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兒童哮喘循證引，規(guī)范用藥護(hù)安康。

支氣管哮喘（以下簡稱“哮喘”）是常見的慢性氣道炎癥性疾病，其長期規(guī)范控制直接關(guān)系到患者肺功能保護(hù)、生活質(zhì)量提升及避免不良預(yù)后。氣道慢性炎癥的病理本質(zhì)，決定了抗炎治療需貫穿哮喘全程管理的始終，而藥物治療方案的精準(zhǔn)定位則是實(shí)現(xiàn)臨床控制目標(biāo)的關(guān)鍵。本文結(jié)合最新權(quán)威指南與循證證據(jù)，從病理機(jī)制、療效與安全性、臨床應(yīng)用等維度，解析吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）的核心地位與白三烯受體拮抗劑（LTRA）的輔助定位，為臨床規(guī)范化用藥提供參考。

指南定序：哮喘用藥的分級邏輯

氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)病理特征，這一核心機(jī)制決定了抗炎治療在哮喘管理中的關(guān)鍵地位。氣道炎癥不僅會(huì)引發(fā)喘息、咳嗽、氣促等典型癥狀，若長期未能得到有效控制，還會(huì)逐步導(dǎo)致氣道重塑，造成不可逆的肺功能損傷 [1]。因此，無論是慢性持續(xù)期的長期病情管理，還是急性發(fā)作期的癥狀快速緩解，抗炎治療是貫穿哮喘全程管理的核心，這一病理本質(zhì)也為藥物分級提供了核心依據(jù)——一線核心用藥的遴選，核心標(biāo)準(zhǔn)在于是否具備全面、強(qiáng)效的抗炎效能，以契合哮喘的根本治療需求。

基于這一本質(zhì)，權(quán)威指南確立了清晰的用藥路徑：

• 《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2025年版）》（以下簡稱“2025版指南”）[2]與全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）2025[3]均明確推薦：ICS是哮喘長期控制的首選藥物。

• LTRA為輔助治療藥物?！秲和瓏H共識(shí)》進(jìn)一步細(xì)化[4]，將LTRA列為低劑量ICS之后的輔助治療方案，即當(dāng)?shù)蛣┝縄CS未能達(dá)到理想控制效果，或患者存在使用ICS的禁忌、不耐受等情況時(shí)，即可考慮選用LTRA進(jìn)行治療。

這一分級是綜合機(jī)制、療效、安全性與適用場景后的科學(xué)判定，而非簡單的順序排列。

機(jī)制差異：ICS與LTRA的核心區(qū)別

ICS與LTRA藥物定位的根源，在于二者抗炎作用的“廣度”與“深度”存在本質(zhì)差異。

▌ICS：多通路的抗炎網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)

ICS作為支氣管哮喘治療的抗炎藥物，可從多個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)阻斷氣道炎癥[5]：它能抑制巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的遷移與活化，既減少這些細(xì)胞的聚集，也減少白介素、組胺、白三烯等炎癥介質(zhì)的釋放，進(jìn)而減輕氣道收縮、減少黏液分泌等炎癥表現(xiàn)；同時(shí)，它能提升支氣管平滑肌細(xì)胞的反應(yīng)性，與平喘藥物協(xié)同緩解氣道阻塞；此外，它可促進(jìn)受損氣道上皮修復(fù)再生、增強(qiáng)氣道屏障功能，并抑制成纖維細(xì)胞活化與膠原蛋白合成，延緩氣道重塑，從炎癥啟動(dòng)、進(jìn)展到慢性損傷的多個(gè)階段，實(shí)現(xiàn)多環(huán)節(jié)、廣覆蓋的抗炎效應(yīng)。

▌LTRA：單一通路、針對性拮抗

LTRA主要針對白三烯這一特定炎癥通路發(fā)揮作用，通過競爭性結(jié)合半胱氨酰白三烯（CysLTs）受體、阻斷CysLTs的活性，抑制白三烯介導(dǎo)的支氣管收縮、血管通透性增加、炎癥細(xì)胞浸潤等氣道炎癥表現(xiàn)，對其他炎癥途徑（如細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的調(diào)控、免疫細(xì)胞的活化等）的調(diào)節(jié)作用有限，且對組胺、前列腺素等其他炎癥介質(zhì)參與的炎癥環(huán)節(jié)影響較小，作用范圍相對局限[6]。因此，在哮喘等氣道炎癥性疾病的治療中，ICS常作為核心抗炎藥物，而LTRA多作為輔助用藥。

循證佐證：療效與安全的雙重驗(yàn)證

二者的機(jī)制差異，直接體現(xiàn)在臨床療效與安全性上，也進(jìn)一步印證了指南分級的科學(xué)性。

▌療效

一項(xiàng)針對哮喘患兒的薈萃分析顯示，霧化吸入ICS較孟魯司特（LTRA代表藥物）可降低17%的全身性激素啟用風(fēng)險(xiǎn)[7]；且在肺功能改善、癥狀穩(wěn)定控制上更具優(yōu)勢[8]。聯(lián)合治療中，ICS+長效β2受體激動(dòng)劑（LABA）的方案，在減少急性發(fā)作方面優(yōu)于ICS+孟魯司特[9]。

而LTRA適用場景相對局限：一是存在ICS使用不耐受情況，或是對ICS應(yīng)用存有顧慮的輕度持續(xù)發(fā)作哮喘人群；二是可作為哮喘治療方案降級階段的備選方案之一。此外，其臨床應(yīng)用的優(yōu)勢更多凸顯在特定患病群體或疾病表型上，如阿司匹林誘發(fā)的哮喘（AIA）患者[10]，無法覆蓋多數(shù)患兒需求。

▌安全性

安全性方面，長期吸入低至中等劑量的ICS總體安全性良好。盡管高劑量在一定程度上抑制丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸），且治療初期可能短暫影響生長速度，但長期使用對成年終身高無顯著影響[11]；同時(shí)，霧化吸入的給藥方式，能夠使藥物直接作用于氣道靶器官，在局部形成高濃度藥物環(huán)境，減少了藥物全身吸收帶來的不良反應(yīng)[12]，獲益大于潛在風(fēng)險(xiǎn)。

LTRA雖在臨床應(yīng)用中展現(xiàn)出較好的耐受性，但美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）及我國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）核準(zhǔn)的藥品說明書，均提及孟魯司特在神經(jīng)精神系統(tǒng)方面的潛在不良事件風(fēng)險(xiǎn)[13,14]，這一隱患也限制了其作為哮喘治療的首選方案。

綜合來看，這些多維度的臨床證據(jù)共同支持了ICS作為哮喘長期治療首選方案、LTRA作為輔助治療方案的定位。

臨床落地：ICS的應(yīng)用優(yōu)化

基于上述的優(yōu)勢，ICS的一線價(jià)值通過優(yōu)化的給藥策略與藥物特性，在臨床得以充分實(shí)現(xiàn)。

ICS通過吸入給藥直達(dá)氣道靶器官，憑借合適粒徑、高受體親和力等特性，吸入后可高效沉積于肺部（表1）[15]；隨后通過經(jīng)典途徑長期抑制氣道慢性炎癥、改善肺功能、降低急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可通過非經(jīng)典途徑在大劑量下快速緩解急性癥狀。其低全身生物利用度與快速清除的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)一步降低了全身不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，最終實(shí)現(xiàn)哮喘的精準(zhǔn)、有效控制（圖1）。

表1：常用ICS藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)

圖1：ICS體內(nèi)代謝過程

臨床中，ICS+LABA聯(lián)合方案可減少單一高劑量ICS使用，提升患兒治療依從性；低劑量ICS-福莫特羅復(fù)合制劑還可作為按需使用的抗炎緩解藥物，既能快速緩解哮喘急性癥狀，又能同步發(fā)揮抗炎作用，強(qiáng)化了“緩解治療亦需抗炎”的核心認(rèn)知[2]。

小結(jié)

綜上，基于哮喘慢性氣道炎癥的病理本質(zhì)，ICS以全面強(qiáng)效的抗炎機(jī)制、確切的臨床療效、可控的安全性及指南明確推薦，確立了兒童哮喘長期治療的核心地位；LTRA則因單一抗炎路徑、局限療效及特定安全風(fēng)險(xiǎn)，成為輔助選擇。臨床診療應(yīng)以指南為綱，深刻理解二者定位差異背后的深層邏輯，堅(jiān)持以ICS為核心制定個(gè)體化、規(guī)范化的長期控制方案，并在此框架下審慎、合理地運(yùn)用LTRA，方能真正筑牢兒童哮喘管理的基石，改善長期預(yù)后。

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[13]FDA requires Boxed Warning about serious mental health side effects for asthma and allergy drug montelukast (Singulair); advises restricting use for allergic rhinitis. 2020.

[14]https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/ggtg/ypggtg/ypshmshxdgg/20251222114033197.html

[15]中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì), 中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)、臨床合理用藥專業(yè)委員會(huì). 霧化吸入療法合理用藥專家共識(shí)(2024版)[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2024,43(9):1355-1368.

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