作者：寵物醫(yī)師網(wǎng)編委會

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摘要

擴張型心肌?。―CM）分為原發(fā)性擴張型心肌病及繼發(fā)性擴張型心肌病。貓罕見原發(fā)性DCM，在貓心肌病病例中占比< 5%。貓DCM是心室心肌病，特征是原發(fā)的心肌收縮功能衰竭。原發(fā)性DCM的病因不明，可能是多個原因造成的，在貓上沒有發(fā)現(xiàn)可遺傳的原因。繼發(fā)性DCM常見于?；撬崛狈?、心動過速型心肌病、嚴重的容量過載導致繼發(fā)性心肌衰竭、中毒、感染等原因繼發(fā)自從1987年，貓飼料中添加了?；撬岷螅珼CM就很少發(fā)生了。

本文介紹了一例高度懷疑貓原發(fā)性擴張型心肌病的案例，5Y雌性已絕育美國短毛貓出現(xiàn)了嚴重的心肌收縮功能障礙及心臟腔室擴張，導致心源性胸腹腔積液、組織臟器水腫、低血壓等情況，在病史調(diào)查及實驗室檢查初步排除牛磺酸缺乏、心律失常、中毒、感染等因素，按原發(fā)性DCM治療，但經(jīng)治療仍無較大起色，最終死亡。以下為本文的詳細內(nèi)容。

關鍵詞：貓擴張型心肌??；DCM；心力衰竭；?；撬崛狈?；胸腹腔積液；低血壓

一、病例信息

1.1基本信息

寵物名：小美；

品種：美國短毛貓；

性別：雌性，未絕育；

年齡：5Y；

體重：5.90kg

1.2主訴及病史

2024年12月14日因漸進性精神食欲下降及呼吸困難入院。初次發(fā)現(xiàn)異常于就診前一周左右，寵主發(fā)現(xiàn)患貓運動量下降，與人互動減少，進食量減少，直至就診當天，患貓幾乎不主動進食，運動不耐受，呼吸起伏明顯增大。單貓飼養(yǎng)，日糧是某大品牌貓糧，品質(zhì)有保證。育有一公一母后代生活在另一家庭，吃的同一款貓糧，其中公貓一個月前因下泌尿道梗阻曾入院進行過心臟超聲掃查，在6%脫水情況下，測得其心肌厚度約0.70cm-0.76cm，LA/AO=1.18，診斷為貓肥厚型心肌病表型，HCM B1期。

病史（與本次相關的病史）：無

其他過去的疾病史：無

環(huán)境史：居家飼養(yǎng)，單貓家庭

免疫史：免疫齊全

驅(qū)蟲史（體內(nèi)）：按時驅(qū)蟲

上次體內(nèi)驅(qū)蟲時間：3月之內(nèi)

驅(qū)蟲史（體外）：按時驅(qū)蟲

上次體外驅(qū)蟲時間：3月之內(nèi)

二、臨床檢查

2.1一般檢查

BCS6/9，MCS未見肌肉丟失；W：5.9kg；T：38.2℃；Hr：200bpm；R：68次/min；P：100/66/76mmHg；精神一般，意識較清晰；眼口鼻耳潔凈，輕度牙積石，可視粘膜淡粉；呼吸略急促，呼氣時間延長，矛盾式呼吸，肺部呼吸音及心音略減弱，左側(cè)胸骨旁可聽診到收縮期心雜音2/6級；頸靜脈搏動；腹部觸診，膀胱充盈，雙腎大小適中，胃腸空虛，有少量成型糞便；體表淋巴結(jié)未見腫大，被毛光滑，皮膚彈性輕度下降，脫水6%，體表及四肢軀干未見明顯異常，無神經(jīng)癥狀。

2.2急救措施

由于貓呼吸急促屬于急診，需要采取必要的急救措施，在貓狀態(tài)相對的穩(wěn)定的情況下，先安排患貓進行胸腔X線片，初步判斷呼吸急促發(fā)生的原因，以下為所拍攝的X線片：

2.2.1 胸腔X線片（抽胸水前）

圖1、圖2 DR可見：胸腔整體不投射性增加，心臟輪廓不清，可見肺葉回縮，氣管上抬，橫膈膜不清晰；提示：胸腔積液（待查）。

患貓在氧倉吸氧半小時，呼吸頻率從60次/min下降至48次/min，進一步通過胸腔快速焦點掃查確定胸腔積液，在非鎮(zhèn)靜的情況下超聲引導胸腔穿刺，抽出透明淡黃色積液120ml左右。

2.2.2胸水分析

2.2.3胸腔X線片（抽胸水后）

圖3、圖4 DR可見：胸膜腔積液抽吸后，心臟輪廓清晰，可見氣管上抬，心尖鈍圓，心影輪廓與胸骨接觸面增大；后腔靜脈擴張，肝臟腫大。提示：全心增大，懷疑存在充血性心力衰竭。

胸腔積液抽出后，患貓呼吸深度明顯變淺，呼吸頻率下降至40次/min，但仍舊精神一般，未表現(xiàn)出應激反應。在氧倉吸氧監(jiān)測血壓，而后安排血液檢查及其他影像學檢查，監(jiān)測收縮壓約85-100mmHg、舒張壓56-66mmHg、平均動脈壓61-76mmHg，心率約181-201bmp，血壓偏低，心率較快，考慮心輸出不足/血容量不足，機體自我代償。

2.3 實驗室檢查

2.3.1血常規(guī)（12.14）

檢測項目

檢測結(jié)果

參考數(shù)值

紅細胞RBC

9.14×10^12/L

6.54~12.20×10^12/L

紅細胞比容HCT

39.4%

30.3~52.3%

血紅蛋白HGB

12.7g/dL

9.8~16.2g/dL

紅細胞平均體積MCV

43.1fL

35.9~53.1fL

平均紅細胞血紅蛋白含量MCH

13.9pg

11.8~17.3pg

平均紅細胞血紅蛋白濃度MCHC

32.1g/dL

28.1~35.8g/dL

紅細胞分布寬度RDW

24.6%

15.0-27.0%

網(wǎng)織紅細胞百分比%RETIC

15.0~27%

網(wǎng)織紅細胞RETIC

3.0~50K/μL

白細胞WBC

7.67×10^9/L

2.87~17.02×10^9/L

中性粒細胞百分比% NEU

77.1%

淋巴細胞百分比% LYM

15.9%

單核細胞百分比% MONO

6.8%

嗜酸性粒細胞百分比% EOS

嗜堿性粒細胞百分比% BASO

0

中性粒細胞NEU

5.91×10^9/L

2.3~10.29×10^9/L

淋巴細胞LYM

1.22×10^9/L

0.92~6.88×10^9/L

單核細胞MONO

0.52×10^9/L

0.05~0.67×10^9/L

嗜酸性粒細胞EOS

0.02×10^9/L

0.17~1.57×10^9/L

嗜堿性粒細胞BASO

0×10^9/L

0.01~0.26×10^9/L

血小板數(shù)目PLT

173K/μL

151-600K/μL

血小板平均體積MPV

18fL

11.4~21.6fL

血小板壓積PCT

0.31%

0.17~0.86%

表1

結(jié)果提示：血常規(guī)未見明顯貧血、未見全身性炎癥感染及血小板異常。

2.3.2 SAA（12.14）

檢測項目

檢測結(jié)果

參考數(shù)值

SAA

Below 5.00 ug/mL

<5ug/ml:Normal

5-10ug/ml:Equivocal

>10ug/ml:Abnormal

表2

結(jié)果提示：機體暫未存在顯著急性期炎癥反應。

2.3.3 生化（12.14）

檢測項目

檢測結(jié)果

參考數(shù)值

GLU

3.85-8.84mmol/L

CREA

121

71-212umol/L

UREA

12

5.7-12.9mmol/L

BUN/CREA

25

PHOS

1.99

1-2.42mmol/L

CA

1.99

1.95-2.83mmol/L

TP

69

57-89g/L

ALB

31

23-39g/L

GLOB

38

28-51g/L

ALB/GLOB

0.8

ALT

701

12-130U/L

ALKP

20

14-111U/L

GGT

0

0-15U/L

TBIL

2

0-15umol/L

CHOL

2.73

1.68-5.81umol/L

AMYL

816

500-1500U/L

LIPA

344

100-1400U/L

表3

結(jié)果提示：血糖輕度升高，考慮應激性高血糖；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，提示可能存在肝損傷；白蛋白、膽固醇、膽紅素、腎指標、白球比等均未見異常。

2.3.4 血氣（12.14）

檢測項目

檢測結(jié)果

參考范圍

單位

PH

7.25-7.40

PCO2

39.9

mmHg

33-51

P02

21

mmHg

90-110

BEecf

-6

mmol/L

-5-2

HCO3

20

mmol/L

15-34

TCO2

21

mmol/L

16-25

SO2

29

≥90

NA

134

mmol/L

147-162

K

4.5

mmol/L

2.90-4.2

iCa

1.17

mmol/L

1.2-1.32

GLU

192

mg/dL

60-130

HCT

31

%PCV

24-40

Hb

10.5

g/dL

8-13

表4

結(jié)果提示：血液酸堿度正常；低血鈉、低游離鈣、輕度高血鉀、高血糖，考慮與飲食不足、脫水引起離子紊亂、應激等有關系。

2.3.5 心肌鈣蛋白（12.15）

檢測項目

檢測結(jié)果

參考數(shù)值

cTnI

1.1ng/mL

<0.1ng/mL:Normal

0.1-0.2ng/mLl:Equivocal

>0.2ng/mL:Abnormal

表5

結(jié)果提示：心肌鈣蛋白升高，提示存在心肌損傷。

2.3.6 NT-proBNP（12.15）

檢測項目

檢測結(jié)果

參考數(shù)值

f.NT-proBNP

＞457.71pmol/L

<100pmol/L:Normal

≥100pmol/L:Anormal

If NT-proBNP results are＞270pmol/L in cats with respiratory signs，congestive hearts failure is the most likely cause。

表6

結(jié)果提示：f.NT-proBNP升高，提示心肌壓力過大，心肌細胞過度牽拉，結(jié)合臨床懷疑心力衰竭。

2.3.7 心電圖（12.15）

圖5

結(jié)果提示：竇性心律；S波加深，心電軸右偏，懷疑右心增大或心肌肥厚。

2.4影像學檢查

2.4.1超聲心動圖（12.15）

圖6-22

結(jié)果提示：

①舒張末期LVIDd:2.39cm，EPSS=0.81，2D模式可見左心房、左心室、右心房、右心室嚴重擴張，提示全心擴張、全心增大；

②FS=8.99-15.29%，EF（A2C）=5.07%，提示左心室收縮功能嚴重下降；

③二尖瓣瓣環(huán)擴大，輕度反流，反流速度約340.3cm/s,壓差約46.32mmHg；

④三尖瓣瓣環(huán)擴大，輕度反流，反流速度約207.64cm/s，壓差約17.25mmHg；

⑤二尖瓣環(huán)收縮期位移（MAPSE）明顯減小，提示左心室收縮功能下降；

⑥LA/AO=1.93，提示左心房擴張；

⑦大量胸腔積液（厚度約3.95cm）；

⑧綜上述，本次影像可診斷貓擴張型心肌病表型，DCM C期，伴發(fā)胸腹水及肝被動充血。

2.4.2腹部超聲（12.15）

圖23-34

結(jié)果提示：

①肝臟腫大，肝靜脈輕度擴張，懷疑充肝被動充血、肝炎，建議結(jié)合臨床及其他檢查診斷；

②胃擴張積液，蠕動遲緩，疑似胃炎；

③少量腹腔積液。

三、診斷

根據(jù)患貓的病史及臨床表現(xiàn)，影像學及實驗室檢查可見心臟增大，全心擴張，左心室、右心室收縮功能嚴重下降，二尖瓣、三尖瓣瓣環(huán)擴張伴收縮期輕度反流，右心充血性心力衰竭，引起胸腹腔積液、肝臟淤血腫大，胃腸脹氣，蠕動遲緩，心輸出降低，心率代償性加快，血壓下降，導致患貓臨床出現(xiàn)呼吸急促、虛弱、無力、食欲廢絕等情況，診斷為貓擴張型心肌病表型，DCM C期。

就診當天為緩解呼吸困難抽取胸腔積液120ml左右，呼吸頻率下降。

貓的擴張型心肌病常見于：?；撬崛狈?、感染繼發(fā)的心肌炎、系統(tǒng)性疾病繼發(fā)的擴張型心肌病、心動過速性心肌病、其他心肌病終末期等。目前心電圖未見明顯心律失常，血常規(guī)及SAA未見明顯炎癥反應，心肌鈣蛋白僅輕度升高，且貓咪按時驅(qū)蟲嚴格居家飼養(yǎng)，基本可以排除感染因素；貓咪主食為大品牌貓糧，且家里其他貓咪也是吃的同一款貓糧，也因體檢做過心臟彩超，表現(xiàn)為HCM表型，因此?；撬崛狈赡苄暂^低，但仍需送檢檢測血液?；撬釢舛人健Ｖ饕獞岩商匕l(fā)性擴張型心肌病，遺傳性擴張型心肌病，不排除HCM終末期等。

四、治療

4.1治療原則

該階段已經(jīng)初步確定發(fā)病原因，并且已經(jīng)抽出胸腔積液解除了呼吸窘迫，主要治療原則為：吸氧，改善心肌功能，控制心力衰竭的癥狀，補充?；撬?，維持血壓，預防血栓，預防可能出現(xiàn)心律失常，改善肝臟及胃腸道功能。

4.2治療用藥

具體治療用藥：

①0.25mg/kg 匹莫苯丹 bid q12h；正性心力，增強心臟收縮功能，增加心輸出量；

②2mg/kg呋塞米 iv，bid q12h；利尿劑，促進體腔液代謝，減輕胃腸道水腫；

③?；撬?，250mg-500mg bid q12h；營養(yǎng)心臟，保護心肌細胞抗心律失常；

④18.75mg 氯吡格雷 po sid，預防血栓形成；

⑤輔酶Q10，營養(yǎng)心?。?/p>

⑥甘必生，sid，q24h；護肝、抗炎抗氧化；

⑦葡萄糖酸鈣，iv，1-2ml/kg；血氣監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)游離鈣持續(xù)下降，適當補充鈣可以預防低血鈣癥發(fā)生。鈣與心肌收縮性有密切關系，低血鈣將引起QT間期延長，容易發(fā)展為多形性室性心律失常，嚴重時可導致心源性猝死；

⑧0.9%氯化鈉，每日監(jiān)測體重，食欲不佳、脫水時緩慢靜脈滴注，因低血鈉選擇生理鹽水，同時補充維生素；

⑨氯化鉀緩釋片，125mg-250mg po bid，監(jiān)測血氣，及時補鉀；

⑩多巴酚丁胺2~10ug/ kg / min，從最低流速CRI，監(jiān)測血壓，低血壓時使用。

4.3病情變化

患貓安置于相對靜音的氧倉中，保證充足的氧氣供給，并盡可能減少外界的干擾降低應激反應。用藥后患貓呼吸頻率逐漸下降，約40-48次/min，食欲恢復，主動進食，但進食量較少，只愿意吃一些味道較重的食物，例如貓條、貓醬。服用匹莫苯丹之后，對血壓及心率的改善并不明顯，收縮壓動態(tài)維持在82-118mmHg，大多數(shù)時間在86-100mmHg范圍；心率持續(xù)維持在較高水平，心率約182-220bmp，體溫偏低，在37.2℃-37.5℃波動；患貓整體比較安靜、嗜睡，由于進食量較少，每日4次飼喂腸道處方罐頭。

住院用藥治療幾日，患貓情況幾乎無改善，精神一般，嗜睡，大多數(shù)時間都處于輕度低血壓、低體溫，高心率的狀態(tài)中，提示心輸出差，但胸腹水幾乎沒有產(chǎn)生，因此停用呋塞米，將匹莫苯丹加量至一日三次，輸液補充營養(yǎng)，期間也間斷性輸注多巴酚丁胺正性心力，但仍無較大起色，且食欲較前幾日明顯下降，幾乎不主動進食，人工喂食時也較為反抗，期間還開始排糊狀糞便，考慮與胃腸道缺血缺氧有關，口服益生菌調(diào)理腸道菌群。

4.4檢查化驗

4.4.1 血氣（12.18）

檢測項目

檢測結(jié)果

參考范圍

單位

PH

7.25-7.40

PCO2

28

mmHg

33-51

P02

40

mmHg

90-110

BEecf

-7

mmol/L

-5-2

HCO3

18

mmol/L

15-34

TCO2

19

mmol/L

16-25

SO2

77

≥90

NA

124

mmol/L

147-162

K

4.2

mmol/L

2.90-4.2

iCa

0.97

mmol/L

1.2-1.32

GLU

141

mg/dL

60-130

HCT

33

%PCV

24-40

Hb

11.2

g/dL

8-13

表7

結(jié)果提示：呼吸性堿中毒；低血鈉、低游離鈣，較上次進一步降低；應激性或餐后高血糖。

4.4.2 超聲心動圖（12.21）

圖35-45

結(jié)果提示：

①舒張末期LVIDd:2.54-2.97cm，EPSS=0.94，左心室較12月15日擴張（LVIDd:2.54-2.97cm，EPSS=0.81）；

②舒張末期IVSd=0.38-0.45cm、LVPWd=0.36-0.38cm，室間隔與左室游離壁較上次變?。↖VSd=0.50-0.55cm、LVPWd=0.39-0.55cm）；

③FS=8.85-11.36%，左心室收縮功能較上次下降（FS=8.99-15.29%）；

④二尖瓣瓣環(huán)擴大，輕度反流，反流速度約265.32cm/s,壓差約28.16mmHg，反流流速較上次下降（MR Vmax=265.32cm/s），提示左心室收縮功能進一步下降；

⑤LA/AO=1.99，提示左心房擴張；

⑥少量胸腔積液（厚度約0.47cm），較上次明顯減少；

⑦綜上述，胸腹水減少，考慮與右心衰竭被控制有關，但心臟收縮功能嚴重受損，因此DCM各項指標均進一步變差。

4.5治療結(jié)果

考慮到費用高昂，預后不良，且患寵對治療反應不佳，寵主最終選擇安樂。

五、總結(jié)與討論

5.1 貓心肌病

貓心肌病是心臟肌肉疾病，原發(fā)性心肌病表示心肌病并非繼發(fā)于瓣膜病、心包疾病、冠狀動脈血管疾病、全身性高血壓或肺高壓、先天性畸形、全身性疾病等，多數(shù)原因不明。繼發(fā)性心肌病繼發(fā)于感染、中毒、代謝、或者其他疾病過程，常見的貓心肌病有：肥厚型心肌病HCM、擴張型心肌病DCM、限制型心肌病RCM、致心律不整性右室心肌病ARVC、左室致密不全LVNC、未定義型心肌病等UCM。其中?；撬崛狈σ鸬臄U張型心肌病是貓唯一可以確定病因的心肌疾病。

5.2關于該病例的一些思考

患貓因DCM充血性心力衰竭入院，主要異常為體腔積液、虛弱無力，超聲可見心臟左右心腔室均明顯擴張，在持續(xù)的超聲心動檢查追蹤過程中，發(fā)現(xiàn)患貓最初是由右心衰竭引起的體腔積液、多器官被動充血，由左心收縮功能衰竭引起的低心輸出、低血壓，使得患貓出現(xiàn)虛弱無力等臨床癥狀，屬于全心衰竭。治療后體腔液基本消失，在超聲心動檢查中也可以發(fā)現(xiàn)右心房的壓力明顯下降，但由于左心功能受損過于嚴重，因此但患貓除了呼吸急促緩解之外的臨床癥狀均未得到改善，以下是治療前后左右心房壓力變化的影像。

圖35：剛開始用藥治療時，舒張末期房間隔向左心房凸出，提示此時右心房壓力高于左心房；同時心電圖還可以觀察到QRS為負向波，心電軸右偏；

圖36：治療一周，舒張末期房間隔向右心房凸出，提示左心房壓力高于右心房，此時已沒有明顯體腔積液；心電圖還可以觀察到QRS轉(zhuǎn)變?yōu)檎虿ā?br/>

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參考文獻：

[1]小動物內(nèi)科學，第五版.

[2]犬貓心臟病學手冊，第五版.

[3]Effects of pimobendan on left atrial transport function in cats.

[4]Pion PD, Kittleson MD, Thomas WP, Skiles Ml, RogersQR.貓擴張型心肌病的臨床表現(xiàn)及與?；撬崛狈Φ年P系。JAm Vet Med Assoc 1992:201:267-74.

[5]Hambrook LE,Bennett PF。pimobendan對非牛磺酸反應性擴張型心肌病貓的臨床結(jié)局和生存率的影響。JFel MedSurg 2012;14:233-9.

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編 輯 | 李大閑

審 核 | Quinn