受黑龍江省疾病預(yù)防控制局委托，由黑龍江省傳染病防治院專家牽頭起草的《結(jié)核病寒地營(yíng)養(yǎng)干預(yù)指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）經(jīng)黑龍江省市場(chǎng)監(jiān)督管理局批準(zhǔn)發(fā)布，并將于今年1月底之前正式實(shí)施。作為全省首部聚焦結(jié)核病寒地特色的地方標(biāo)準(zhǔn)，也作為我國(guó)北方寒冷地區(qū)首個(gè)結(jié)核病營(yíng)養(yǎng)治療標(biāo)準(zhǔn)化文件，這項(xiàng)新《指南》的出臺(tái)填補(bǔ)了相關(guān)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化空白，標(biāo)志著包括黑龍江在內(nèi)的北方寒地結(jié)核病綜合防治邁入精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)新階段。

《指南》嚴(yán)格遵循國(guó)際《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則》的起草要求，匯聚來(lái)自省內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控中心及科研單位的專業(yè)力量，構(gòu)建了涵蓋營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、干預(yù)措施、評(píng)價(jià)與改進(jìn)的全流程技術(shù)體系，為臨床醫(yī)務(wù)人員、疾控人員提供了明確可操作的技術(shù)依據(jù)，適用于我國(guó)北方寒冷地區(qū)結(jié)核病營(yíng)養(yǎng)干預(yù)工作。

在篩查與評(píng)估環(huán)節(jié)，《指南》明確依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)際通用量表開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，總分≥3分的高風(fēng)險(xiǎn)患者需通過(guò)國(guó)際通用營(yíng)養(yǎng)不良量表進(jìn)一步評(píng)估，同時(shí)滿足“非自主體重丟失、低體重指數(shù)、肌肉減少”任一表型標(biāo)準(zhǔn)，以及“攝食減少、炎癥等”任一病因標(biāo)準(zhǔn)，即可確診營(yíng)養(yǎng)不良，并啟動(dòng)針對(duì)性干預(yù)。

針對(duì)寒地氣候特點(diǎn)和飲食習(xí)俗，《指南》制定了精細(xì)化干預(yù)措施。對(duì)于能正常經(jīng)口進(jìn)食的患者，推薦攝入足量蛋白質(zhì)、適量脂肪及豐富維生素和礦物質(zhì)，明確列出瘦豬肉、牛羊肉、冷水魚(yú)、雞蛋、牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來(lái)源，大豆油、橄欖油等脂肪來(lái)源，大米、玉米、燕麥等是碳水化合物來(lái)源，同時(shí)特別推薦野生藍(lán)靛果、黑加侖等寒地特色維生素C來(lái)源食物。當(dāng)經(jīng)口進(jìn)食無(wú)法滿足60%目標(biāo)能量時(shí)，將依次采用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)及全腸外營(yíng)養(yǎng)等階梯式營(yíng)養(yǎng)支持方案。

針對(duì)合并其他疾病的特殊患者，《指南》制定了一系列個(gè)性化干預(yù)策略。結(jié)核性腸梗阻患者低渣易消化飲食、流質(zhì)飲食或禁食，根據(jù)梗阻類(lèi)型分別采用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)，并定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征；結(jié)核病合并糖尿病患者需控制高鹽高脂飲食，保障優(yōu)質(zhì)蛋白供給，膳食纖維攝入量維持在25—30克/天，碳水化合物占總熱量的50%—60%，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑；艾滋病合并結(jié)核病患者能量攝入需達(dá)到每日35—40千卡/公斤，嚴(yán)重消耗者可提升至每日45千卡/公斤，蛋白質(zhì)攝入每日1.5—2.0克/公斤，優(yōu)先選擇富含不飽和脂肪酸的食物并補(bǔ)充多種維生素。

對(duì)于老年和兒童等特殊人群，《指南》也給予重點(diǎn)關(guān)注?？紤]到老年患者冬季戶外活動(dòng)少、日照不足影響維生素D合成的特點(diǎn)，推薦蛋白質(zhì)攝入量為1.2—1.5克/公斤，優(yōu)質(zhì)蛋白占比超50%，經(jīng)口進(jìn)食不足時(shí)需通過(guò)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑進(jìn)行能量和蛋白質(zhì)補(bǔ)充；兒童患者則優(yōu)先倡導(dǎo)母乳喂養(yǎng)至24個(gè)月，接受規(guī)范治療且無(wú)傳染性的產(chǎn)婦可繼續(xù)哺乳，營(yíng)養(yǎng)不良患兒需強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)素豐富食物的攝入。《指南》明確，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果將由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員定期評(píng)價(jià)，重點(diǎn)關(guān)注患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、方案執(zhí)行情況及效果達(dá)成情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)分析原因并制定整改措施，持續(xù)優(yōu)化干預(yù)方案。

本《指南》主要起草者、黑龍江省傳染病防治院結(jié)核內(nèi)科三病區(qū)主任郭鑫介紹說(shuō)，結(jié)核病作為典型的慢性消耗性疾病，患者極易陷入營(yíng)養(yǎng)不良的困境。一方面，結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)繁殖時(shí)，會(huì)持續(xù)掠奪機(jī)體的能量、蛋白質(zhì)、維生素等核心營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，造成代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備的快速消耗；另一方面，患者往往伴隨發(fā)熱、盜汗、咳嗽、乏力等癥狀，這些癥狀會(huì)直接抑制食欲，嚴(yán)重干擾消化吸收功能，致使?fàn)I養(yǎng)攝入不足。再加上結(jié)核病治療周期長(zhǎng)，長(zhǎng)期的消耗與攝入失衡，結(jié)果使很多患者出現(xiàn)體重下降、肌肉量減少、免疫力降低等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，而營(yíng)養(yǎng)不良又會(huì)進(jìn)一步削弱機(jī)體對(duì)病菌的抵抗力，影響臨床效果，甚至還會(huì)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，形成“疾病消耗—營(yíng)養(yǎng)欠賬—病情加重”的惡性循環(huán)。

郭鑫評(píng)價(jià)指出，上述《指南》的發(fā)布實(shí)施，有助于規(guī)范寒冷地區(qū)結(jié)核病營(yíng)養(yǎng)干預(yù)工作，通過(guò)科學(xué)膳食指導(dǎo)提升患者免疫力，降低感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，為結(jié)核病防治“關(guān)口前移”提供有力支撐。（衣曉峰 于天甲）