病例分享

作者：葉皓天

*未經(jīng)授權(quán)不得擅自截圖用于商業(yè)用途及學(xué)術(shù)研究用途

病例點(diǎn)評(píng)

01

夏玉中副主任醫(yī)師 點(diǎn)評(píng)

首先非常感謝葉皓天醫(yī)生給我們帶來(lái)的這例非常特殊的病例，通過(guò)此例患者的學(xué)習(xí)，我們明白了截癱患者截癱平面以下實(shí)施手術(shù)時(shí)，為了預(yù)防自主神經(jīng)不良反應(yīng)的發(fā)生，是必須實(shí)施麻醉的。由于硬膜外阻滯具有節(jié)段性特點(diǎn)，在阻滯平面以下仍可能存在自主神經(jīng)反射障礙（autonomic dysreflexia，AD）風(fēng)險(xiǎn)。高位截癱患者行截癱平面以下的手術(shù)時(shí)，優(yōu)選蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，當(dāng)有實(shí)際操作困難或者合并其它禁忌癥時(shí)，也可選用全身麻醉，但應(yīng)該維持足夠的麻醉深度。

關(guān)于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的麻醉方式，我們可以選擇全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、胸椎旁阻滯甚至局部麻醉，我們可以根據(jù)不同患者的具體情況個(gè)體化選擇。

關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎患者的麻醉方式選擇，隨著超聲在臨床上的廣泛應(yīng)用，椎管內(nèi)麻醉的適應(yīng)癥也在不斷拓展，比如脊柱側(cè)彎、前凸畸形、腰椎有手術(shù)病史（包括內(nèi)置物）、強(qiáng)直性脊柱炎等既往視為相對(duì)禁忌的患者，在臨床上都有成功的案例報(bào)道，我們中心也有很多類似患者成功實(shí)施椎管內(nèi)麻醉的經(jīng)驗(yàn)。假如強(qiáng)直性脊柱炎患者采取全身麻醉，必須采取清醒氣管插管來(lái)建立人工氣道，以保證患者的安全。

關(guān)于胸椎旁阻滯，由于其諸多優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用十分廣泛，胸椎旁阻滯時(shí)約70%的患者可能發(fā)生低血壓，這可能是由于局麻藥通過(guò)椎間孔擴(kuò)散到硬膜外間隙所致，所以再次提醒我們?cè)趯?shí)施胸椎旁阻滯時(shí)，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。

最后，對(duì)于一個(gè)高位截癱合并強(qiáng)直性脊柱炎患者，葉醫(yī)生術(shù)前評(píng)估充分，麻醉方案選擇合適，術(shù)中出現(xiàn)新發(fā)情況及時(shí)更改麻醉方式，患者預(yù)后良好。本例分享為我們處理類似復(fù)雜病例提供了重要參考，再次感謝葉醫(yī)生的精彩匯報(bào)。

02

郭海明副主任醫(yī)師點(diǎn)評(píng)

葉皓天醫(yī)生匯報(bào)的這例截癱合并強(qiáng)直性脊柱炎患者行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的病例，具有顯著的臨床教學(xué)意義，集中體現(xiàn)了此類患者麻醉管理的復(fù)雜性與挑戰(zhàn)性。

首先，該類患者因長(zhǎng)期臥床、代謝紊亂等因素，更易形成泌尿系結(jié)石。本病例中雙腎結(jié)石與低血鈣并存，提示身體內(nèi)的鈣代謝平衡已受到更深層次原因的影響，可能涉及腎臟處理鈣的功能、骨代謝或維生素D代謝途徑。麻醉管理方面，除了常規(guī)評(píng)估，還需要防范困難氣道、必要時(shí)實(shí)施有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，并加強(qiáng)血?dú)夥治龅葒中g(shù)期監(jiān)測(cè)。

其次，圍手術(shù)期管理的核心之一是預(yù)防AD的發(fā)生以及快速辨別診斷，并進(jìn)行對(duì)癥處理。麻醉方法的選擇是全麻還是全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯，值得思考和討論，也為我們?cè)谔厥獠∪巳绻荒苄凶倒軆?nèi)麻醉時(shí)，提供了新的選擇——超聲引導(dǎo)下的椎旁神經(jīng)阻滯。

最后，對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎合并截癱患者，自主神經(jīng)反射障礙是需要麻醉和手術(shù)團(tuán)隊(duì)共同重點(diǎn)防范的急癥。術(shù)前組織多學(xué)科的會(huì)診是必要的，只有通過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備、精細(xì)的術(shù)中管理以及制定清晰的應(yīng)急預(yù)案，才能夠最大程度地保障患者安全。葉醫(yī)生在本例中展現(xiàn)了良好的臨床判斷與溝通協(xié)作能力，其處理經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。