三年前體檢發(fā)現(xiàn)腰椎有問題，現(xiàn)在骨折是舊傷復(fù)發(fā)，不算意外情況，不進(jìn)行賠付！

意外險(xiǎn)理賠的時(shí)候，有人聽到這樣的說法，又氣又不明所以：明明是踩空摔著造成的急性損傷，怎么就和多年前的老舊毛病扯上關(guān)系？

去年張先生在家下樓的時(shí)候不小心摔骨折了，花了6.5萬的醫(yī)療費(fèi)，結(jié)果被保險(xiǎn)公司用2019年的體檢報(bào)告給拒賠了，原因就是：“是以前腰椎退行性變導(dǎo)致的，不屬于意外?！?/p>

今天我們就用張先生的真實(shí)例子，看看“既往癥”能不能成為保險(xiǎn)公司的“萬能借口”，以及怎么靠一份重要病歷扭轉(zhuǎn)理賠的局面。

案情簡(jiǎn)介

2023年3月的一個(gè)傍晚，張先生在家下樓梯時(shí)，因樓梯燈壞了，腳下一滑摔下樓梯，而后腰疼得厲害。家人趕忙送他去醫(yī)院急診，進(jìn)行CT檢查后，確診為腰椎壓縮性骨折，需馬上手術(shù)治療，總計(jì)算下來檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)一共花費(fèi)6.5萬元。

張大哥記起2022年8月買了份保額30萬的綜合意外險(xiǎn)，趕緊收拾好病歷、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)以及診斷證明書，就朝著保險(xiǎn)公司送理賠申請(qǐng)去了。

原以為能順利拿到補(bǔ)償，等了半個(gè)月，收到的竟是《拒賠通知書》，其理由讓他始料未及：“經(jīng)核查你2019年的體檢報(bào)告顯示有‘腰椎稍微退行性變’，此次腰椎骨折與該舊病相關(guān)，不在意外險(xiǎn)‘非疾病的保障范圍內(nèi)，因此不予賠付。

張先生又著急又疑惑，說：“我三年前體檢就只是輕微退行性改變，平時(shí)不影響生活，這次明明是踩空摔倒的，怎么就變成老病復(fù)發(fā)了？”

他多次給保險(xiǎn)公司客服打電話，對(duì)方要么拿“既往病史”來敷衍他，要么讓他“自己看看合同里的免責(zé)條款”，始終不肯讓步。

張先生看著手里的拒賠通告和厚厚的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)，心里越來越無奈，后來經(jīng)朋友推薦找到我，他想弄明白這“既往癥”到底能不能作為拒賠的理由，自己的情況到底能不能獲得賠償。

何帆律師解讀

承接張先生的案子后，我立刻抓住核心爭(zhēng)議：保險(xiǎn)公司以“既往腰椎退行性變”進(jìn)行拒賠，是否存在法律依據(jù)？怎樣區(qū)分“意外導(dǎo)致的急性損傷”與“既往癥引發(fā)的損害”？要解答這兩個(gè)問題，需從“既往癥的法律界定”和“因果關(guān)系的司法認(rèn)定”著手此乃張某理賠遇困的根源，亦是助他維權(quán)的關(guān)鍵所在。

首先要明確，《保險(xiǎn)法》第二十二條對(duì)保險(xiǎn)公司的舉證責(zé)任有相應(yīng)規(guī)定：保險(xiǎn)公司不能只以“存在既往病史”為由隨意拒絕賠付，還得另外提供證據(jù)，證明“本次傷害與既往癥存在直接因果關(guān)系”，也就是說，保險(xiǎn)公司得證明“張先生的骨折是腰椎退行性變直接導(dǎo)致的，并非踩空摔倒造成的”，否則其拒賠依據(jù)就不成立。

我查看張先生的醫(yī)療記錄，急診病歷以及手術(shù)記錄中均記載著“外傷引發(fā)腰椎壓縮性骨折”，影像學(xué)報(bào)告同樣顯示“骨折部位為新出現(xiàn)的，周圍軟組織存在腫脹，契合急性創(chuàng)傷的狀況”，這些證據(jù)均表明，“意外摔倒”是造成骨折的直接緣由；而2019年記錄的“腰椎輕度退行性病變”乃腰椎的慢性退化，與此次急性骨折無直接關(guān)聯(lián)

就像人年紀(jì)大了會(huì)有白發(fā)一樣，但不能說白發(fā)導(dǎo)致了脫發(fā)，這倆根本是不一樣的事。

更關(guān)鍵的是對(duì)“以前生過什么病”的界定還有“近因準(zhǔn)則”的運(yùn)用。

好多保險(xiǎn)合同對(duì)“既往癥”的界定不清楚，比如說只寫著“既往癥不賠付”，但是沒有解釋“什么是既往癥”“既往癥和意外的關(guān)聯(lián)程度怎么判定”。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條的“疑義利益解釋規(guī)則”，要是格式條款有兩種或更多種解釋情況，應(yīng)該做出對(duì)被保險(xiǎn)人有利的解釋。

張先生的腰椎有退行性病變，是輕微慢性的那種，投保的時(shí)候，保險(xiǎn)公司沒問這個(gè)病史，也沒把它列為免責(zé)情況，這種情況下，不能把輕微慢性退行性病變當(dāng)成致使骨折的既往病癥。

我曾在法院擔(dān)任員額法官，審理過數(shù)十起“既往癥拒賠”的保險(xiǎn)糾紛案件，明白法院的裁判邏輯：會(huì)嚴(yán)格區(qū)分“意外近因”與“既往癥誘因”，若意外事故為導(dǎo)致?lián)p害的直接、主要原因，即便被保險(xiǎn)人有既往癥，也不影響意外險(xiǎn)的理賠；僅當(dāng)既往癥是損害的唯一、決定性原因時(shí)，保險(xiǎn)公司才可拒賠。

就像之前審理的一起案件，被保人患有輕微關(guān)節(jié)炎，之后因雨天路滑摔倒導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨折，保險(xiǎn)公司以“關(guān)節(jié)炎是舊疾”為借口不予賠付，最終法院判定保險(xiǎn)公司敗訴，原因在于“摔倒是骨折的直接誘因，關(guān)節(jié)炎與骨折并無直接聯(lián)系。

談及張先生的案件，我們所做之事主要有三項(xiàng)：其一收集急診病歷、影像學(xué)報(bào)告等證據(jù)，用以證明骨折乃急性外傷所致；其二請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家給出看法，稱“腰椎輕度退行性變不會(huì)直接引發(fā)壓縮性骨折，外力撞擊方為主要成因”；其三指出保險(xiǎn)公司未舉證證實(shí)因果關(guān)系，拒賠之由不成立。

最后保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)自己證據(jù)不夠，同意全額賠給張先生6.5萬元醫(yī)療費(fèi)。

這起案子給大家提個(gè)醒：碰到“既往癥不賠”這類情況，別著急先看看醫(yī)療記錄能不能證明意外是直接原因，再核對(duì)保險(xiǎn)公司有沒有把因果關(guān)聯(lián)解釋清楚，只要這倆沒問題，就能突破“既往癥”的限制。

簡(jiǎn)單來說，如果保險(xiǎn)公司拿“既往癥”當(dāng)借口不賠意外險(xiǎn)得拿出證據(jù)證明既往癥和這次受傷有直接因果關(guān)系，要是意外確實(shí)是造成傷害的直接原因，就算有既往癥也得理賠。重點(diǎn)是靠醫(yī)療證據(jù)判斷意外是不是近因還有既往癥，是不是只是誘因，另外依照疑義利益解釋原則合理維護(hù)被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。

類似案例

不過不是所有“既往癥加意外”的案件保險(xiǎn)公司都會(huì)輸，我以前在判決文書網(wǎng)上看到過另一個(gè)案件，結(jié)果和張先生的案子不正好相反，這能讓大家更明白“因果關(guān)系”的重要性。

那個(gè)案件里，被保險(xiǎn)人李先生買意外險(xiǎn)時(shí)，沒說自己有“嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥”的病史醫(yī)生以前還叮囑過：“要防止摔倒，不然容易骨折”。

后來李先生在家稍微滑倒了一下，只是碰到了地面，外力很小，卻導(dǎo)致股骨骨折了，

保險(xiǎn)公司調(diào)取了他完整的病史記錄和醫(yī)生的囑托，還申請(qǐng)了醫(yī)學(xué)鑒定，確定：“李先生骨質(zhì)疏松很嚴(yán)重，稍微受點(diǎn)外力就可能骨折，滑倒只是個(gè)誘因，病本身才是主因。

法庭審理后認(rèn)為，李先生不但隱瞞了病史，而且病癥是骨折的主要原因，最后同意了保險(xiǎn)公司的拒賠決定。

同樣是以前生過病，還意外摔倒骨折，為啥結(jié)果差別這么大？

核心就在“因果關(guān)系的主次”，在張姓先生的案件里，意外摔倒就是骨折的直接、首要原因，以前的病只是不相關(guān)的慢性情況；在李姓先生的案件中，病癥是骨折的首要原因，意外只是細(xì)微的誘因。

這也說明，法律不僅會(huì)維護(hù)被保險(xiǎn)人的權(quán)益，不讓保險(xiǎn)公司拿“既往癥”隨便拒賠，還會(huì)懲罰“隱瞞病史”和“疾病主導(dǎo)損害”的情況一直在“保障”和“誠信”之間找平衡。

結(jié)語

“以往癥”不該成為保險(xiǎn)公司的拒賠借口，也不應(yīng)將投保人的意外損害強(qiáng)行算作舊疾復(fù)發(fā)，我們購買意外險(xiǎn)，是為了抵御突然、非本意的意外風(fēng)險(xiǎn)，并非為多年前的老毛病承擔(dān)責(zé)任，一份清晰的醫(yī)療記錄，一次專業(yè)的因果分析，常常就能戳穿“以往癥拒賠”的托詞，助你拿回應(yīng)得的賠償

若遇上保險(xiǎn)公司拿以前的病歷不賠的情況，或因?qū)韧Y條款糊里糊涂，壓根不明白咋證明意外是直接導(dǎo)致的，收集哪些醫(yī)療證據(jù)都不清楚，會(huì)使您的維權(quán)之路舉步維艱。

別著急，何帆律師可以帶你逐字分析保險(xiǎn)合同，看看“既往癥”的定義合不合規(guī)，教你怎么去解讀急診病歷、影像學(xué)報(bào)告，找到能證明“意外近因”的關(guān)鍵信息，還能陪你一起和保險(xiǎn)公司溝通，用醫(yī)學(xué)證據(jù)和法律邏輯分析他們說的“既往癥”那套話。