文︱李迎春，盈科律師事務(wù)所高級(jí)合伙人

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2026年1月5日，最高法公布《最高人民法院關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)條件法律適用問(wèn)題的批復(fù)》，2026年2月1日起施行。

《批復(fù)》全文參見(jiàn)：

《批復(fù)》明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付的適用情形，確立了代位求償權(quán)不因參保人自行墊付而消滅的司法原則。

長(zhǎng)期以來(lái)司法實(shí)踐中爭(zhēng)議極大的一個(gè)問(wèn)題：當(dāng)參保人因第三人侵權(quán)（如交通事故、暴力傷害）就醫(yī)時(shí)，如果為了及時(shí)治療已經(jīng)自行墊付了醫(yī)療費(fèi)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（醫(yī)保中心）是否還能拒絕先行支付？

我們來(lái)看一個(gè)真實(shí)的慘痛案例：

2018年6月1日，岳某駕駛二輪電動(dòng)車(chē)被醉酒駕駛的楊某撞傷。事發(fā)后，楊某逃逸。岳某治傷花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)328061.52元，治療結(jié)束時(shí)，岳某自行結(jié)算完畢。后楊某歸案被逮捕，法院作出刑事附帶民事判決書(shū)認(rèn)定，楊某承擔(dān)70%的民事賠償責(zé)任。

后因無(wú)可供執(zhí)行的財(cái)產(chǎn)，法院裁定終結(jié)執(zhí)行程序。

2019年7月22日，岳某向醫(yī)保局申請(qǐng)先行支付楊某應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用被拒，引發(fā)行政訴訟，歷經(jīng)一審、二審、再審。

高院最終裁定認(rèn)為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付作為一種社會(huì)保障和救濟(jì)功能的制度設(shè)置，只是一種救急性墊付措施，而非傷者治療完成后的報(bào)銷(xiāo)行為，且申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付的時(shí)間應(yīng)在“醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)”。本案再審申請(qǐng)人岳某的全部醫(yī)療費(fèi)用已結(jié)算完畢，已不具備申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付的條件，駁回岳某的再審申請(qǐng)。

案號(hào)：(2020)湘行申527

一、 最高法為何出臺(tái)此解釋?zhuān)?/strong>

根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條的規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

盡管《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定了先行支付制度，但在實(shí)務(wù)執(zhí)行層面卻存在爭(zhēng)議。各地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通常持一種行政邏輯：先行支付的前提是“醫(yī)療費(fèi)用未支付”。一旦參保人為了救命或防止停藥，自己借錢(qián)把醫(yī)療費(fèi)交給了醫(yī)院，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)便認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)“支付”完畢，不存在“先行支付”的標(biāo)的，從而拒絕賠付。

各地法院在審理此類(lèi)行政訴訟時(shí)，判決結(jié)果不一。有的法院支持醫(yī)保中心不予支付，理由是“不符合緊急救治原則”。

這就導(dǎo)致了一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題：有錢(qián)墊付的人拿不到醫(yī)保先行賠付，沒(méi)錢(qián)墊付的人醫(yī)院又不予治療。 本《批復(fù)》確認(rèn)了“先行支付”實(shí)質(zhì)上是一種社會(huì)保險(xiǎn)待遇的給付請(qǐng)求權(quán)，而非單純的債務(wù)清償。

二、 《批復(fù)》的3個(gè)要點(diǎn)

1、明確了自行墊付不影響申請(qǐng)權(quán)利

《批復(fù)》最關(guān)鍵的一句是：“參保人依法享有的申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付權(quán)利，不受在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)是否已自行支付醫(yī)療費(fèi)用的影響”。

意思是無(wú)論參保人是否已經(jīng)為了救治需要而自掏腰包結(jié)清了醫(yī)院賬單，只要由于第三人未賠付，醫(yī)?；鸬南刃兄Ц读x務(wù)依然存在。這里的“先行”，是指“先行于第三人賠付”，而不是物理時(shí)間上必須“先行于患者墊付”。

《批復(fù)》將“先行支付”從一種單純的結(jié)算程序，還原為一種實(shí)質(zhì)性的社會(huì)保障權(quán)利。

2、確立了司法審查標(biāo)準(zhǔn)

《批復(fù)》明確規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅以在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)參保人已經(jīng)自行支付醫(yī)療費(fèi)用為由，不予先行支付，參保人起訴請(qǐng)求責(zé)令社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以先行支付的，人民法院依法予以支持?！?/p>

最高法明確了即使參保人已經(jīng)自行支付醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍有先行支付的義務(wù)，參保人如果起訴，法院應(yīng)支持。

3、明確了追償權(quán)

《批復(fù)》最后強(qiáng)調(diào)，社保機(jī)構(gòu)支付后，可依據(jù)規(guī)定進(jìn)行追償。

最高法重申了先行支付不是報(bào)銷(xiāo)，不是由全民醫(yī)保買(mǎi)單，而是債權(quán)轉(zhuǎn)移。國(guó)家通過(guò)醫(yī)?；鹣茸屖芎θ嘶匮?，然后利用國(guó)家的強(qiáng)制力去向侵權(quán)人（第三人）討債。這比讓勢(shì)單力薄的受害人自己去討債更有效率，也更公平。

三、值得注意的幾個(gè)問(wèn)題

雖然《批復(fù)》明確了先行支付權(quán)利不受在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)是否已自行支付醫(yī)療費(fèi)用的影響，但對(duì)于“第三人不支付或者無(wú)法確定第三人”如何理解并未明確，這也是司法實(shí)踐的爭(zhēng)議點(diǎn)。

1、“第三人不支付”的證明標(biāo)準(zhǔn)模糊

《批復(fù)》明確“參保人向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書(shū)面申請(qǐng)先行支付時(shí)，應(yīng)告知第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的情況”。如何理解“第三人不支付”？參保人僅憑口頭說(shuō)“他不賠”是否足夠？實(shí)務(wù)中，醫(yī)保中心大概率會(huì)要求提供公檢法出具的材料。對(duì)于尚未起訴、僅是對(duì)方口頭耍賴(lài)的情況，申請(qǐng)難度依然較大。

2、“無(wú)法確定第三人”的界定

警方正在偵查中的案件，算不算“無(wú)法確定”？

3、“相應(yīng)部分”的計(jì)算復(fù)雜性

批復(fù)提到“按照統(tǒng)籌地區(qū)...先行支付相應(yīng)部分的醫(yī)療費(fèi)用”，意味著起付線、報(bào)銷(xiāo)比例依然適用，參保人自付比例依然存在，并不是全額兜底。

4、部分支付的處理

肇事者賠了1萬(wàn)，醫(yī)療費(fèi)花了10萬(wàn)。這1萬(wàn)是先抵扣自費(fèi)藥，還是先抵扣醫(yī)保墊付額？

5、騙保與道德風(fēng)險(xiǎn)

參保人依據(jù)先行支付規(guī)定拿了醫(yī)保的錢(qián)，又私下收了肇事者的現(xiàn)金私了。

關(guān)聯(lián)規(guī)定

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》（人社部令第15號(hào)）第二條

參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工或者居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)人）由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)；超過(guò)第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照國(guó)家規(guī)定支付。

《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》第十一條

個(gè)人已經(jīng)從第三人或者用人單位獲得醫(yī)療費(fèi)用或者工傷醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)將先行支付金額中應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的部分退還給社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再向第三人或者用人單位追償。

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