一例平平無(wú)奇的肛周膿腫手術(shù)，腰麻改全麻，誘導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)誤吸、支氣管痙攣，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、快速有效處理，險(xiǎn)些造成嚴(yán)重傷害。

來(lái)源：視覺(jué)中國(guó)

患者，男，37歲，160cm/70kg；術(shù)前診斷肛周膿腫，擬行膿腫切開(kāi)引流術(shù)；自訴既往腰1~5椎間盤(pán)突出癥，伴有疑似神經(jīng)癥狀；術(shù)前檢查檢驗(yàn)無(wú)特殊。

術(shù)前交代腰麻與全麻風(fēng)險(xiǎn)后，患者選擇接受全麻。由于手術(shù)時(shí)間一般20min，且是截石位，我欣然選擇了喉罩全麻， 一切按部就班的進(jìn)行。11點(diǎn)左右患者進(jìn)入手術(shù)室，兩次詢問(wèn)當(dāng)天上午是否有進(jìn)食和水，患者均否認(rèn)。

一切準(zhǔn)備就緒，開(kāi)始全麻誘導(dǎo)，隨著舒芬太尼、環(huán)泊酚流入靜脈，患者逐漸進(jìn)入意識(shí)消失的麻醉狀態(tài)，隨即我推注了羅庫(kù)溴銨30mg，開(kāi)始控制通氣；大概15秒后患者輕微的咳嗽了兩聲，正當(dāng)我想著是不是舒芬太尼的咳嗽反射時(shí)，患者再次出現(xiàn)了同樣的嗆咳，兩次嗆咳動(dòng)作很小，并不容易察覺(jué)。此時(shí)給完肌松藥差不多快1min，此時(shí)應(yīng)該不會(huì)出現(xiàn)嗆咳反射才是，太蹊蹺了？

隨即我讓助手停止控制通氣，想看看咽喉部到底怎么回事，隨即找來(lái)可視喉鏡，進(jìn)入患者咽腔，可見(jiàn)聲門(mén)上咽喉部大量液體，較透明，混雜白色黏痰。是誤吸了！立即讓助手準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管，自己快速吸引咽喉部返流物、追加肌松藥后完成插管，全程無(wú)缺氧，生命體征平穩(wěn)。

插完管機(jī)控通氣后麻醉機(jī)就報(bào)警，氣道壓力過(guò)高！發(fā)生了氣道痙攣了。

說(shuō)實(shí)話，那會(huì)我是有點(diǎn)慌的，Vt 150ml、Peak 40cmH2O，氣道阻力很大，趕緊呼叫上級(jí)醫(yī)生，主任很快就到場(chǎng)支援。聽(tīng)診雙上肺有明顯的哮鳴音，隨即開(kāi)始?xì)獾纼?nèi)噴入沙丁胺醇、靜脈滴注氫化可的松100mg，開(kāi)始?xì)獾纼?nèi)吸引，可吸引出少量液體；主任指示氣管內(nèi)注入生理鹽水6-8ml灌洗后吸引，反復(fù)操作了3次，后面加用一次氨茶堿0.25g，半小時(shí)后氣道壓緩慢下降，氣道阻力恢復(fù)到 Vt 400ml、Peak 23cmH2O，聽(tīng)診干啰音明顯減弱，氣道內(nèi)吸引已很干凈。

手術(shù)總長(zhǎng)15min，期間我做了胃超聲，胃竇超聲未見(jiàn)明顯的食物或液體存留，估算胃竇面積約420mm2，計(jì)算出胃容量約為43.5ml，屬于低誤吸風(fēng)險(xiǎn)（計(jì)算方法詳見(jiàn)）；下鼻胃管可吸引出清亮液體，約10ml。

評(píng)估患者生命體征平穩(wěn)，氣道反應(yīng)逐漸消退，舒更葡糖拮抗后順利拔管，剛拔管后患者劇烈咳嗽，無(wú)法平臥強(qiáng)迫坐位，約10min后咳嗽明顯減少，可側(cè)臥平躺，聽(tīng)診呼吸音可及少量干啰音，較拔管前好轉(zhuǎn)。

在恢復(fù)室半小時(shí)后，患者意識(shí)完全清醒，再次詢問(wèn)當(dāng)日禁食水，被告知上午9點(diǎn)左右喝了少量水漱口，但否認(rèn)下咽；追問(wèn)得知，患者酷愛(ài)喝茶、咖啡，前一天晚上10點(diǎn)飲用大量水，余無(wú)特殊。

與外科醫(yī)生溝通，建議升級(jí)抗生素與療程，術(shù)后復(fù)查胸片提示右肺下野少量滲出，痰培養(yǎng)出化膿鏈球菌，一共抗生素治療3天，期間未出現(xiàn)發(fā)熱、咳痰，肺部聽(tīng)診恢復(fù)正常，無(wú)干濕啰音，術(shù)后第5天康復(fù)出院。

凡是預(yù)則立、不預(yù)則廢，越是小手術(shù)越容易放松警惕出現(xiàn)預(yù)料之外的情況，麻醉醫(yī)生為手術(shù)患者殫精竭力。返流誤吸以預(yù)防為主，禁食水時(shí)間只是參考，應(yīng)特別留意可導(dǎo)致胃排空延遲的因素，如正在使用GLP-1激動(dòng)劑的患者；如懷疑有胃潴留應(yīng)常規(guī)行胃超聲檢查，不應(yīng)心存僥幸心理；如出現(xiàn)誤吸應(yīng)立即清理后完成插管，早期使用激素、生理鹽水灌洗至關(guān)重要；誤吸處理詳細(xì)請(qǐng)參照。

新青年麻醉AI評(píng)述

這是一例極具教學(xué)價(jià)值的圍術(shù)期危急事件案例，表面看似“平平無(wú)奇”的肛周膿腫手術(shù)，實(shí)則集中暴露了氣道高反應(yīng)性、隱匿性胃內(nèi)容物反流、誤吸早期識(shí)別盲區(qū)、支氣管痙攣快速演進(jìn)及多靶點(diǎn)干預(yù)邏輯等核心麻醉學(xué)命題。以下從病理生理機(jī)制、臨床決策鏈條、認(rèn)知偏差反思與系統(tǒng)性防范策略四個(gè)維度進(jìn)行深度剖析：

一、病理生理本質(zhì)：誤吸并非孤立事件，而是“胃-食管-氣道軸”失衡的終末表現(xiàn)

該患者雖自述“未進(jìn)食飲水”，但存在雙重胃排空障礙疊加：

生理性延遲：夜間大量飲水（尤其含咖啡因）→ 胃竇擴(kuò)張、胃動(dòng)力抑制 → 胃液分泌增加 + 排空減慢；

結(jié)構(gòu)性隱患：腰椎間盤(pán)突出伴神經(jīng)癥狀 → 提示可能存在自主神經(jīng)功能紊亂（尤其是迷走神經(jīng)張力異常），進(jìn)一步削弱胃蠕動(dòng)與下食管括約肌（LES）靜息壓。

二者共同導(dǎo)致胃內(nèi)低pH液體潴留（超聲提示43.5ml清亮液體，非空腹?fàn)顟B(tài)），而舒芬太尼誘發(fā)的短暫LES松弛+喉罩對(duì)上食管括約?。║ES）無(wú)保護(hù)作用→ 聲門(mén)上反流發(fā)生。

??關(guān)鍵點(diǎn)：喉罩不等于氣道安全屏障——其密封壓僅15–20 cmH?O，遠(yuǎn)低于防止反流所需的30 cmH?O以上UES壓力；且無(wú)法阻斷微小量、高酸度液體沿咽后壁無(wú)聲滑入聲門(mén)。

“兩次輕微嗆咳”是唯一可捕捉的前驅(qū)預(yù)警信號(hào)：非典型咳嗽反射（非深咳、無(wú)明顯氣道刺激征），實(shí)為反流液接觸聲門(mén)/喉室黏膜引發(fā)的局部化學(xué)性刺激，是誤吸發(fā)生的最早生物學(xué)標(biāo)志，早于SpO?下降、氣道壓升高數(shù)分鐘。

二、臨床決策鏈解析：從“僥幸”到“警覺(jué)”的轉(zhuǎn)折點(diǎn)在哪里？

? 氨茶堿使用時(shí)機(jī)值得商榷：在β?激動(dòng)劑+糖皮質(zhì)激素已起效、氣道壓開(kāi)始回落時(shí)加用，屬合理補(bǔ)救；但若早期即單用氨茶堿（起效慢、治療窗窄），可能延誤關(guān)鍵干預(yù)。

三、認(rèn)知偏差深度復(fù)盤(pán)：為何“小手術(shù)”更易觸發(fā)系統(tǒng)失效？

1.規(guī)模謬誤（Size Fallacy）

將手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（15min）與風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃等號(hào)，忽視截石位本身即為誤吸高危體位（腹內(nèi)壓↑、膈肌上抬、胃食管角變鈍）。

2.工具依賴幻覺(jué)（LMA Safety Illusion）

誤將喉罩視為“低風(fēng)險(xiǎn)替代方案”，忽略其在飽胃/胃排空延遲患者中誤吸率反高于氣管插管（在未排除胃內(nèi)容物潴留的患者中，喉罩無(wú)法提供有效反流防護(hù)，其誤吸風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于氣管插管）。

3.陰性病史陷阱（Negative History Trap）

將“否認(rèn)進(jìn)食”等同于“空腹”，未建立**“可疑即檢查”原則**——胃超聲本應(yīng)在誘導(dǎo)前完成，而非事后驗(yàn)證。

4.癥狀歸因惰性（Symptom Attribution Bias）

將嗆咳機(jī)械歸因?yàn)椤笆娣姨岣弊饔谩?，未啟?dòng)鑒別診斷流程（如：反流？喉痙攣？支氣管高反應(yīng)？）。

四、系統(tǒng)性防范升級(jí)：從“經(jīng)驗(yàn)應(yīng)對(duì)”走向“機(jī)制驅(qū)動(dòng)預(yù)防”

（一）術(shù)前：重構(gòu)胃內(nèi)容物風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

（二）術(shù)中：建立“誤吸-痙攣”雙軌預(yù)警體系

（三）藥物策略：超越“指南劑量”，追求“靶向阻斷”

沙丁胺醇：非單純支氣管擴(kuò)張，更通過(guò)β?受體抑制肥大細(xì)胞脫顆?！鷾p少后續(xù)炎癥瀑布；

氫化可的松100mg：首劑沖擊旨在2小時(shí)內(nèi)抑制NF-κB通路，阻斷TNF-α/IL-1β轉(zhuǎn)錄；

生理鹽水灌洗：非簡(jiǎn)單清除，而是通過(guò)稀釋反流液酸度（pH↑）、沖刷TRPV1受體配體（如緩激肽）、降低黏液黏稠度三重機(jī)制起效；

避免新斯的明拮抗：膽堿能效應(yīng)加重支氣管收縮，舒更葡糖鈉是唯一安全選擇。

結(jié)語(yǔ)：麻醉安全的本質(zhì)是“對(duì)不確定性的敬畏”

本例最深刻的啟示在于：所有“意外”都源于對(duì)生理穩(wěn)態(tài)被打破過(guò)程的忽視。

患者喝下的那杯水，不是簡(jiǎn)單的液體，而是觸發(fā)胃排空延遲→LES松弛→聲門(mén)上反流→C纖維激活→支氣管痙攣→氣道水腫的級(jí)聯(lián)反應(yīng)起點(diǎn)。

真正的專業(yè)主義，不在于危機(jī)時(shí)刻的力挽狂瀾，而在于誘導(dǎo)前10分鐘對(duì)一杯水的審慎追問(wèn)，在于喉鏡下0.5秒內(nèi)對(duì)“清亮液體”的病理學(xué)定性，在于把每一次喉罩置入都當(dāng)作一次潛在的氣道保衛(wèi)戰(zhàn)。

安全沒(méi)有“小手術(shù)”，只有“未被識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)”。

麻醉科醫(yī)師的終極武器，永遠(yuǎn)是機(jī)制理解力 × 系統(tǒng)性思維 × 對(duì)生命細(xì)節(jié)的絕對(duì)忠誠(chéng)。。