作者：寵物醫(yī)師網(wǎng)編委會

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一、前言

患病動物取右側(cè)臥位保定，通過第四肋間隙開胸，暴露心臟基底部。

撥開左側(cè)肺的尾葉，用濕潤的無菌紗布固定。

通過上述操作所暴露的術(shù)區(qū)可清楚地看到迷走神經(jīng)、主動脈、肺動脈和未閉合的動脈導(dǎo)管（PDA）（圖1）

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圖1 心基部的圖片。迷走神經(jīng)（藍(lán)色箭頭），肺動脈和主動脈之間的PDA（灰色箭頭），膈神經(jīng)（綠色箭頭）

左側(cè)的迷走神經(jīng)橫跨PDA分布。小心分離這條神經(jīng)，并用縫線做好標(biāo)記（圖2）。喉返神經(jīng)沿著PDA的尾側(cè)也應(yīng)進(jìn)行識別標(biāo)記（圖2，白色箭頭）

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圖2 分離迷走神經(jīng)并做好標(biāo)記，以避免手術(shù)操作過程中對其造成意外的損傷。神經(jīng)：迷走神經(jīng)（藍(lán)色箭頭），左側(cè)喉返神經(jīng)（白色箭頭），左側(cè)膈神經(jīng)（綠色箭頭）

左喉返神經(jīng)在PDA周圍彎曲并沿顱骨方向延伸。通?？梢源_定（圖2），但如果沒有，在解剖時應(yīng)牢記該神經(jīng)的位置。

二、手術(shù)方法

接下來，充分暴露PDA的頭側(cè)和尾側(cè)，并在PDA的頭尾兩側(cè)分別放置一根不可吸收的多絲縫線（圖3~圖5）。

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圖3 向腹側(cè)牽拉迷走神經(jīng)，分離PDA后放置兩根不可吸收的多絲縫線準(zhǔn)備結(jié)扎

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圖4 結(jié)扎時要將兩個結(jié)分別打在PDA的兩側(cè)，且兩個線結(jié)應(yīng)盡可能互相遠(yuǎn)離，彼此獨(dú)立

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圖5 結(jié)扎未閉合的動脈導(dǎo)管（PDA）。第一個結(jié)要盡可能靠近主動脈，而第二個結(jié)要盡可能遠(yuǎn)離第一個結(jié)

某些患病動物的動脈導(dǎo)管非常短，只能做一個結(jié)扎。在這種情況下，血管壁往往非常脆弱，所以結(jié)扎時要非常小心（圖6）。

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圖6 動脈導(dǎo)管結(jié)扎。某些患病動物的動脈導(dǎo)管非常短，只能做一個結(jié)扎。

如果在結(jié)扎時引起了Branham反射，可以先松一下線結(jié)，待反射消失后再逐漸拉緊。

也可以使用無創(chuàng)鉗，在結(jié)扎前夾住PDA來避免Branham反射的發(fā)生。

下面所介紹的任何一種技術(shù)都可以用來結(jié)扎PDA，這些方法各有優(yōu)勢，獸醫(yī)應(yīng)根據(jù)每個病例的具體情況來進(jìn)行選擇。

01

環(huán)形結(jié)扎

在不打開心包的情況下，PDA的頭側(cè)位于主動脈和肺葉之間，尾側(cè)位于主動脈和右側(cè)肺動脈之間（圖7，圖8）

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圖7 用直角鉗分離PDA的頭側(cè)。鉗子是從圖片所示的位置向著尾側(cè)的方向沿45°角斜向插入的

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圖8 在PDA和肺動脈之間分離時要特別小心，注意不要損傷位于PDA后方的左側(cè)喉返神經(jīng)或右肺動脈（此圖未見）

應(yīng)盡可能多地剝離PDA周圍的纖維組織，以確保結(jié)扎的穩(wěn)定性和PDA的完全閉合。

使用彎頭止血鉗，從尾側(cè)至頭側(cè)仔細(xì)分離PDA，直到在頭側(cè)可以觸摸到并見到鉗尖（圖9）。在分離過程中，鉗口不能過度開張（2~3mm為宜），否則可能會造成PDA、主動脈或右肺動脈管壁的撕裂。

在分離PDA內(nèi)側(cè)時應(yīng)格外小心，因?yàn)樵谶@個無法暴露的區(qū)域進(jìn)行的分離操作很可能損傷PDA脆弱的血管壁。

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圖9 分離PDA的內(nèi)側(cè)時，應(yīng)小心且緩慢地將鉗子從尾側(cè)上移至頭側(cè)，避免損傷血管壁

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圖10 用兩條0號絲線結(jié)扎的PDA

接下來用持針器持縫線穿過PDA的后方。此過程應(yīng)緩慢進(jìn)行，避免多絲縫線產(chǎn)生鋸切效應(yīng)（圖3，圖4）.

如果鉗子不能順利通過組織，則說明縱膈已被夾緊，此時不能用力或拉扯，而是要根據(jù)具體情況進(jìn)行鉗口的反復(fù)開合，直到鉗子能夠順利穿過PDA周邊的組織。

用同樣的方法在PDA上做第二次結(jié)扎。

此外，可將縫合線對折成雙線，將雙線穿過PDA后方，再從折點(diǎn)處剪斷，即可獲得用于結(jié)扎的兩根縫合線（圖4）。

02

Jackson-Henderso技術(shù)

這項(xiàng)技術(shù)可用來替代環(huán)形結(jié)扎，以避免在不可暴露的PDA內(nèi)側(cè)進(jìn)行分離操作時損傷肺動脈干活右肺動脈。

術(shù)中出血的發(fā)生率為6%~10%

在主動脈旁，從左鎖骨下動脈到主動脈肋間動脈切開并剝離背側(cè)胸膜。如果看不到后者，可用鑷子在主動脈弓尾側(cè)尋找主動脈肋間動脈的分支（圖11）。

用手指或鈍器在主動脈內(nèi)側(cè)進(jìn)行鈍性分離。

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圖11 主動脈背側(cè)和頭側(cè)的剝離。應(yīng)沿著鎖骨下動脈和主動脈肋間支之間的部分進(jìn)行剝離

然后，仔細(xì)分離PDA的頭側(cè)和尾側(cè)。

彎頭止血鉗從PDA的頭側(cè)至主動脈的背側(cè)穿過，夾緊雙股縫合線的兩個線端并小心地將其拉出（圖12，圖13）。

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圖12 主動脈內(nèi)側(cè)的鈍性分離效果很好。借助直接觸診，彎頭止血鉗可輕松地從主動脈腹側(cè)下方通向右背側(cè)區(qū)域。如圖所示

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圖13 用彎頭止血鉗夾緊雙股縫合線的環(huán)，小心地繞過主動脈沿止血鉗穿透的路徑拉出。注意：不要用力拉動，避免血管和線之間產(chǎn)生摩擦

在PDA的尾側(cè)區(qū)域重復(fù)相同的操作（圖14），然后切斷雙股縫合線的線環(huán)，進(jìn)行兩次獨(dú)立的結(jié)扎。

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圖14 彎頭止血鉗從PDA的尾側(cè)向主動脈背側(cè)穿過并夾住雙股縫合線的剩余部分

用于結(jié)扎PDA的兩個結(jié)應(yīng)相互獨(dú)立，且不能在PDA內(nèi)側(cè)交叉（圖15）。

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圖15 結(jié)扎線結(jié)一定要獨(dú)立且不交叉，結(jié)扎應(yīng)確保安全和牢固，不能損傷喉返神經(jīng)（箭頭）。

結(jié)扎要保證牢固，通常先結(jié)扎靠近主動脈處的PDA，然后在離第一處結(jié)扎盡可能遠(yuǎn)的位置做第二次結(jié)扎（圖16）。

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圖16 結(jié)扎后的最終效果。由于空間很小，兩處結(jié)扎的距離很近。即便空間再小，兩處結(jié)扎也應(yīng)盡量分開。喉返神經(jīng)（箭頭所指）

視診檢查血管和PDA，并通過觸診確認(rèn)沒有因紊亂血流引起的血管震顫。

獸醫(yī)應(yīng)掌握這兩種手術(shù)技術(shù)，并且能夠在不同的情況下做出合理的選擇。

導(dǎo)管內(nèi)的持續(xù)血流是由導(dǎo)管的不完全閉塞引起的，但其并不表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀。

成年大型犬的PDA應(yīng)特別小心，因?yàn)榕c年輕的小型犬相比它們的血管缺乏彈性，PDA也更加脆弱。

以標(biāo)準(zhǔn)方式打開和關(guān)閉胸腔，除非有失血、其他液體進(jìn)入或外科并發(fā)癥否則不會放置胸腔引流管。胸腔手術(shù)后產(chǎn)生的液體通常在12~24小時后會自動清除。

三、預(yù)后

對幼犬來講，心臟的大小會在手術(shù)后3個月恢復(fù)正常。術(shù)后7天肺血管也將恢復(fù)到正常大小，但動脈的擴(kuò)張并未消失，因?yàn)檠鼙诘乃沙谑遣豢赡娴摹?/p>

在沒有手術(shù)并發(fā)癥的情況下，預(yù)后非常好。

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參考文獻(xiàn)：

《小動物外科學(xué)——外科技術(shù)進(jìn)階指導(dǎo)手冊》，化學(xué)工業(yè)出版社，（西）何塞·羅德里格斯 著，楊磊 主譯

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編 輯 | 李大閑

審 核 | Quinn