市場(chǎng)環(huán)境與發(fā)展背景

近年來(lái)，隨著國(guó)家對(duì)普惠金融戰(zhàn)略的持續(xù)推進(jìn)，普惠團(tuán)體保險(xiǎn)（團(tuán)險(xiǎn)）作為普惠保險(xiǎn)的重要組成部分，正逐步成為改善靈活就業(yè)群體和中小微企業(yè)用工保障的重要工具。2024年5月，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局發(fā)布《推進(jìn)普惠保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，明確要求圍繞“廣泛覆蓋、惠民利民、公平誠(chéng)信、穩(wěn)健運(yùn)營(yíng)”四項(xiàng)基本原則，推動(dòng)建立“買得到、買得起、賠得滿意”的普惠保險(xiǎn)體系。政策鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司為小微企業(yè)、靈活就業(yè)人員、個(gè)體工商戶、城鄉(xiāng)新市民群體等開發(fā)定制化保險(xiǎn)產(chǎn)品，完善服務(wù)機(jī)制，為普惠保險(xiǎn)的發(fā)展明確了方向，也為團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)創(chuàng)新提供了制度基礎(chǔ)。

與之同步，中國(guó)人民銀行等金融監(jiān)管部門也將普惠金融納入金融服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的核心任務(wù)之一。在“金融五篇大文章”戰(zhàn)略布局下，上海、江蘇、廣東等地人民銀行分支機(jī)構(gòu)已相繼推動(dòng)普惠金融專項(xiàng)再貸款、小微企業(yè)激勵(lì)型貸款機(jī)制、數(shù)字化保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)等創(chuàng)新舉措，有效促進(jìn)了金融資源下沉，加快普惠保障模式從城市走向縣域的轉(zhuǎn)化步伐。

從市場(chǎng)結(jié)構(gòu)來(lái)看，我國(guó)中小微企業(yè)和靈活就業(yè)人群規(guī)模龐大、覆蓋面廣，構(gòu)成普惠團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品的主要服務(wù)基礎(chǔ)。根據(jù)《第四次全國(guó)經(jīng)濟(jì)普查》數(shù)據(jù)，截至2018年底，全國(guó)中小微企業(yè)法人單位總數(shù)達(dá)1807萬(wàn)家，其中微型企業(yè)占比高達(dá)85.3%，吸納了超過(guò)2.3億就業(yè)人口，成為社會(huì)就業(yè)的主力軍。在這些企業(yè)背后，大量個(gè)體工商戶、服務(wù)業(yè)商戶、平臺(tái)型用工單位不斷涌現(xiàn)，形成一個(gè)龐大卻尚未被傳統(tǒng)保險(xiǎn)充分覆蓋的“準(zhǔn)保障群體”。這部分人群雖不屬于極低收入層，但普遍缺乏系統(tǒng)性保障支持，保費(fèi)支付意愿與能力處于合理區(qū)間，構(gòu)成普惠團(tuán)險(xiǎn)市場(chǎng)的關(guān)鍵目標(biāo)客戶。

然而，當(dāng)前普惠團(tuán)險(xiǎn)的發(fā)展仍存在較為明顯的結(jié)構(gòu)性障礙。一方面，保險(xiǎn)產(chǎn)品與目標(biāo)人群的實(shí)際需求存在錯(cuò)配——多數(shù)團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品延續(xù)了面向中大型企業(yè)的設(shè)計(jì)思路，保額高、流程復(fù)雜、繳費(fèi)模式僵化，不適合流動(dòng)性強(qiáng)、人員規(guī)模小、預(yù)算靈活的微型單位或個(gè)體經(jīng)營(yíng)者；另一方面，保險(xiǎn)公司面對(duì)分散化的客戶基礎(chǔ)與低頻率的交易特征，服務(wù)觸達(dá)與客戶運(yùn)營(yíng)成本居高不下，進(jìn)一步降低了產(chǎn)品推廣積極性。

此外，在下沉市場(chǎng)，數(shù)字投保雖已初步鋪開，但對(duì)于小規(guī)模經(jīng)營(yíng)者等群體而言，操作復(fù)雜、流程不清、理賠路徑不明仍是普遍難題，成為普惠保險(xiǎn)的“隱性門檻”。與此同時(shí)，部分目標(biāo)人群對(duì)保險(xiǎn)仍缺乏基本認(rèn)知，誤解產(chǎn)品機(jī)制或質(zhì)疑保障效果，在宣傳教育缺失與信任機(jī)制尚未建立的背景下，影響了整體投保率。

從監(jiān)管層面來(lái)看，當(dāng)前仍存在普惠團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏統(tǒng)一準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)互通機(jī)制不健全、風(fēng)險(xiǎn)畫像體系不完整等問(wèn)題。不同保險(xiǎn)公司對(duì)“普惠團(tuán)險(xiǎn)”理解不一，導(dǎo)致政策申報(bào)、產(chǎn)品審核、業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估等流程不一致，影響監(jiān)管合規(guī)效率。由于目標(biāo)群體經(jīng)營(yíng)形式多樣、收入結(jié)構(gòu)復(fù)雜，保險(xiǎn)公司也難以通過(guò)既有數(shù)據(jù)建立有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，制約了定價(jià)科學(xué)性與保障精準(zhǔn)性。

因此，推動(dòng)普惠團(tuán)險(xiǎn)真正實(shí)現(xiàn)“可持續(xù)發(fā)展”，亟需從產(chǎn)品設(shè)計(jì)、服務(wù)機(jī)制與合作模式三個(gè)層面發(fā)力。重點(diǎn)應(yīng)聚焦于“有一定支付能力、但尚未納入主流保險(xiǎn)體系”的人群，通過(guò)優(yōu)化產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、下沉服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、引入平臺(tái)協(xié)作機(jī)制，探索低成本、高頻率、強(qiáng)連接的團(tuán)險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)模式。在制度建設(shè)方面，應(yīng)盡快明確普惠團(tuán)險(xiǎn)的監(jiān)管口徑與激勵(lì)政策，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制與數(shù)據(jù)建模能力，為普惠保險(xiǎn)從政策導(dǎo)向走向基層實(shí)踐奠定可操作的落地基礎(chǔ)。

調(diào)研與分析

在國(guó)家普惠金融戰(zhàn)略持續(xù)推進(jìn)的背景下，為更準(zhǔn)確把握中小微企業(yè)產(chǎn)業(yè)工人在醫(yī)療保障方面的真實(shí)需求，我們于2024年3月至4月在寧波北侖區(qū)開展了專項(xiàng)調(diào)研。本次調(diào)研結(jié)合問(wèn)卷、座談和深度訪談方式，涵蓋39家企業(yè)管理者與44名一線產(chǎn)業(yè)工人，系統(tǒng)分析了其保險(xiǎn)保障狀況、企業(yè)購(gòu)買團(tuán)險(xiǎn)的行為障礙以及對(duì)企業(yè)健康福利的期待，為普惠保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)提供了數(shù)據(jù)支撐。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)業(yè)工人普遍具備健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，但現(xiàn)有保障水平與實(shí)際需求之間存在顯著差距。77.3%的受訪工人認(rèn)為自己面臨可能導(dǎo)致大額支出的健康風(fēng)險(xiǎn)，但僅45.5%表示企業(yè)為其配置了商業(yè)保險(xiǎn)。即便企業(yè)已提供保險(xiǎn)保障，保障類型主要集中在惠民保（25%）和意外險(xiǎn)（27.3%），而住院和重大疾病的補(bǔ)充型保險(xiǎn)相對(duì)較少，分別僅為27.3%和11.4%。與此同時(shí)，68.2%的工人選擇自行加保，以住院類保障需求最為突出，反映出工人對(duì)企業(yè)現(xiàn)有保障的不足感。

盡管大部分工人尚未遭遇高額醫(yī)療費(fèi)用，但潛在健康支出風(fēng)險(xiǎn)仍不容忽視。調(diào)研顯示，43.2%的受訪者過(guò)去一年無(wú)自付醫(yī)療支出，40.9%自費(fèi)在1000元以下，年支出超過(guò)5000元的僅為6.8%。這反映出產(chǎn)業(yè)工人群體普遍年輕，重疾發(fā)病率較低，同時(shí)也暴露出“小病拖、大病忍”的健康行為習(xí)慣，隱藏的風(fēng)險(xiǎn)被低估。部分工人甚至存在“萬(wàn)一出事靠公司幫忙組織捐款”的依賴心理，進(jìn)一步削弱了主動(dòng)投保的行為動(dòng)機(jī)。

從企業(yè)角度看，保障意愿正逐步增強(qiáng)。69.2%的調(diào)研企業(yè)表示已提供或正考慮為工人配置商業(yè)保險(xiǎn)，僅25.6%的企業(yè)尚未采取行動(dòng)，主要因成本顧慮和產(chǎn)品理解不足。值得注意的是，仍有18.2%的工人不清楚企業(yè)是否提供過(guò)健康福利，說(shuō)明企業(yè)在福利宣導(dǎo)方面仍存在盲區(qū)，降低了保障覆蓋的實(shí)際觸達(dá)率。

在健康福利方面，企業(yè)與工人的供需錯(cuò)配問(wèn)題更為突出。目前企業(yè)主要提供健康知識(shí)培訓(xùn)（15.9%）、體檢（11.4%）和專家門診預(yù)約服務(wù)（9.1%）；但工人最希望獲得的服務(wù)是住院綠通（11.4%）和重疾就醫(yī)協(xié)助，而企業(yè)提供此類服務(wù)的占比僅為4.5%。此外，61.4%的工人表示存在心理困擾，主要集中在工作壓力和發(fā)展焦慮，但多數(shù)企業(yè)并未建立系統(tǒng)的心理健康支持機(jī)制。

在就醫(yī)便利性方面，66.7%的受訪工人反映曾遇到掛號(hào)難、候診時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，40%因請(qǐng)假看病影響工作效率，33.3%反映專家資源難預(yù)約。這些現(xiàn)象表明，基層人群面臨的不僅是醫(yī)療保障不足，更包括醫(yī)療資源可及性不高的問(wèn)題。

總體來(lái)看，本次調(diào)研系統(tǒng)揭示了基層產(chǎn)業(yè)工人作為普惠保險(xiǎn)核心服務(wù)對(duì)象，其保障需求廣泛而明確，但在供給方式、服務(wù)觸達(dá)、認(rèn)知培育等方面仍存在斷點(diǎn)?，F(xiàn)有保障方案難以回應(yīng)其實(shí)際生活場(chǎng)景和風(fēng)險(xiǎn)感知，產(chǎn)品與服務(wù)之間仍有顯著“信任缺口”。同時(shí)，企業(yè)已表現(xiàn)出一定保障意愿，但缺乏系統(tǒng)化、低成本、易落地的普惠保險(xiǎn)解決方案，也制約了普及進(jìn)程。

產(chǎn)品設(shè)計(jì)思路與實(shí)踐意義

在此現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)上，我們構(gòu)建了AXA SME普惠保障產(chǎn)品體系，圍繞“多層級(jí)產(chǎn)品+一體化健康平臺(tái)”的思路，設(shè)計(jì)出一個(gè)具備低門檻、強(qiáng)責(zé)任、強(qiáng)服務(wù)、強(qiáng)連接特征的解決方案。整個(gè)產(chǎn)品體系設(shè)置三個(gè)基礎(chǔ)保障檔位，由最低每人每年90元起，涵蓋意外身故、意外門急診、住院津貼等高頻風(fēng)險(xiǎn)；中階保障組合拓展至門診醫(yī)療、住院補(bǔ)充、重大疾病確診賠付等責(zé)任，年度保費(fèi)在800~1800元之間；而高階定制版本則支持對(duì)接中端醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、三甲綠通服務(wù)、術(shù)前咨詢、術(shù)后康復(fù)、遠(yuǎn)程問(wèn)診等多維服務(wù)，適用于對(duì)健康保障有更高要求的核心崗位人員。

該產(chǎn)品特別注重與實(shí)際醫(yī)保覆蓋的“斷點(diǎn)”補(bǔ)位關(guān)系。例如多數(shù)普惠型醫(yī)保產(chǎn)品設(shè)置有1萬(wàn)元起的年度免賠額，導(dǎo)致日常輕癥看病、急診外傷、短期住院等常見情境無(wú)法報(bào)銷。而SME方案從0免賠起報(bào)、支持門診費(fèi)用覆蓋，并在理賠機(jī)制上大幅簡(jiǎn)化操作流程，確保員工真正“用得上、賠得快”。保障責(zé)任采用通俗表達(dá)、卡片式展示，避免傳統(tǒng)保險(xiǎn)條款晦澀難懂的問(wèn)題，大幅提升員工理解度與投保接受度。

更具突破意義的是，SME方案不僅是一次保險(xiǎn)責(zé)任設(shè)計(jì)的革新，更代表著從“賠付者”向“陪伴者”角色的根本轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)保險(xiǎn)多以事后理賠為核心，而SME方案則通過(guò)與數(shù)字化健康管理平臺(tái)的深度整合，將保障服務(wù)前移、下沉、常態(tài)化，為企業(yè)員工提供了全過(guò)程、全場(chǎng)景、全人群的健康陪伴與支持。

員工可通過(guò)手機(jī)微信小程序或企業(yè)門戶入口，激活專屬健康賬戶，除可查詢保障責(zé)任、發(fā)起問(wèn)診、掛號(hào)與理賠外，更可獲得持續(xù)性的健康服務(wù)，包括慢病跟蹤、心理咨詢、家庭醫(yī)生、健康檔案管理等功能模塊。通過(guò)數(shù)據(jù)積累與行為反饋，系統(tǒng)能智能生成個(gè)性化健康建議，輔助員工養(yǎng)成更科學(xué)的生活方式，真正實(shí)現(xiàn)“有保障，更有健康”。

這一平臺(tái)式機(jī)制讓保險(xiǎn)不再是“風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)才想起的補(bǔ)償工具”，而是融入員工日常的“健康管家”與“情緒守護(hù)者”。它以數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)實(shí)現(xiàn)主動(dòng)服務(wù)，以技術(shù)手段提升使用便利，以人文關(guān)懷重塑保險(xiǎn)價(jià)值，真正完成了從“只在意外發(fā)生后出場(chǎng)”的傳統(tǒng)模式，向“日常持續(xù)在線、溫和陪伴在側(cè)”的普惠型健康伙伴模式的躍升。

更重要的是，作為面向大眾市場(chǎng)打造的普惠保障方案，SME不僅服務(wù)企業(yè)，也在服務(wù)社會(huì)。平臺(tái)沉淀的健康數(shù)據(jù)和服務(wù)觸點(diǎn)，可為公共健康治理提供有價(jià)值的決策參考，為基層醫(yī)療減負(fù)、醫(yī)?？刭M(fèi)提供技術(shù)支撐，為更多普通勞動(dòng)者創(chuàng)造一個(gè)可感知、可觸達(dá)、可用得起的健康保障環(huán)境。在“全民健康”與“多層次醫(yī)療體系建設(shè)”并行的時(shí)代背景下，SME模式為保險(xiǎn)業(yè)提供了一個(gè)從保障提供者到社會(huì)福祉促進(jìn)者的實(shí)踐樣本。

落地情況與實(shí)踐成果

自2025年推出至今，我們已服務(wù)了近150家中小微企業(yè)，超過(guò)11,000名員工，覆蓋全國(guó)10個(gè)省級(jí)地區(qū)、30多個(gè)城市。公司平均員工數(shù)76人，其中人數(shù)在100人以下的公司占投保公司的86%，涵蓋了科技、制造、教育、文旅、金融、物流、外貿(mào)、汽車等各個(gè)產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域。為了做好員工的健康教育，我們舉辦了多場(chǎng)和健康相關(guān)的講座，其中既有員工常見的肩頸痛等慢性疾病的中醫(yī)健康講座，也有針對(duì)員工父母舉辦的老年常見病、急癥的預(yù)防治療專題活動(dòng)。通過(guò)深入了解員工及其家庭的健康需求，運(yùn)用中西醫(yī)的智慧和科學(xué)的健康管理，提高了員工及家人的健康意識(shí)，也幫助他們?cè)谌粘Ｉ钪胁扇∮行Т胧╊A(yù)防健康問(wèn)題。有效緩解了基層企業(yè)在健康管理方面的壓力，助力其構(gòu)建更有溫度、更具韌性的員工保障體系。

總結(jié)：以創(chuàng)新回應(yīng)現(xiàn)實(shí)，以產(chǎn)品驅(qū)動(dòng)變革，

推動(dòng)普惠保障邁向可持續(xù)未來(lái)

面對(duì)中小微企業(yè)保障供給不足、基層員工健康風(fēng)險(xiǎn)日益復(fù)雜、醫(yī)保制度“斷點(diǎn)”顯著等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，AXA SME普惠保障方案以調(diào)研數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)、以政策導(dǎo)向?yàn)橐I(lǐng)、以市場(chǎng)痛點(diǎn)為切口，構(gòu)建起一套切實(shí)可行、具備高度適配性的健康保障新范式。通過(guò)“多層級(jí)產(chǎn)品+一體化平臺(tái)”的雙輪驅(qū)動(dòng)，該方案不僅實(shí)現(xiàn)了從賠付型保險(xiǎn)到健康陪伴服務(wù)的功能躍升，更重構(gòu)了普惠團(tuán)險(xiǎn)在保障內(nèi)容、服務(wù)流程、用戶連接上的整體邏輯。

在產(chǎn)品端，SME打破傳統(tǒng)高門檻、重負(fù)擔(dān)的設(shè)計(jì)壁壘，構(gòu)建起低起付、高責(zé)任、強(qiáng)體驗(yàn)的責(zé)任體系，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保盲區(qū)的精準(zhǔn)補(bǔ)位；在服務(wù)端，通過(guò)智能平臺(tái)融合醫(yī)療資源、健康工具和行為數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了“保障可視、服務(wù)可用、管理可感”的一站式體驗(yàn)；在行業(yè)端，SME方案填補(bǔ)了基層企業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制缺位的結(jié)構(gòu)空白，為保險(xiǎn)行業(yè)在面對(duì)小微市場(chǎng)復(fù)雜性、碎片化和低信任特征時(shí)提供了一種可復(fù)制、可推廣、可評(píng)估的新打法。

更為關(guān)鍵的是，這套機(jī)制以商業(yè)保險(xiǎn)路徑為基礎(chǔ)，卻在實(shí)踐中主動(dòng)承擔(dān)起了部分公共服務(wù)功能，不依賴財(cái)政支出，也不局限于大企業(yè)客戶，實(shí)現(xiàn)了商業(yè)機(jī)制與社會(huì)福祉建設(shè)的有效結(jié)合。在當(dāng)前普惠金融、健康中國(guó)和新就業(yè)治理體系建設(shè)的多重背景下，AXA SME的實(shí)踐證明：真正以用戶為中心、以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)、以場(chǎng)景為載體的保險(xiǎn)創(chuàng)新，既能為行業(yè)解痛點(diǎn)，也能為社會(huì)添福祉，推動(dòng)普惠保障走得更穩(wěn)、覆蓋更廣、落得更實(shí)。

這不僅是一款產(chǎn)品的推出，更是一次關(guān)于保障理念的重構(gòu)，一次關(guān)于行業(yè)邊界的延展，一次關(guān)于“普惠”本質(zhì)的精準(zhǔn)回應(yīng)。

THE END

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