近日，團隊陳偉律師成功代理了一起未如實告知幾年前的病史被保險拒賠案件，此次的起訴金額不大，但關(guān)鍵是需要恢復(fù)合同效力，恢復(fù)效力后以后的醫(yī)療費也能報銷，那才是最終目的，當事人找到我們團隊后，陳偉、何帆律師針對保險合同的細節(jié)進行了仔細研習(xí)，提出了非常關(guān)鍵的觀點，最終在法院調(diào)解結(jié)案。

案情介紹：

2022年12月6日，原告以自己作為投保人與被保險人，經(jīng)“支付寶”平臺向被告中國XX投?！癤X健康悠優(yōu)保互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險（費率可調(diào)）”與“XX健康金福至臻互聯(lián)網(wǎng)重大疾病保險”，保單號碼保險期間為1年，自2022年12月7日至2023年12月6日止。后原告又于2023年12月4日進行續(xù)保，經(jīng)續(xù)保后，保險期間為2023年12月7日至2024年12月6日止。

2024年5月29日，原告因身體不適就診于廣西壯族自治區(qū)XX醫(yī)院，2024年6月19日，原告出院，出院診斷（主要）：乙狀結(jié)腸腺癌。

保險公司拒賠理由：

2024年7月4日，原告向被告中國XX申請理賠，2024年7月23日，被告出具《理賠給付細目表》，載明：“您好，經(jīng)調(diào)查核實，您2022年11月25日廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院體檢報告示：右肺中葉內(nèi)側(cè)段、左肺上葉下舌段及雙肺下葉基底段散在少許條索影，違反健康告知第2條，根據(jù)《中華XX共和國保險法》第十六條的相關(guān)規(guī)定，本次理賠不予賠付，并解除2023120XX、2022120XX號合同退回全額保費”。

陳偉、何帆律師簡要觀點：

原告認為，原、被告雙方之間存在合法、有效的保險合同關(guān)系，被告中國XX以“體檢報告有少許條索影”為解除事由，無法律依據(jù)。簡要理由有二：

其一、投保人的未如實告知行為應(yīng)當同時滿足主觀與客觀條件，而本案并不滿足，被告以此為由拒賠并解除保險合同無事實及法律依據(jù)。根據(jù)《最高XX法院關(guān)于適用<中華XX共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第六條：“投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負舉證責任?！敝?guī)定，原告的告知義務(wù)是被動、有限的，而被告中國XX在投保時的健康告知中并不涉及“條索影”具體、明確的詢問，故原告對此并無告知義務(wù)。

其二、退一步講，即便認為原告存在未如實告知，但原告本次出險理賠所涉疾病“乙狀結(jié)腸腺癌”與未告知的事項“條索影”之間不存在任何事實、醫(yī)學(xué)上的因果關(guān)系，即未告知事項并未增加本次出險疾病風(fēng)險，被告以此為由拒賠并解除保險合同明顯違反保險法的近因原則。

案件結(jié)果：

被告中國XX健康保險股份有限公司深圳分公司于 2025 年 4 月 30 日前向原告陶XX一次性支付保險金 9000 元，并于 2025 年 4 月 16 日恢復(fù)保險單號為 2022120XX 的保險合同的效力；