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是顱內(nèi)疾患，還是另有原因？

撰文丨劉醫(yī)生

這位患兒頭痛2年余來診，10歲的兒童竟然監(jiān)測出血壓為210/110mmHg，“兒子其他地方也沒有問題，怎么會(huì)檢查出這么高的血壓呢？”，家長疑惑不解，對兒子的原因不明的頭疼也感到痛心，經(jīng)過疑難病例討論排除了眾多導(dǎo)致高血壓的原因后，醫(yī)生考慮可能是一種罕見的血管炎所致，如何查出的“兇手”讓我們一起往下看看吧～

病例資料

■主訴：間斷頭痛2年余入院。男，10歲，體重：22kg。

■現(xiàn)病史：

患兒2年余前出現(xiàn)頭痛，以前額為主，呈鈍痛，且以情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作明顯，頭痛時(shí)監(jiān)測血壓高，最高可達(dá)210/100mmHg，遂于神經(jīng)內(nèi)科門診就診，完善相關(guān)檢查未明確病因（具體描述不清，未提供相關(guān)報(bào)告）；

出院后仍有間斷頭痛發(fā)作，表現(xiàn)同前，家屬自行予患兒口服“硝苯地平、酒石酸美托洛爾”治療，約半小時(shí)后頭痛緩解，監(jiān)測血壓波動(dòng)于110-140/50-80mmHg之間，家屬攜患兒就診于上級醫(yī)院，考慮“繼發(fā)性高血壓待除外”，建議完善頭顱CT：未見明顯異常，之后仍有間斷頭痛發(fā)作，監(jiān)測血壓高，家屬自行予患兒口服上述藥物不規(guī)律治療至今，余未予特殊處置。

入院1天前患兒頭痛加重，癥狀同前，但不易緩解，監(jiān)測血壓為210/110mmHg，遂就診于我科?；純鹤园l(fā)病以來，近2周無發(fā)熱，無咳喘，無呼吸困難，無嘔吐及腹瀉，無頭暈、暈厥及眩暈，無視物模糊，無胸悶及胸痛，無耳鳴，無抽搐，無關(guān)節(jié)及肌肉疼痛，無皮疹等癥狀，精神食欲尚可，大小便外觀正常。

■既往史：既往體健。無傳染病史，無手術(shù)及外傷史，對青霉素過敏，無輸血史。生長發(fā)育良好，按需接種疫苗。

■體格檢查：入科后監(jiān)測血壓：105/70mmHg。心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體均未見明顯異常。四肢肌力及肌張力正常。左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，右側(cè)橈動(dòng)脈無明顯搏動(dòng)。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，鎖骨上凹、胸骨上凹、胸鎖乳突肌外側(cè)、腰背部、腹部均可聞及血管雜音。

高血壓元兇揪因

兒童高血壓[1]：

定義：3次或3次以上平均收縮壓和（或）舒張壓大于等于同性別、年齡和身高兒童血壓的第95百分位。

分類：主要分為原發(fā)性及繼發(fā)性高血壓兩大類。

結(jié)合該患兒臨床癥狀+體征+輔助檢查進(jìn)行以下分析

一

原發(fā)性高血壓：

①遺傳因素[2]：父母存在高血壓，家族性基因突變等。

?分析：此患兒父母無高血壓家族史，必要時(shí)可完善基因檢測明確。

②肥胖[3-4]：肥胖是兒童原發(fā)性高血壓的危險(xiǎn)因素，兒童高血壓與體重、身高及體重指數(shù)呈顯著正相關(guān)。

?分析：該患兒體型、體重較同齡兒相仿，暫不考慮此因素。

③飲食[3、5]：高鹽飲食與高血壓之間呈正相關(guān)。攝入鹽增加可致體重、鈉交換和血容量增加，還可增加動(dòng)脈壁的硬化程度，降低動(dòng)脈的擴(kuò)張度，從而引起血壓升高。

?分析：該患兒飲食較清淡，暫不考慮此因素。

④其他因素：研究表明小于胎齡兒和低出生體重兒較正常體重兒易發(fā)生高血壓[6]?？赡芘c這些患兒在母親子宮內(nèi)營養(yǎng)不良或有生長發(fā)育遲緩的嬰兒，在出生后處于營養(yǎng)轉(zhuǎn)型的環(huán)境中，反而更容易出現(xiàn)體質(zhì)量的追趕生長，與之伴隨的可能是血壓水平的快速上升，從而增加罹患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

?分析：該患兒為足月兒，暫不考慮此因素。

二

繼發(fā)性高血壓[8]

① 心血管疾?。?/strong>

1.主動(dòng)脈縮窄：以上肢血壓高、下肢血壓低，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)弱為主要特征。分析：該患兒查體：雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，監(jiān)測四肢血壓：雙上肢血壓 <雙下肢，結(jié)合心臟彩超未見明顯結(jié)構(gòu)異常，暫不支持主動(dòng)脈縮窄。< pan>

2.多發(fā)性大動(dòng)脈炎：若胸主動(dòng)脈受累，則出現(xiàn)上肢血壓高，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，胸部下方有時(shí)可聞及血管雜音；若腹主動(dòng)脈受累，則出現(xiàn)上肢血壓高，股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，腹部可聞及血管雜音，化驗(yàn)可有血沉快等。

?分析：該患兒有間斷頭痛病史，無發(fā)熱等不適癥狀，監(jiān)測血壓波動(dòng)于100-210/50-110mmHg。

?查體：左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，右側(cè)橈動(dòng)脈無明顯搏動(dòng)。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，鎖骨上凹、胸骨上凹、胸鎖乳突肌外側(cè)、腰背部、腹部均可聞及血管雜音。

?輔助檢查：入院后化驗(yàn)CRP高、血沉快，風(fēng)濕系列（包括抗核抗體譜、抗血管炎篩查、類風(fēng)濕標(biāo)志物檢測、類風(fēng)濕因子等）：均為陰性；

?腎血管、腹部血管彩超：雙腎動(dòng)脈流速增快，阻力指數(shù)增高；降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈起始段內(nèi)膜增厚；腸系膜上動(dòng)脈起始處狹窄。

?頸部血管彩超：右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處狹窄，雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜彌漫增厚，雙側(cè)頸外動(dòng)脈起始處狹窄，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段狹窄。

?雙上下肢血管彩超：雙上肢深靜脈未見明顯異常，雙側(cè)髂靜脈及雙側(cè)下肢靜脈血流通暢；雙側(cè)髂動(dòng)脈及雙側(cè)下肢動(dòng)脈未見明顯異常。

?腹部CT：見腹主動(dòng)脈較長范圍管壁增厚，官腔相對狹窄。

?胸部+上腹部核磁：主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及部分腹主動(dòng)脈、腹腔干起始段管壁增厚。

?骨髓穿刺術(shù)：未見明顯異常。

② 腎臟疾病

常見疾病比如：急性腎炎、慢性腎炎、腎炎性腎盂病、慢性腎盂腎炎。少見疾?。耗I功能衰竭、先天性多囊腎、腎盂積水，溶血性尿毒癥綜合征、結(jié)締組織?。ㄈ纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、肺出血腎炎綜合征）腎損害、腎腫瘤、腎移植術(shù)后等疾病。腎血管疾?。?/strong>腎動(dòng)脈狹窄（單純或繼發(fā)于大動(dòng)脈炎），腎動(dòng)脈炎、腎靜脈炎、腎動(dòng)脈鈣化。

?分析：該患兒無腰疼，查體腎區(qū)無叩擊痛，入院后化驗(yàn)腎功能、尿常規(guī)正常。

?腎臟彩超：雙腎皮質(zhì)回聲稍強(qiáng)；

?腎血管彩超：雙腎動(dòng)脈流速增快，阻力指數(shù)增高，考慮腎臟及腎血管改變?yōu)槔^發(fā)性改變。

③ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：

腦水腫、腦腫瘤、腦炎、顱內(nèi)出血等。分析：該患兒有頭痛癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性，顱腦核磁+動(dòng)靜脈血管成像：右側(cè)眶回局部腦軟化并腦萎縮改變；右側(cè)腦室體部旁及半卵圓中心白質(zhì)異常信號；顱腦MRA未見明顯異常，考慮顱內(nèi)改變?yōu)槔^發(fā)性改變。

④ 內(nèi)分泌疾病：

常見原因：使用糖皮質(zhì)激素。

分析：該患兒無特殊用藥史，暫不考慮此因素。少見原因：嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)（橋本氏甲狀腺炎）、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等。分析：該患兒入院后化驗(yàn)高血壓三項(xiàng)（立位）、（臥位）：血管緊張素II、醛固酮、腎素濃度，均正常；甲狀腺功能：正常；同型半胱氨酸、性腺激素檢測、皮質(zhì)醇節(jié)律、促腎上腺皮質(zhì)激素、甲胎蛋白、尿香草扁桃酸均正常；腎上腺彩超：未見明顯異常，目前不支持內(nèi)分泌疾患導(dǎo)致的血壓高。

綜上所分析，目前患兒診斷考慮多發(fā)性大動(dòng)脈炎。

患兒確診后治療：確診后口服醋酸潑尼松片（早上10mg、中午5mg、晚上5mg）、甲氨蝶呤（7.5mg/次 每周1次）抑制免疫反應(yīng)；葉酸（5mg/次 每周1次 甲氨蝶呤口服后第2天）；阿司匹林腸溶片（75mg/次 日1次）、雙嘧達(dá)莫片（25mg/次 日3次）抗凝、抗血小板聚集；鈣劑、維生素AD滴劑、維生素D滴劑、維生素C片、維生素B片等營養(yǎng)支持治療。定期門診隨訪、評估病情。

總結(jié)

多發(fā)性大動(dòng)脈炎[9]：兒童多發(fā)性大動(dòng)脈炎（Takayasu's arteritis,TA）是主要累及主動(dòng)脈及其一級分支的慢性系統(tǒng)性血管炎。本病病因未明，缺乏特異臨床表現(xiàn)。發(fā)熱、高血壓及急性期反應(yīng)物升高可為早期預(yù)警表現(xiàn)，對可疑病例積極行計(jì)算機(jī)斷層成像血管造影技術(shù)（CTA）和磁共振成像血管造影技術(shù)（MRA）等血管影像學(xué)檢查有助于早期診斷。

引起頭痛、血壓升高的原因不應(yīng)局限于顱內(nèi)疾患，因多系統(tǒng)分析病情，需注意風(fēng)濕性疾病及血管病變；此患兒間斷頭痛，頭痛時(shí)監(jiān)測血壓高2年余，家屬及門診大夫未高度重視，未系統(tǒng)排查，家屬僅予患兒口服降壓藥物緩解病情，看似緩解實(shí)則病情仍在進(jìn)展。因此，對于反復(fù)頭痛、血壓高的小孩，家屬及門診大夫應(yīng)提高警惕，必要時(shí)各系統(tǒng)排查。

參考文獻(xiàn)：

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[9]蘇改秀,賴建銘,侯俊,吳鳳岐,孫菲,毛華偉.中國兒童血管炎診斷與治療系列專家共識(shí)之二——多發(fā)性大動(dòng)脈炎.DOI：10.19538/j.ek2023040602.

本文來源：醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道

責(zé)任編輯：老豆芽

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