建議，要求患者在肺活檢術(shù)前停用阿司匹林 5 天。

圖7：一名 70 歲男性患者，既往有涎腺導(dǎo)管癌病史，因多發(fā)肺部小結(jié)節(jié)行活檢。（A）軸位平掃 CT 圖像示右下肺結(jié)節(jié)（箭頭），該結(jié)節(jié)被選為活檢靶病灶。（B）軸位平掃 CT 圖像示活檢針（箭頭）穿過(guò)病灶中心，此時(shí)未見(jiàn)肺實(shí)質(zhì)出血。（C）活檢后即刻軸位平掃 CT 圖像示穿刺針道出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)出血（箭頭），患者隨即出現(xiàn)咯血癥狀。伴咯血的肺實(shí)質(zhì)出血被判定為重度出血。患者被置于右側(cè)臥位，并進(jìn)一步完善 CT 檢查以評(píng)估出血范圍。（D）右側(cè)臥位下的軸位平掃 CT 圖像示肺部出血范圍擴(kuò)大（箭頭），出血情況最終趨于穩(wěn)定。患者未再出現(xiàn)咯血，隨后被轉(zhuǎn)至麻醉恢復(fù)室，醫(yī)囑需維持右側(cè)臥位。患者恢復(fù)過(guò)程平穩(wěn)，活檢后 3 小時(shí)順利出院。病理檢查證實(shí)該病變?yōu)檗D(zhuǎn)移癌，與原發(fā)涎腺腫瘤表現(xiàn)相符。

若肺出血灶累及氣道，會(huì)刺激氣道引發(fā)咳嗽，進(jìn)而導(dǎo)致咯血。此類情況下，應(yīng)將患者置于活檢側(cè)朝下的側(cè)臥位（圖 7）。該體位可使血液滯留于肺的低垂部位，避免血液誤吸入其他肺葉或?qū)?cè)氣道。對(duì)于大多數(shù)肺實(shí)質(zhì)少量出血伴咯血的病例，出血可自行停止，患者可通過(guò)咳嗽排出氣道內(nèi)積血。

但如果氣道內(nèi)積血較多，則需行氣管插管并置入支氣管封堵器，以保護(hù)對(duì)側(cè)肺組織，同時(shí)便于氣道內(nèi)抽吸（圖 8）。若單純氣道抽吸無(wú)效，介入科醫(yī)師可采用冷凍切除術(shù)清除阻塞氣道的較大血凝塊。因肋間血管損傷引發(fā)的血胸或胸壁出血并不常見(jiàn)。盡管血管造影與栓塞術(shù)在處理活檢相關(guān)咯血時(shí)的應(yīng)用指征較少、相關(guān)報(bào)道也不多，但對(duì)于肋間動(dòng)脈損傷所致的快速進(jìn)展型血胸，該治療手段可起到挽救生命的作用。

圖 8：（A）68 歲女性患者，既往有非小細(xì)胞肺癌病史，軸位平掃 CT 圖像示右下肺存在一處病灶（箭頭），該患者同時(shí)合并肺氣腫。（B）活檢術(shù)中軸位平掃 CT 圖像示右下肺出現(xiàn)快速進(jìn)展的肺實(shí)質(zhì)出血（箭頭），出血灶累及右中肺（箭頭）?；颊唠S即出現(xiàn)重度咯血，血氧飽和度難以維持。（C）患者取仰臥位，予氣管插管并置入右側(cè)支氣管封堵器以保護(hù)氣道。軸位平掃 CT 圖像示右下肺支氣管內(nèi)可見(jiàn)支氣管封堵器（箭頭）?；颊咝g(shù)后收入重癥監(jiān)護(hù)室。病理檢查提示肺泡上皮細(xì)胞增生伴慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查CT，結(jié)果顯示右下肺腫塊及浸潤(rùn)影已完全消退。

全身性空氣栓塞

經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)一種罕見(jiàn)但可能危及生命的并發(fā)癥為全身性空氣栓塞。一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述顯示，癥狀性空氣栓塞的合并發(fā)生率為 0.08%?？諝饪山?jīng)穿刺針進(jìn)入肺靜脈分支，或通過(guò)活檢通道形成醫(yī)源性支氣管-靜脈瘺、肺泡-靜脈瘺，進(jìn)而引發(fā)該并發(fā)癥（圖9）。為避免空氣意外進(jìn)入肺泡腔或肺靜脈，建議使用帶針芯的穿刺針（圖 S19），且穿刺針不得與大氣相通。在將針芯更換為活檢針（或反之）時(shí)，最大限度縮短與空氣接觸的時(shí)間至關(guān)重要。在穿刺針針座處涂抹無(wú)菌生理鹽水或利多卡因可形成密封屏障，有助于防止空氣被吸入肺內(nèi)（圖 S19）。

圖 9：空氣栓塞。77 歲男性患者，既往有前列腺癌病史，確診左下肺存在一處病灶。（A）軸位平掃 CT 圖像示病灶內(nèi)可見(jiàn)穿刺針影（箭頭）?；顧z術(shù)后即刻復(fù)查病灶區(qū) CT（圖像未展示），未見(jiàn)明顯異常，未提示出血或氣胸征象。患者在恢復(fù)室期間出現(xiàn)失語(yǔ)及右側(cè)肢體偏癱癥狀，臨床考慮空氣栓塞所致腦卒中。（B）回顧活檢術(shù)中軸位平掃 CT 圖像，證實(shí)左下肺靜脈（箭頭）及左心房（箭頭）內(nèi)存在氣體影。（C）活檢術(shù)前同區(qū)域軸位平掃 CT 圖像示，左下肺靜脈（箭頭）形態(tài)正常，左心房?jī)?nèi)為血液充盈（箭頭）。病理檢查結(jié)果提示為前列腺腺癌轉(zhuǎn)移。

若空氣進(jìn)入腦循環(huán)或冠脈循環(huán)，全身性空氣栓塞可引發(fā)嚴(yán)重后果，導(dǎo)致患者神經(jīng)功能突發(fā)惡化，或出現(xiàn)冠脈缺血與心律失常。若 CT 圖像發(fā)現(xiàn)全身性空氣栓塞征象或高度懷疑該并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)將患者置于左側(cè)臥位或頭低腳高位，同時(shí)采用非重復(fù)呼吸面罩吸氧，以促進(jìn)空氣吸收。可進(jìn)一步完善全身 CT 檢查評(píng)估空氣栓塞范圍，若條件允許，需立即將患者轉(zhuǎn)送至高壓氧艙接受治療。

腫瘤種植轉(zhuǎn)移

經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的另一項(xiàng)潛在并發(fā)癥為針道腫瘤種植轉(zhuǎn)移，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率為 0.06%。同軸技術(shù)可使穿刺針針尖始終停留于病灶內(nèi)，該技術(shù)被認(rèn)為有助于降低針道種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)論

經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是肺部病變?cè)\療流程中的一項(xiàng)核心檢查手段。該操作的規(guī)劃與實(shí)施需秉持嚴(yán)謹(jǐn)、精準(zhǔn)、熟練的原則。其最終目標(biāo)為獲取合格的活檢標(biāo)本以明確臨床診斷、盡可能規(guī)避并發(fā)癥發(fā)生、并在并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)及時(shí)妥善處置。開(kāi)展經(jīng)皮肺穿刺肺活檢術(shù)的介入放射科醫(yī)師，需熟練掌握該領(lǐng)域的相關(guān)原理、操作技術(shù)及最新研究進(jìn)展，從而為患者提供安全、有效且高效的診療服務(wù)。

圖S1：病灶大?。悍尾枯^大病灶。63 歲男性患者，既往有食管腺癌手術(shù)史及右肺中葉鱗狀細(xì)胞癌病史，因右肺一處增大病灶（?）接受活檢。較大病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)通常為存活腫瘤組織周?chē)榘l(fā)壞死、實(shí)變或肺不張改變。（B）PET-CT用于定位病灶內(nèi)代謝活性最高的區(qū)域（?），以此指導(dǎo)活檢區(qū)域的選擇。（C）當(dāng)病灶鄰近胸膜時(shí)，優(yōu)先選擇不經(jīng)含氣肺組織（?）的穿刺路徑（箭頭），可最大程度降低氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（D）將同軸活檢針（箭頭）置于病灶內(nèi)代謝活躍的區(qū)域進(jìn)行取樣。病理檢查證實(shí)病灶為鱗狀細(xì)胞癌。

圖S2：病灶形態(tài)學(xué)特征。（A）46 歲女性患者，既往有腺樣囊性癌病史，因肺部實(shí)性病灶（?）接受活檢。（B）該病灶（?）周?chē)缓瑲夥谓M織包繞，穿刺時(shí)優(yōu)先選擇垂直于胸膜表面進(jìn)針的路徑。（C）穿刺針應(yīng)經(jīng)最短路徑抵達(dá)病灶（箭頭）?？s短穿刺針經(jīng)過(guò)含氣肺組織的長(zhǎng)度，可減輕活檢通道沿線的肺實(shí)質(zhì)出血程度（箭頭）。病理檢查證實(shí)該病灶為腺樣囊性癌轉(zhuǎn)移灶。

圖S3：病灶形態(tài)學(xué)特征。（A）75 歲男性患者，既往有左肺上葉腺癌病史，軸位平掃 CT 圖像示右下肺存在一處空洞性病灶（箭頭）。（B）針對(duì)空洞性病灶（箭頭），穿刺針（箭頭）的穿刺靶點(diǎn)應(yīng)選擇病灶的邊緣部位（箭頭）。（C）同軸活檢針穿過(guò)空洞壁（箭頭）進(jìn)行取樣。（D）活檢術(shù)后，可能觀察到病灶周?chē)霈F(xiàn)少量肺實(shí)質(zhì)出血（箭頭），或空洞內(nèi)出現(xiàn)氣液平面（圖像未展示）。病理檢查證實(shí)該病灶為細(xì)支氣管肺泡癌。

圖S4：病灶形態(tài)學(xué)特征。（A）77 歲女性哮喘患者，因疑似肺炎（?）接受治療后病情無(wú)改善。當(dāng)經(jīng)治療無(wú)效的持續(xù)性實(shí)變?cè)睿?）累及胸膜表面時(shí)，可直接對(duì)其實(shí)施活檢。（B）軸位平掃 CT 圖像示，穿刺針（箭頭）置于病灶內(nèi)無(wú)支氣管血管結(jié)構(gòu)的區(qū)域。病理檢查證實(shí)該病變?yōu)轲ひ盒韵侔?br/>

圖S5：經(jīng)皮胸穿刺肺活檢患者術(shù)前規(guī)劃與評(píng)估六步流程圖。完善的術(shù)前評(píng)估是保障手術(shù)安全、高效、精準(zhǔn)實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

圖S6：穿刺的標(biāo)準(zhǔn)路徑：選取皮膚穿刺點(diǎn)至靶病灶的最短距離。（A）當(dāng)病灶（?）存在多條穿刺路徑時(shí)，優(yōu)先選擇穿刺點(diǎn)處垂直于胸膜表面、且至病灶距離最短的穿刺路徑（藍(lán)色箭頭），而非其他非優(yōu)選路徑（黃色箭頭）。（B）本例為 68 歲男性腎細(xì)胞癌患者，經(jīng)后外側(cè)入路穿刺可抵達(dá)病灶的最短路徑。穿刺針（箭頭）置于病灶外側(cè)緣，同軸活檢針（箭頭）穿過(guò)病灶進(jìn)針。理想情況下，針尖不應(yīng)超出病灶內(nèi)側(cè)緣。（C）采用與胸膜呈 90° 角的垂直穿刺路徑，可最大程度降低氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（本例患者未發(fā)生氣胸），同時(shí)減輕肺實(shí)質(zhì)出血程度（箭頭）。病理檢查證實(shí)該病灶為透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移灶。

圖S7：肺部活檢中肺裂的處理原則。（A）40 歲男性患者的右肺矢狀位增強(qiáng)重建 CT 圖像顯示，右肺上葉新發(fā)一處病灶（?），該病灶緊鄰水平裂（箭頭），且位于斜裂（箭頭）的腹側(cè)。（B）盡管存在更短的后路穿刺路徑，術(shù)者仍選擇經(jīng)前路進(jìn)針（箭頭），以避開(kāi)穿刺針穿過(guò)肺裂。（C）活檢后軸位平掃 CT 圖像示，患者未發(fā)生氣胸，僅出現(xiàn)少量肺實(shí)質(zhì)出血（箭頭）。病理檢查證實(shí)該病灶為腺癌。

圖S8：肺部活檢中肺裂的處理原則。（A）54 歲女性患者，既往有結(jié)腸癌病史，檢查發(fā)現(xiàn)右肺下葉存在一處病灶（?）。因穿刺過(guò)程中意外穿過(guò)斜裂，最終引發(fā)氣胸?；顧z術(shù)前軸位增強(qiáng) CT 圖像顯示，右肺下葉有一個(gè)小病灶（?），毗鄰肺動(dòng)脈分支（彎箭頭）。經(jīng)前外側(cè)入路（尾箭頭）穿刺看似安全，該路徑位于斜裂（箭頭）后方。（B）導(dǎo)入針（箭頭）意外進(jìn)入斜裂（箭頭）前方的右肺上葉。（C）隨后穿刺針以斜角穿過(guò)斜裂（箭頭），進(jìn)入右肺下葉。（D）軸位平掃 CT 圖像示同軸活檢針（箭頭）已置于病灶內(nèi)。（E）活檢術(shù)后軸位 CT 可見(jiàn)肺實(shí)質(zhì)出血（箭頭）及氣胸（?），需實(shí)施胸腔閉式引流術(shù)。本次活檢病理標(biāo)本未能明確診斷。

圖S9：（A）57 歲女性口咽鱗狀細(xì)胞癌患者，胸部軸位平掃 CT 圖像示右肺上葉結(jié)節(jié)（?）周?chē)谓M織伴肺氣腫改變。（B）活檢針（箭頭）穿過(guò)肺氣腫肺組織，增加了氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（C）活檢術(shù)后軸位平掃 CT 可見(jiàn)肺實(shí)質(zhì)出血（箭頭），并見(jiàn)血液沿縱隔積聚（?），但未發(fā)生氣胸。（D）活檢后立位呼氣相胸片顯示右側(cè)氣胸（箭頭），需立即實(shí)施胸腔閉式引流術(shù)。病理檢查證實(shí)該結(jié)節(jié)為鱗狀細(xì)胞癌。

圖S10：非常規(guī)穿刺路徑。（A）65 歲女性患者，既往有乳腺癌及闌尾癌病史，胸部檢查顯示右肺下葉小結(jié)節(jié)（?）位于某根肋骨（箭頭）后方。（B）調(diào)整 CT 機(jī)架角度至頭尾向 10°，可在同一幅軸位斜掃平掃圖像上完整顯示穿刺針（箭頭）與病灶（?）。在胸膜外間隙注射利多卡因，以確保胸膜穿刺時(shí)無(wú)痛。胸膜外間隙出現(xiàn)的局限性隆起（箭頭），證實(shí)利多卡因浸潤(rùn)充分。（C）機(jī)架傾斜 10° 的軸位斜掃平掃 CT 圖像顯示，穿刺針已精準(zhǔn)置于病灶內(nèi)（箭頭）。病理檢查證實(shí)該結(jié)節(jié)為腺癌。

圖S11：非常規(guī)穿刺路徑。（A）54 歲女性患者，因右肺下葉新發(fā)一處病灶（?）接受活檢。針對(duì)該直接位于肋骨（箭頭）后方的病灶（?），可采用多平面重建圖像輔助穿刺。（B）借助軸位斜掃平掃圖像，確定一條直達(dá)病灶（?）的清晰穿刺路徑。（C）經(jīng)矢狀位斜掃平掃圖像確認(rèn)穿刺路徑，該圖像清晰顯示病灶（?）位置。（D）軸位斜掃平掃圖像完整呈現(xiàn)活檢針全程走行（箭頭），針尖植入病灶內(nèi)（箭頭）。（E）矢狀位斜掃圖像示活檢針（箭頭）針尖位于病灶內(nèi)（箭頭）。（F）活檢術(shù)后采用自體血封堵針道（箭頭），以降低氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。病理檢查結(jié)果提示為貼壁型腺癌。

圖S12：（A）80 歲男性患者，既往有肉瘤及腮腺惡性上皮樣腫瘤病史，胸部軸位平掃 CT 圖像示右肺下葉存在一處病灶（?）。該病灶與胸膜粘連，推測(cè)由瘢痕或粘連所致（箭頭）。（B）術(shù)者選擇經(jīng)瘢痕組織（箭頭）的穿刺路徑，避開(kāi)了鄰近的充氣肺實(shí)質(zhì)。（C）活檢術(shù)后軸位平掃 CT 證實(shí)，患者未發(fā)生氣胸及肺實(shí)質(zhì)出血。病理檢查提示病灶為急慢性炎癥，未見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞。后續(xù)PET-CT（圖像未展示）顯示該病灶已消退。

圖S13：（A）54 歲男性肝細(xì)胞癌患者，胸部軸位平掃 CT 圖像示右肺中葉存在一處腫塊（?），該腫塊累及胸膜表面（箭頭）。（B）術(shù)者經(jīng)前路實(shí)施活檢，穿刺針穿過(guò)正常含氣肺組織（箭頭）。而經(jīng)側(cè)路穿刺（藍(lán)色箭頭）本可避開(kāi)充氣肺組織。（C）活檢術(shù)后軸位平掃 CT 可見(jiàn)氣胸征象（?）。病理檢查證實(shí)該腫塊為肝細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移灶。

圖S14：早期氣胸的胸腔閉式引流管處理策略（A）73 歲男性患者，既往有食管鱗狀細(xì)胞癌病史，因右肺胸膜下小結(jié)節(jié)（?）接受活檢，該結(jié)節(jié)位于某根肋骨（箭頭）后方。（B）術(shù)者嘗試采用切線位穿刺路徑（箭頭）抵達(dá)靶病灶，但操作未成功。（C）調(diào)整穿刺針?lè)较颍^）過(guò)程中，穿刺針意外脫出肺組織，引發(fā)少量氣胸（?）。（D）因氣體持續(xù)滲漏，氣胸范圍逐漸擴(kuò)大（?）。（E）術(shù)者采用細(xì)導(dǎo)管抽吸胸腔內(nèi)積氣，隨后將穿刺針（箭頭）順利推進(jìn)至病灶內(nèi)。（F）活檢術(shù)后，胸膜腔內(nèi)再次出現(xiàn)氣體積聚（?）。患者隨即取仰臥位，接受胸腔閉式引流管置入術(shù)。（G）軸位平掃 CT 圖像示左肺尖氣胸（?），穿刺針（箭頭）位于胸膜腔內(nèi)。（H）置入胸腔閉式引流管（箭頭）后，軸位平掃 CT 顯示氣胸基本完全吸收?；颊邤y帶連接單向活瓣的胸腔閉式引流管出院。病理檢查證實(shí)該結(jié)節(jié)為鱗狀細(xì)胞癌。

圖S15：流程圖概述了氣胸和胸管放置患者的管理。

圖S16：44 歲女性患者，罹患Li-Fraumeni綜合征，因右肺下葉小結(jié)節(jié)（箭頭）接受活檢。（B）術(shù)者采用切線位穿刺路徑，將同軸活檢針（箭頭）置入病灶內(nèi)。（C）活檢術(shù)后軸位平掃 CT 顯示，病灶周?chē)盎顧z穿刺道出現(xiàn)少量肺實(shí)質(zhì)出血（直徑＜2 cm，箭頭所示），此類出血可判定為輕度肺實(shí)質(zhì)出血?；颊呖赡褪埽闯霈F(xiàn)任何臨床后遺癥。活檢病理結(jié)果提示為原發(fā)性肺腺癌。

圖S17：（A）69 歲男性患者，既往有甲狀腺乳頭狀癌病史，因左肺上葉新發(fā)一處病灶（箭頭）接受檢查。（B）活檢針（箭頭）順利推進(jìn)至病灶內(nèi)，進(jìn)針過(guò)程中未出現(xiàn)出血情況。（C）活檢后即刻行軸位平掃 CT，可見(jiàn)直徑 2～4 cm 的肺實(shí)質(zhì)出血灶（箭頭）?；颊吣褪苷麄€(gè)操作，未出現(xiàn)任何臨床后遺癥。病理檢查證實(shí)該病灶為原發(fā)性肺腺癌。

圖S18：（A）76 歲男性患者，既往有腎細(xì)胞癌病史，因右肺上葉病灶（箭頭）接受活檢。（B）軸位 CT 圖像示同軸活檢針貫穿病灶（箭頭）。（C）活檢術(shù)后軸位平掃 CT 可見(jiàn)肺實(shí)質(zhì)出血（箭頭）。盡管肺內(nèi)出血量較大，患者卻未出現(xiàn)任何咯血癥狀。病理檢查證實(shí)該病灶為腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移灶。

圖S19：（A）為降低空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)皮肺穿刺肺活檢時(shí)必須使用帶針芯的穿刺針（箭頭）。針芯可能產(chǎn)生條狀偽影（箭頭）— 這是高密度金屬針芯遮擋而形成的低密度帶。活檢過(guò)程中，條狀偽影可輔助顯示穿刺針的走行路徑；但當(dāng)穿刺針位于病灶邊緣時(shí)，偽影可能遮擋小結(jié)節(jié)。（B）可將針芯回退（箭頭）以減輕條狀偽影（箭頭），但成像期間不可將針芯從穿刺針中完全取出。穿刺針不可暴露于大氣環(huán)境中。（C）在針芯與同軸活檢針互換時(shí)，可向穿刺針針座內(nèi)注入無(wú)菌生理鹽水或利多卡因，形成液體密封，防止空氣被吸入穿刺針。（D）隨后將同軸活檢針（箭頭）穿過(guò)生理鹽水密封層，避免空氣進(jìn)入針內(nèi)。本例 79 歲女性乳腺癌病史患者的病理結(jié)果為壞死性肉芽腫。

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長(zhǎng)肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號(hào)“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號(hào)

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸介入診療專委會(huì) 委員

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)

• 曾多次受邀參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，在北美放射學(xué)年會(huì)（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會(huì)議進(jìn)行口頭報(bào)告

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