參保時(shí)稀里糊涂漏填了一次胃炎門診記錄，等到確診胃癌去申請(qǐng)重疾險(xiǎn)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司就以“未如實(shí)告知”為由全部拒賠了，這種情況我每年都會(huì)遇到好。

好多當(dāng)事人拿著厚厚的病歷和拒賠通知書來(lái)找我時(shí)，都一臉絕望，覺得“沒說(shuō)實(shí)話就沒資格要賠償”，只能自認(rèn)倒霉。

作為專注保險(xiǎn)理賠的律師，我得跟大家說(shuō)句實(shí)在話：《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條很早就給被保險(xiǎn)人留了維權(quán)的空子，不是所有“未如實(shí)告知”都會(huì)讓理賠泡湯。

今天我用兩個(gè)自己處理過(guò)的真實(shí)例子，分析“未如實(shí)告知還能獲賠”的3種關(guān)鍵情況，幫大家搞清楚法律里的門道，別讓該有的保障白白沒了。

案情簡(jiǎn)介

先跟大家說(shuō)說(shuō)周先生的案子，他的經(jīng)歷挺有代表性的，2021年5月，周先生買了一份重疾險(xiǎn)，填健康告知的時(shí)候，看到“近5年有沒有胃腸道疾病就診記錄”這一項(xiàng)他想都沒想就選了“否”。

2023年8月的時(shí)候，周先生開始一直胃疼，還拉黑色的大便，去醫(yī)院一檢查，胃鏡和病理報(bào)告診斷是胃腺癌。

他趕緊把所有資料整理好，跑去向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠，心里希望可以拿到補(bǔ)償，緩解醫(yī)療費(fèi)用的壓力，沒想到保險(xiǎn)公司一查他的醫(yī)保記錄，發(fā)現(xiàn)2019年他曾因急性胃炎在社區(qū)醫(yī)院看過(guò)門診，并且留下了病歷和購(gòu)藥記錄。

就因?yàn)檫@一點(diǎn)，保險(xiǎn)公司直接拒絕賠償，還說(shuō)要解除合約、不退保險(xiǎn)費(fèi)，理由是“沒如實(shí)說(shuō)以前腸胃的病，影響了他們的承保決定。

周先生特別委屈，他說(shuō)：“那時(shí)候覺得胃炎是小毛病，早就治好了，根本沒想著要告訴別人，而且現(xiàn)在得的胃癌和之前的胃炎沒什么關(guān)系，。

雙方交流了好幾次都沒結(jié)果，最后周先生只好讓我?guī)退鉀Q這個(gè)重疾險(xiǎn)拒賠的糾紛，

從醫(yī)學(xué)層面來(lái)講，急性胃炎跟胃癌有沒有關(guān)聯(lián)？

要弄清楚周先生這事該不該賠償，首先得從醫(yī)學(xué)上弄明白：他沒說(shuō)的急性胃炎和后來(lái)得的胃癌有沒有關(guān)系？不然保險(xiǎn)公司要是以“沒告知病史”不賠償咱們都不知道怎么反駁。

急性胃炎就是胃黏膜急性發(fā)炎，大多是因?yàn)槌粤瞬桓蓛舻臇|西、喝酒太多或者吃了刺激胃的藥引起的，一般兩周內(nèi)就能好，只要好好治療，基本不會(huì)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)幾率不到5%。

現(xiàn)在沒有臨床證據(jù)表明，單純的急性胃炎會(huì)變成胃癌，

接著講講胃癌，它發(fā)病的緣由比較復(fù)雜，主要和長(zhǎng)期感染幽門螺桿菌、患有慢性萎縮性胃炎以及腸上皮化生這類“癌前病變”有關(guān)系與此同時(shí)還受遺傳、日常飲食、生活環(huán)境等因素影響，和一次急性胃炎沒有直接的病理聯(lián)系。

來(lái)瞧瞧周先生的狀況，2019年的那次急性胃炎，病歷中記載“癥狀減輕后出院，跟蹤隨訪未復(fù)發(fā)”，2023年胃癌的診斷報(bào)告里，醫(yī)生也沒提及和之前的胃炎有關(guān)聯(lián)，甚至還專門開具了《病情說(shuō)明》，清晰寫明“本次胃腺癌與2019年急性胃炎無(wú)因果聯(lián)系。

這就說(shuō)明，周先生沒說(shuō)的胃炎病史，既不是讓他得胃癌的原因，也不是那種會(huì)影響保險(xiǎn)公司要不要承保的“嚴(yán)重健康問題”——保險(xiǎn)公司拿這個(gè)當(dāng)拒賠理由，其實(shí)是不合理的。

何帆律師來(lái)分析：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，講講3種能賠付的情況

我作為處理過(guò)很多保險(xiǎn)糾紛、還當(dāng)過(guò)保險(xiǎn)公司法律顧問的保險(xiǎn)理賠律師，一下就發(fā)現(xiàn)周先生這個(gè)案子的關(guān)鍵是怎么理解和用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條。

這條法令明確規(guī)定：“投保人故意或因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，且該情況足以影響保險(xiǎn)人決定是否承?；蛱岣哔M(fèi)率，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同，”不過(guò)實(shí)際案件審理中，法院不局限于“未告知”這一表述，而是從“未告知內(nèi)容是否屬關(guān)鍵信息”“投保人是故意還是過(guò)失”“未告知病史與當(dāng)前申請(qǐng)理賠疾病是否有關(guān)聯(lián)”這三方面綜合判斷

這三點(diǎn)也是“沒如實(shí)告知還能拿到理賠”的關(guān)鍵我跟大家講講周先生的例子，

第一沒告知的事情不是和承保有關(guān)的重要情況，保險(xiǎn)公司不能拒絕賠償，

《保險(xiǎn)法》第十六條里說(shuō)的“如實(shí)告知義務(wù)”，就針對(duì)那些可能讓保險(xiǎn)公司改變主意的健康信息，比如有慢性病、有癌前病變、做過(guò)重大手術(shù)這類情況

周先生得的急性胃炎沒什么問題，是短期內(nèi)能治好的病，還沒復(fù)發(fā)過(guò)，按照行業(yè)里的承保規(guī)則，這類病根本不會(huì)讓保險(xiǎn)公司拒絕承?；蛘呒颖ＹM(fèi)。

我之前處理過(guò)一個(gè)差不多的重疾險(xiǎn)拒賠案子：當(dāng)事人沒說(shuō)以前感冒發(fā)燒看過(guò)門診，后來(lái)確診肺癌被拒賠，最后法院判保險(xiǎn)公司賠付了，原因就是“普通感冒不算影響承保的重要情況”。

法官審理這類案子時(shí)，會(huì)著重瞅兩點(diǎn)：其一沒提及的病史是不是保險(xiǎn)合同里得告知的？其二知曉這個(gè)病史后，保險(xiǎn)公司會(huì)不會(huì)改變承保的決定。

只要這兩個(gè)都不滿足，就算沒通知，也能得到理賠，

第二點(diǎn)沒說(shuō)清楚是“不小心犯的小錯(cuò)”，而且和現(xiàn)在要理賠的病沒關(guān)系，保險(xiǎn)公司不能拒絕理賠，

法規(guī)把投保人沒告知的過(guò)錯(cuò)分成三類：故意的、有嚴(yán)重過(guò)失的、一般過(guò)失的，

只有前兩種，保險(xiǎn)公司才能解除合同，

周先生是因?yàn)橛X得胃炎是小毛病，不用告知才漏填的，這屬于對(duì)健康告知方面的合理誤解，是一般過(guò)失，不是故意隱瞞，也不是因?yàn)榇中臎]注意到。

而且他沒提到的胃炎，和現(xiàn)在要理賠的胃癌一點(diǎn)關(guān)系都沒有，沒給保險(xiǎn)公司帶來(lái)額外風(fēng)險(xiǎn)，

實(shí)際中法官會(huì)根據(jù)投保人的醫(yī)學(xué)知識(shí)水平來(lái)判斷過(guò)錯(cuò)程度——要是投保人不是醫(yī)生，對(duì)“需不需要告知”有疑問而且沒告知的行為沒讓保險(xiǎn)事故的風(fēng)險(xiǎn)提高，那就不算是“重大過(guò)失”。

比如我之前代理過(guò)一個(gè)案子，當(dāng)事人沒說(shuō)有乳腺增生，后來(lái)確診乳腺癌被拒賠，法院最后維護(hù)了當(dāng)事人，原因就是：“乳腺增生是常見的婦科問題，和乳腺癌沒關(guān)系，沒告知屬于一般過(guò)錯(cuò)。

第三保險(xiǎn)公司很早就知道沒告知的事，還繼續(xù)給承保，那之后就不能拒絕賠償，

《保險(xiǎn)法》第十六條還規(guī)定一種情況：保險(xiǎn)公司在簽合同的時(shí)候就知道投保人沒如實(shí)告知，那就不能解除合同；要是發(fā)生保險(xiǎn)事故，得承擔(dān)賠償責(zé)任

換句話說(shuō)，要是保險(xiǎn)公司在投保的時(shí)候通過(guò)體檢、查醫(yī)保記錄這些方式已經(jīng)知道投保人有沒說(shuō)的病史，但沒提出異議還簽了合同，那之后就不能用沒如實(shí)告知來(lái)拒絕賠償。

我以前碰到過(guò)一個(gè)案子：當(dāng)事人投保的時(shí)候，保險(xiǎn)公司已經(jīng)知道他有高血壓病史，卻沒讓他補(bǔ)充說(shuō)明，還照樣給他保了。

后來(lái)當(dāng)事人因?yàn)槟X溢血申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司以“沒告知高血壓”為由拒絕賠付，法院直接判定保險(xiǎn)公司得賠付，原因就是“保險(xiǎn)公司在投保的時(shí)候就知道沒告知的情況，沒權(quán)利再拒絕賠付。

結(jié)語(yǔ)

最后跟大家說(shuō)句實(shí)在話：如果遇到重疾險(xiǎn)因?yàn)椤拔慈鐚?shí)告知”而被拒賠的情況，千萬(wàn)別自己胡思亂想，也別覺得因?yàn)闆]講清楚就沒有轉(zhuǎn)圜的余地了。

周先生最后能拿到理賠，關(guān)鍵是找對(duì)了方向，先弄清楚沒告知的病史和理賠疾病的關(guān)系，接下來(lái)根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條找抗辯點(diǎn)；吳女士沒成功，是因?yàn)闆]意識(shí)到“慢性乙肝是需要告知的重要病史”。

這里面的差別，不是普通人能輕易弄明白的，得靠有相應(yīng)資質(zhì)的專業(yè)人士來(lái)區(qū)分，

對(duì)于普通消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，自己去辦保險(xiǎn)理賠通常會(huì)有不少認(rèn)識(shí)上的盲區(qū)，

打個(gè)比方，像“及時(shí)讓醫(yī)生開具正規(guī)病情證明”這個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)就挺容易被忽視的；那要是想要精準(zhǔn)找出保險(xiǎn)公司拒賠理由里的缺陷跟漏洞，那可就更得有專業(yè)的法律還有醫(yī)學(xué)知識(shí)來(lái)做支撐。

如果你現(xiàn)在也遇到“未如實(shí)告知”關(guān)聯(lián)的重疾險(xiǎn)被拒賠，手里有一堆病歷卻不知道怎么用，或者不清楚自己的案子能不能贏，別猶豫找專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師給你看看。

何帆律師可以幫你深入剖析病歷里的醫(yī)學(xué)核心內(nèi)容，判定沒告知的病史是不是“重要事兒”，還會(huì)指導(dǎo)你去收集“病史和理賠疾病不沾邊”的證據(jù)甚至能幫你一條一條去剖析保險(xiǎn)公司拒賠的緣由，簡(jiǎn)單來(lái)講，保險(xiǎn)維權(quán)關(guān)鍵在于“專業(yè)對(duì)口”，得找懂法律、懂醫(yī)學(xué)還具備保險(xiǎn)實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)的律師，這般就能有效少走彎路，確保你該得的權(quán)益都能拿到手

要知道每種重疾險(xiǎn)的不賠情況都不一樣，一個(gè)小細(xì)節(jié)處理不好，就可能影響結(jié)果，千萬(wàn)別因自己判斷出錯(cuò)，錯(cuò)過(guò)維護(hù)權(quán)益的機(jī)會(huì)