氣管插管時(shí)，錯(cuò)把食管當(dāng)氣管，這不管是對(duì)患者還是醫(yī)生而言，都是地獄級(jí)災(zāi)難。

然而，近期在新西蘭，就發(fā)生了這么一起令人匪夷所思的醫(yī)療事故。

醫(yī)生錯(cuò)把氣管當(dāng)食管，耽誤17分鐘后患者死亡

據(jù)新西蘭健康與殘疾事務(wù)專員（HDC）報(bào)道，一位老年女性患者因乳腺癌入院，計(jì)劃進(jìn)行乳房切除手，但不幸的是術(shù)中出現(xiàn)了意外。

手術(shù)當(dāng)天，患者在麻醉過(guò)程中血氧迅速下降，同時(shí)體內(nèi)二氧化碳檢測(cè)沒(méi)有任何信號(hào)，意外發(fā)生后，醫(yī)生本應(yīng)好好排查解決問(wèn)題，但事件的最終走向令人痛心。

醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后立即展開(kāi)救治，但卻出現(xiàn)致命誤判?；颊叱霈F(xiàn)此情況原本是因?yàn)槁樽磲t(yī)生為其插入呼吸管時(shí)，不小心誤入食管而非進(jìn)入氣管。但麻醉醫(yī)生考慮，這位患者此前在一次手術(shù)中曾發(fā)生支氣管痙攣，導(dǎo)致手術(shù)中止，因此便習(xí)慣性認(rèn)為“她可能又發(fā)生了支氣管痙攣”，自以為是的將異常癥狀解釋為熟悉的并發(fā)癥，從而并未重新確認(rèn)呼吸管位置，導(dǎo)致患者被耽誤17分鐘后遺憾離世。

在此期間，一名醫(yī)生用聽(tīng)診器聽(tīng)到呼吸聲，就認(rèn)定是支氣管痙攣。但也有其它醫(yī)生嗅到了危險(xiǎn)，提出要重新確認(rèn)呼吸管位置，可最終并未實(shí)施。

異常情況下，為何不重新確認(rèn)甚至重新插管呢？據(jù)事后“復(fù)盤(pán)”，當(dāng)時(shí)麻醉醫(yī)生認(rèn)為，在高度緊張的手術(shù)環(huán)境下，一旦暫停心肺復(fù)蘇去重新插管可能會(huì)帶來(lái)額外風(fēng)險(xiǎn)，且患者本身有支氣管痙攣史，誤導(dǎo)了他的判斷。

可以看出，這起悲劇是多重因素交織形成的：患者的既往病史擾亂判斷、緊急的救治環(huán)境施加壓力、團(tuán)隊(duì)的猶豫遲疑致使錯(cuò)過(guò)良機(jī)。

事故發(fā)生后，患者家屬向HDC投訴，控訴麻醉醫(yī)生在關(guān)鍵時(shí)刻未能做出正確決策。HDC經(jīng)過(guò)調(diào)查認(rèn)定，麻醉醫(yī)生和新西蘭衛(wèi)生部門(mén)在此次手術(shù)中均未能提供合理、專業(yè)的醫(yī)療手段，構(gòu)成嚴(yán)重失職。

專家指出，呼吸管放錯(cuò)位置應(yīng)該立即重新檢查，而不是活生生耽誤17分鐘。對(duì)此批評(píng)，涉事麻醉醫(yī)生表示接受，但也對(duì)自己的行為做出了解釋。

新西蘭衛(wèi)生部承認(rèn)此事故是團(tuán)隊(duì)和系統(tǒng)問(wèn)題，并表示已經(jīng)更新培訓(xùn)和危機(jī)管理流程，以避免類似事故再次發(fā)生。

難以想象，整整17分鐘，醫(yī)生本有多次挽救的機(jī)會(huì)，但因?yàn)樗摹皯T性思維”，因?yàn)樗摹白砸詾槭恰保颊咴崴土怂纳?/p>

然而，更讓人痛心的是，如此不可思議的事情，前不久竟在我國(guó)上演。

震驚！食管氣管分不清，麻醉科主任被免職

2025年6月，據(jù)媒體報(bào)道，山西省臨汾市人民醫(yī)院同樣也發(fā)生了這么一件令人駭人聽(tīng)聞的事故。

據(jù)悉，一位患者在該院進(jìn)行肩關(guān)節(jié)修補(bǔ)手術(shù)，在術(shù)前進(jìn)行全麻時(shí)，因麻醉醫(yī)生操作失誤，將應(yīng)插入患者氣道的呼吸管誤插入食道（后有匿名信指證是插到胃里），導(dǎo)致長(zhǎng)達(dá)一小時(shí)的心肺復(fù)蘇無(wú)效。

據(jù)媒體報(bào)道，該麻醉醫(yī)生薛某于2023年8月完成麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并合格。彼時(shí)，他雖是涉事醫(yī)院的正式職工，按規(guī)定需在中級(jí)以上職稱醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下進(jìn)行麻醉操作。但事發(fā)當(dāng)天，只有薛某在場(chǎng)，而身為上級(jí)醫(yī)生的李某未參加麻醉手術(shù)。

最后，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康委對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了處理，薛某被停業(yè)12個(gè)月，李某被停業(yè)6個(gè)月，兩人均調(diào)離麻醉師崗位。麻醉科主任楊某某因管理責(zé)任受黨內(nèi)警告處分、罰款并取消評(píng)先評(píng)優(yōu)資格，后因輿論爭(zhēng)議太大，醫(yī)院重新對(duì)楊某某進(jìn)行了處分，免去其麻醉科主任職務(wù)。

一條條生命的消逝，應(yīng)該引起對(duì)生命的敬畏，和對(duì)最初學(xué)醫(yī)信念的拷問(wèn)。醫(yī)者，治愈不了天下人、所有病，但為醫(yī)者，最該持有對(duì)生命的敬畏、憐憫。如果只是在日復(fù)一日的機(jī)械勞作中喪失了思考和嚴(yán)謹(jǐn)、僅保留完成流水線式工作的慣性和散漫，那真的恐怖至極。

這樣的低級(jí)錯(cuò)誤，本不該接二連三的出現(xiàn)在專業(yè)的麻醉醫(yī)生身上，但事已至此，我們除了深深惋惜，更應(yīng)該痛定思痛，吸取教訓(xùn)。

呼吸管誤插入食道，為何會(huì)讓患者斃命？

針對(duì)此問(wèn)題，來(lái)自華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)療大V@麻醉醫(yī)生凌楚眠 解釋說(shuō)，全身麻醉注射肌松藥后自主呼吸是停止的，此時(shí)病人的呼吸通氣完全交給麻醉機(jī)做機(jī)械通氣，而氣管插管就是把麻醉機(jī)—呼吸管路—病人氣道通過(guò)氣管導(dǎo)管連接起來(lái)，而如果導(dǎo)管被插到胃里，相當(dāng)于呼吸道沒(méi)有通氣，病人會(huì)活生生憋死。

“插管不成功以及插進(jìn)食道是常有的事，有些氣道條件不好的病人，我也不能保證一次成功”，凌醫(yī)生稱，關(guān)鍵是當(dāng)場(chǎng)要識(shí)別插管失敗，切忌“想當(dāng)然”——不連呼末二氧化碳探頭（有正常呼末是插管成功的金標(biāo)準(zhǔn)）、不聽(tīng)診聽(tīng)呼吸音、不看胸廓起伏……最怕插完管一走了之，無(wú)數(shù)慘痛麻醉事故都是這么來(lái)的。這場(chǎng)醫(yī)療事故中，如果插完管有醫(yī)生聽(tīng)了胸部呼吸音，當(dāng)場(chǎng)就能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

凌醫(yī)生表示，現(xiàn)有技術(shù)下，麻醉科仍然是“人力密集型產(chǎn)業(yè)”模式，需要大量低年資醫(yī)生看臺(tái)子，關(guān)鍵是不能在沒(méi)有任何指導(dǎo)托底，甚至指導(dǎo)者不在場(chǎng)時(shí)放手讓（無(wú)資質(zhì)醫(yī)師或規(guī)培生）隨便插，這是對(duì)病人的極大不負(fù)責(zé)任。

江蘇某三甲醫(yī)院的一位麻醉醫(yī)生告訴小編，如今插管一般都會(huì)用可視喉鏡，可以直接看到患者聲門(mén)，所以插入氣管里的可能性較小，除非是患者氣管條件很差。再者插完管后，麻醉醫(yī)生都會(huì)通過(guò)呼吸末二氧化碳來(lái)判斷插管是否成功，而且這個(gè)檢測(cè)儀器的普及率很高，所以難以想象會(huì)發(fā)生這樣的事情。

而究其原因，這些悲劇的發(fā)生無(wú)非是醫(yī)生的技術(shù)問(wèn)題，再者就是態(tài)度問(wèn)題。在專業(yè)能力之外的態(tài)度問(wèn)題，或許更應(yīng)該引起重視——“想當(dāng)然”“自以為是”在任何醫(yī)療場(chǎng)景里都是害人害己。

醫(yī)生切忌“想當(dāng)然”“自以為是”，簡(jiǎn)直害人害己

錯(cuò)把食管當(dāng)氣管，甚至致使患者死亡，這簡(jiǎn)直就是荒唐至極。

如果僅是因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不足，大可虛心請(qǐng)教，在能力之外的，更多的是一種“自以為是”的傲慢，是一種對(duì)鮮活生命的麻木。

一直以來(lái)，部分醫(yī)生在歷經(jīng)“職業(yè)倦怠”后，極易陷入自己的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)里，從而難以做出理性決策，甚至做出一些匪夷所思的事情來(lái)。比如，媒體報(bào)道的“左側(cè)輸尿管手術(shù)被做在了右側(cè)”、“左膝長(zhǎng)骨瘤被錯(cuò)切右膝”等等，這是醫(yī)療流程的漏洞，更是醫(yī)者態(tài)度的大忌。

這種“想當(dāng)然”、“自以為是”的心理，在心理學(xué)上被稱之為“確認(rèn)偏誤”，這是醫(yī)生職業(yè)發(fā)展道路的深淵，一旦跌入，真有可能萬(wàn)劫不復(fù)。

什么叫“確認(rèn)偏誤”？

確認(rèn)偏誤是一種常見(jiàn)的認(rèn)知偏差，指人們傾向于尋找、注意和記住支持自己已有信念的信息，而忽視或貶低相反的證據(jù)。就像給大腦安裝了“選擇性過(guò)濾器”，人們往往只會(huì)選擇性地接觸信息、選擇性地解讀信息，從而得出支持自己原有立場(chǎng)的結(jié)論。就好比上文中的案例，患者明顯出現(xiàn)異常情況，甚至有人提出異議，但醫(yī)生的腦海里只會(huì)優(yōu)先謹(jǐn)記患者有支氣管痙攣史，從而釀成悲劇。

世界衛(wèi)生組織曾公布，臨床醫(yī)學(xué)的平均誤診率為30%，其中80%醫(yī)療失誤是由于思維和認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤導(dǎo)致的。可以說(shuō)各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生都可能誤診：年輕醫(yī)生誤診，大多因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不足；而老醫(yī)生誤診大多因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)太豐富，想當(dāng)然。

一位來(lái)自湖北某三甲醫(yī)院的醫(yī)生告訴小編，當(dāng)沒(méi)辦法給病人確診時(shí)，很多時(shí)候醫(yī)生確實(shí)可能會(huì)不自覺(jué)地依賴過(guò)往經(jīng)驗(yàn)或執(zhí)著于某個(gè)最初的診斷，從而忽視掉一些關(guān)鍵信息。

《臨床誤診誤治》雜志每期都會(huì)發(fā)布一些誤診誤治的案例并進(jìn)行臨床分析，其中很多案例因臨床表現(xiàn)無(wú)特異性或不典型的情況下，醫(yī)生就很容易陷入誤診漩渦，當(dāng)然這與經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，但更多時(shí)候是在“確認(rèn)偏誤”的心理下，導(dǎo)致自己被帶入誤診的歧途。

在社交平臺(tái)，討論醫(yī)生切忌自以為是的帖子也引發(fā)諸多共鳴。

我們不能否認(rèn)醫(yī)學(xué)的迷人之處就是在于它永遠(yuǎn)在“已知”和“未知”之間探索，承認(rèn)它的不確定性，不是妥協(xié)，而是對(duì)生命復(fù)雜性的敬畏；更不是能力不足，而是專業(yè)成熟的標(biāo)志。

這也是為何很多老醫(yī)生會(huì)說(shuō)，在臨床待的越久膽子會(huì)越小，處理得病人越多越覺(jué)得自己需要學(xué)習(xí)。

美國(guó)約翰霍普金斯大學(xué)調(diào)查顯示：自評(píng)“技術(shù)頂尖”的醫(yī)生中，33%實(shí)際考核未達(dá)標(biāo)；而真正頂尖的醫(yī)生，反而普遍給自己打低分。

醫(yī)學(xué)有太多未知領(lǐng)域，而我們對(duì)其開(kāi)發(fā)領(lǐng)域遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。因此需時(shí)刻謹(jǐn)記，性命攸關(guān)的事沒(méi)有一件事是小事，所以切忌“想當(dāng)然”，謹(jǐn)防傲慢、自以為是給自己設(shè)置陷阱。

心理學(xué)博士海倫·費(fèi)舍爾指出：“傲慢是無(wú)能的遮羞布。當(dāng)一個(gè)人拒絕承認(rèn)短板時(shí)，他的情緒早已被恐懼綁架。”因此，任何不確定的時(shí)刻，一定要去立刻求證，而非傲慢亦或心存僥幸的忽視，這樣的話，很容易在某一次中翻了船。

撰文 | 江畔

編輯 | 目兮

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