在醫(yī)院日常質(zhì)量管理工作中，你是否也曾遇到過(guò)類(lèi)似的問(wèn)題：

• 上級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)如何統(tǒng)計(jì)？
• 非計(jì)劃手術(shù)率怎么抓取？
• 死亡討論與死亡記錄時(shí)間沖突怎么辦？……

我們整理了一線(xiàn)醫(yī)務(wù)、質(zhì)控人員在工作中提出的35個(gè)真實(shí)問(wèn)題與專(zhuān)業(yè)解答，涵蓋臨床診療、病歷文書(shū)、用藥用血、指標(biāo)管理、制度執(zhí)行等多個(gè)方面，希望能為你提供一些參考與啟發(fā)。

一、臨床診療與查房規(guī)范

1. 查房頻次與記錄

Q：上級(jí)醫(yī)師查房頻次在病歷中如何體現(xiàn)？病情穩(wěn)定的患者，是否每次查房都要記錄？
A：首次主治、副主任醫(yī)師查房必須記錄。之后若病情穩(wěn)定，可每3天記錄一次病程，依次涵蓋住院醫(yī)、主治、副主任醫(yī)的查房?jī)?nèi)容。病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。查房頻次的要求是行為規(guī)范，不要求每次都必須單獨(dú)書(shū)寫(xiě)病程。

Q：如果我是副主任醫(yī)師，但擔(dān)任管床醫(yī)生，該如何體現(xiàn)三級(jí)查房？
A：三級(jí)查房的核心是“三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師參與”。即使您是副主任醫(yī)師，若作為管床醫(yī)生，仍需有其他主治醫(yī)師、副主任或主任醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行查房并記錄。

2. 手術(shù)與圍術(shù)期管理

Q：非計(jì)劃手術(shù)率如何抓??？
A：若有結(jié)構(gòu)化病歷系統(tǒng)，可從首程診療計(jì)劃中抓取手術(shù)信息，與HIS系統(tǒng)中實(shí)際執(zhí)行手術(shù)進(jìn)行比對(duì)。若無(wú)系統(tǒng)支持，可每月抽查10%的手術(shù)病歷進(jìn)行手工統(tǒng)計(jì)。

Q：四級(jí)手術(shù)術(shù)前交接班如何執(zhí)行？
A：建議在手術(shù)前一日夜班交接時(shí)，值班醫(yī)生與接班醫(yī)生在床旁進(jìn)行交接，重點(diǎn)交接術(shù)前情況是否影響手術(shù)。交接內(nèi)容可在科室交接班記錄本中標(biāo)注，無(wú)需單獨(dú)設(shè)冊(cè)。

Q：外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)，術(shù)前討論和術(shù)后查房如何體現(xiàn)？
A：專(zhuān)家應(yīng)參與術(shù)前討論，可線(xiàn)下或線(xiàn)上進(jìn)行，建議留存影像資料。術(shù)后查房應(yīng)在病程中客觀記錄專(zhuān)家參與情況。

二、病歷書(shū)寫(xiě)與病例討論

1. 病程記錄與查房書(shū)寫(xiě)

Q：一級(jí)護(hù)理患者必須每日記錄病程嗎？
A：病程記錄頻次應(yīng)根據(jù)病情決定，與護(hù)理級(jí)別無(wú)必然聯(lián)系。病情穩(wěn)定者可3天記錄一次。

Q：術(shù)后患者直接入ICU復(fù)蘇，是否算轉(zhuǎn)科？
A：需明確ICU是否承擔(dān)復(fù)蘇室職能。若是，按復(fù)蘇記錄處理；若病情需要轉(zhuǎn)入ICU治療，則按轉(zhuǎn)科流程，書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄。

2. 病例討論與記錄歸檔

Q：死亡記錄要求24小時(shí)內(nèi)完成，死亡討論在一周內(nèi)完成，若診斷不一致怎么辦？
A：死亡病歷在歸檔前可正常修改。死亡討論結(jié)束后，應(yīng)將討論結(jié)論記入病歷，可采用專(zhuān)門(mén)病程或?qū)ｍ?yè)形式。病歷復(fù)印應(yīng)在死亡討論完成并歸檔后進(jìn)行。

Q：疑難病例討論、會(huì)診意見(jiàn)是否需要寫(xiě)入病歷？
A：需要。會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況應(yīng)記入病程記錄；疑難病例討論結(jié)論也應(yīng)記入病歷，具體形式可由醫(yī)院制定。

三、用藥、用血與安全預(yù)警

1. 抗菌藥物管理

Q：特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診有人數(shù)要求嗎？
A：由醫(yī)院自行規(guī)定。一般請(qǐng)一名具備資格的專(zhuān)家會(huì)診即可，專(zhuān)家應(yīng)來(lái)自感染相關(guān)核心科室并具有高級(jí)職稱(chēng)。

2. 臨床用血規(guī)范

Q：輸血記錄和效果評(píng)價(jià)該如何記錄？
A：輸血過(guò)程應(yīng)在結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)記錄，包括臨床癥狀與體征變化。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果出來(lái)后可在病程中補(bǔ)充。每次輸血均應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，不建議合并記錄。

Q：輸血前檢測(cè)如果近期已做，是否可以免做？
A：若近期已完成相關(guān)檢測(cè)，可將檢驗(yàn)結(jié)果附入病歷保存，具體間隔時(shí)間可根據(jù)臨床實(shí)際情況評(píng)估。

3. 危急值處理

Q：門(mén)診危急值如何登記？聯(lián)系不上患者怎么辦？
A：門(mén)診應(yīng)建立危急值登記本，誰(shuí)接獲、誰(shuí)記錄。若患者預(yù)留信息錯(cuò)誤，需嘗試多種途徑聯(lián)系，必要時(shí)可尋求警務(wù)協(xié)助。

制度執(zhí)行離不開(kāi)理解與共識(shí)。在實(shí)際工作中，類(lèi)似困惑常源于規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)與臨床實(shí)際間的張力。正如康程醫(yī)管陳俊凱老師所言：“這些提問(wèn)真實(shí)反映了制度落地中的‘最后一公里’難題。質(zhì)量管理不是機(jī)械執(zhí)行條文，而是在規(guī)范與實(shí)效之間找到平衡。關(guān)鍵在于建立閉環(huán)——從數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、行為規(guī)范到持續(xù)改進(jìn)，讓制度真正服務(wù)于臨床、賦能于患者?！?/p>

四、指標(biāo)統(tǒng)計(jì)與數(shù)據(jù)管理

1. 手工統(tǒng)計(jì)方法

Q：手工統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（如查房規(guī)范率、非計(jì)劃手術(shù)率）應(yīng)抽查多少病歷？
A：一般建議按月抽查10%的病歷。手工統(tǒng)計(jì)雖耗時(shí)，但能有效反映問(wèn)題，可結(jié)合信息系統(tǒng)逐步實(shí)現(xiàn)自動(dòng)抓取。

2. 手術(shù)分級(jí)與上報(bào)

Q：醫(yī)院自定手術(shù)分級(jí)目錄與國(guó)家考核目錄不一致怎么辦？
A：國(guó)家考核按手術(shù)編碼抓取數(shù)據(jù)，醫(yī)院管理可按自定目錄執(zhí)行。病案首頁(yè)填寫(xiě)應(yīng)遵循本院目錄，確保手術(shù)名稱(chēng)與編碼對(duì)應(yīng)正確即可。

3. 時(shí)間類(lèi)指標(biāo)計(jì)算

Q：危急值報(bào)送時(shí)間如何統(tǒng)計(jì)？
A：可統(tǒng)計(jì)從報(bào)告到臨床接獲的時(shí)間差，取中位數(shù)進(jìn)行分析，避免極端值影響。

五、制度執(zhí)行與委員會(huì)運(yùn)作

1. 多科室協(xié)作

Q：醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)成員如何組成？需要所有科室主任參加嗎？
A：委員會(huì)成員應(yīng)包括醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護(hù)理、院感、藥劑、設(shè)備、工程及臨床醫(yī)技科室代表，一般15–21人為宜。臨床醫(yī)技科室可選擇主要科室參加，無(wú)需全部納入。

2. 授權(quán)與替代機(jī)制

Q：科主任不在時(shí)，如何主持術(shù)前討論？
A：醫(yī)院應(yīng)建立臨時(shí)替代制度，明確科主任缺席時(shí)由誰(shuí)授權(quán)代行職責(zé)，通常由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師承擔(dān)。

3. 新技術(shù)項(xiàng)目管理

Q：新技術(shù)新項(xiàng)目的四年周期如何理解？
A：例如上報(bào)2025年數(shù)據(jù)，則以2022年已開(kāi)展的項(xiàng)目為基數(shù)，逐年統(tǒng)計(jì)進(jìn)展與成效。

這些來(lái)自實(shí)際工作的疑問(wèn)，既反映出醫(yī)療質(zhì)量管理的細(xì)致與復(fù)雜，也體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員在規(guī)范與務(wù)實(shí)之間的不斷平衡。

制度是框架，執(zhí)行是藝術(shù)。如何在符合規(guī)范的同時(shí)減輕臨床負(fù)擔(dān)，是每一位管理者需要持續(xù)思考的命題。

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我們下期問(wèn)答再見(jiàn)！