作者：寵物醫(yī)師網(wǎng)編委會

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摘要

過敏反應(yīng)是由于接觸過敏原或抗原引起一種潛在危及生命的炎癥性和免疫性反應(yīng)。患者在昆蟲叮咬、接觸藥物或血液制品后可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)。過敏患者會經(jīng)歷分布性休克，導(dǎo)致強烈的血管舒張，需要使用血管升壓藥（如腎上腺素）進行治療。也可能出現(xiàn)如心律失常、腹腔 、內(nèi)出血、凝血功能障礙、嚴重的胃腸道癥狀、低血糖和呼吸窘迫等并發(fā)癥。過敏反應(yīng)的治療包括血壓管理、抑制組胺生成以及護理。過敏反應(yīng)的死亡率通常較低。通過及時、積極的治療，患者通常能完全康復(fù)。

一、過敏反應(yīng)的病理生理學(xué)

簡單來說，過敏反應(yīng)是免疫系統(tǒng)對特定抗原的過度反應(yīng)?？乖撬心苷T導(dǎo)機體發(fā)生免疫應(yīng)答的蛋白質(zhì)（例如過敏原、病毒、細菌）。在正常的免疫反應(yīng)中，檢測到外來抗原會觸發(fā)炎癥反應(yīng)，最終摧毀并清除入侵者；然而，在超敏反應(yīng)（包括過敏反應(yīng)）中，會產(chǎn)生過度的炎癥對機體自身造成損害。

1.1免疫球蛋白

初次接觸抗原會引發(fā)強烈的T細胞免疫反應(yīng)。T細胞是白細胞（WBCs）的一種，能夠直接攻擊被感染的細胞，或通過釋放細胞因子并激活B細胞（另一種白細胞）來促進炎癥反應(yīng)，進而促使B細胞產(chǎn)生抗體?？乖c抗體結(jié)合，從而中和抗原，或?qū)⑵錁擞洺鰜?，以便其他細胞將其清除。B細胞可生成五種主要類型的抗體，也稱為免疫球蛋白（Ig）：IgM、IgG、IgA、IgD和IgE。1 在過敏反應(yīng)中發(fā)揮作用的兩種免疫球蛋白是IgE和IgG。2

1.2組胺
組胺是一種促炎介質(zhì)，儲存在肥大細胞的顆粒中。當組胺被釋放后，會與組胺受體結(jié)合，進而刺激細胞因子和趨化因子等更多促炎介質(zhì)的釋放。5 組胺受體主要分布于胃腸道、肺以及肝臟門靜脈系統(tǒng)的血管中。在過敏性休克期間，受組胺受體影響最顯著的部位被稱為“休克器官”。休克器官是引發(fā)過敏性休克主要臨床癥狀的根源，其具體表現(xiàn)因物種而異。1.3超敏反應(yīng)類型

超敏反應(yīng)共有四種類型。

I型超敏反應(yīng)發(fā)生時，抗原與已結(jié)合在肥大細胞和嗜堿性粒細胞上的IgE結(jié)合，引發(fā)細胞脫顆粒，隨后釋放組胺以及多種促炎介質(zhì)，如肝素、蛋白酶、血清素和緩激肽。此外，花生四烯酸鏈會發(fā)生氧化，生成白三烯，這些白三烯正是I型超敏反應(yīng)中出現(xiàn)的蕁麻疹（風(fēng)團）、血管神經(jīng)性水腫（面部腫脹）和支氣管收縮的罪魁禍首。過敏性休克通常屬于嚴重程度較高的I型超敏反應(yīng)。2

III型超敏反應(yīng)是IgG介導(dǎo)的反應(yīng)，與IgE和組胺無關(guān)。在III型反應(yīng)中，不會發(fā)生肥大細胞脫顆粒。中性粒細胞和單核細胞會被募集，血小板活化因子、5-羥色胺、前列腺素和白細胞介素等免疫介質(zhì)會引發(fā)這一反應(yīng)。III型超敏反應(yīng)更常見于藥物應(yīng)用后的繼發(fā)反應(yīng)（血清?。?。2

II型超敏反應(yīng)則屬于細胞毒性和自身免疫性反應(yīng)，例如免疫介導(dǎo)的溶血性貧血或免疫介導(dǎo)的血小板減少癥。

IV型超敏反應(yīng)屬于遲發(fā)型反應(yīng)，如干燥性角結(jié)膜炎或跳蚤過敏性皮炎。無論是II型還是IV型超敏反應(yīng)，都不被視為過敏反應(yīng)；相反，它們會導(dǎo)致患者自身細胞的免疫介導(dǎo)性破壞。

1.4血管舒張與休克

在過敏反應(yīng)中，組胺和炎癥介質(zhì)的過度釋放導(dǎo)致全身血管舒張，引起低血容量，進而導(dǎo)致外周血壓下降，繼而出現(xiàn)分布性休克。血管舒張還導(dǎo)致血管通透性增加，可能引起體液轉(zhuǎn)移和第三間隙積液，進一步加重低血容量。。

在犬中，休克器官包括胃腸道、肝臟和門靜脈；因此，經(jīng)歷過敏反應(yīng)的犬可能表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉和虛脫等癥狀。肝動脈舒張、肝靜脈回流壓力增加和肝門靜脈淤血導(dǎo)致丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高，腹部超聲檢查顯示膽囊周圍出現(xiàn)"光環(huán)征"（圖1）。2

圖1.腹部超聲檢查中的膽囊水腫，或稱"光環(huán)征"。膽囊周圍的水腫是由門靜脈充血引起的。雖然膽囊水腫不能排除其他疾病過程，但在表現(xiàn)為急性嘔吐、腹瀉或虛脫的犬患者中，"光環(huán)征"可能提示過敏反應(yīng)。

在貓中，肺是主要的休克器官，但胃腸道和脾臟也會受到影響。貓的過敏反應(yīng)也會引起嚴重的外周血管舒張和胃腸道癥狀。2發(fā)生過敏性休克的貓患通常因支氣管收縮而出現(xiàn)呼吸窘迫。此外，由于脾臟收縮，還可能出現(xiàn)血液濃縮現(xiàn)象。

1.5彌散性血管內(nèi)凝血

全身性血管擴張和炎癥也可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。SIRS被定義為一種由免疫系統(tǒng)失調(diào)所導(dǎo)致的全身性炎癥，可見于過敏反應(yīng)、膿毒癥、燒傷、創(chuàng)傷或重癥胰腺炎等疾病過程中。6

在獸醫(yī)學(xué)中，已提出四項SIRS診斷標準：心率變化；呼吸急促；發(fā)熱；以及白細胞計數(shù)變化，特別是桿狀核中性粒細胞增多。6 SIRS可啟動凝血級聯(lián)反應(yīng)，進而導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。

二、過敏反應(yīng)的原因

獸寵發(fā)生過敏性休克的最常見原因是由膜翅目昆蟲蜇傷所致。2 包括蜜蜂、黃蜂和大黃蜂的咬傷或蜇傷。他們的毒液中含有能引發(fā)IgE反應(yīng)的蛋白質(zhì)抗原和酶。出現(xiàn)過敏性休克癥狀的患者應(yīng)仔細檢查體內(nèi)是否殘留毒刺，毒刺常位于唇部、腳墊、舌頭上或硬腭上。

疫苗可能引發(fā)過敏性休克，但這種情況十分罕見。在一項研究中，約有0.19%接種疫苗的犬只出現(xiàn)了不良反應(yīng)；其中，大多數(shù)反應(yīng)為輕度或中度。8 在小型雄性犬中，出現(xiàn)反應(yīng)的幾率最高，而同時接種多種疫苗則會增加風(fēng)險。疫苗反應(yīng)是由于疫苗中的血清、白蛋白和穩(wěn)定劑所致。
一些眼科藥物，尤其是含有四環(huán)素和氨基糖苷類藥物的，可能會在貓科動物患者中引發(fā)過敏反應(yīng)。2 大多數(shù)受影響的貓會出現(xiàn)心血管衰竭和呼吸窘迫；不過，存活率很高。
血液制品可能引發(fā)IgE或IgG介導(dǎo)的過敏性反應(yīng)。其中，血漿制品最易引發(fā)過敏性反應(yīng)，這是由于儲存過程中白細胞脫顆粒并釋放血管活性介質(zhì)所致。9嗎啡可能引起組胺釋放，特別是快速靜脈給藥時。丁丙諾啡也與過敏反應(yīng)有關(guān)。10

肥大細胞腫瘤可引起超敏反應(yīng)，尤其是在進行操作時。在這些患者中可能看到由肥大細胞脫顆粒引起的Darier征（紅斑和風(fēng)團形成）。肥大細胞脫顆粒也可能刺激H2受體，導(dǎo)致嚴重的胃腸道癥狀和休克。對于擬行肥大細胞瘤切除術(shù)的患者，可在術(shù)前給予苯海拉明和法莫替丁，以降低腫瘤操作期間發(fā)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險。11

三、過敏患者的初步穩(wěn)定和治療

快速識別過敏性休克對于穩(wěn)定病情和實施治療至關(guān)重要。應(yīng)詳細收集病史，包括當前正在服用的藥物。由于類固醇有時被用于治療過敏反應(yīng)或過敏性休克，因此務(wù)必詢問患者是否正在使用類固醇或非甾體抗炎藥（NSAIDs）。這些藥物聯(lián)合使用或大劑量使用，可能引發(fā)患者出現(xiàn)胃腸道潰瘍。13

通常通過靜脈給予初始平衡晶體液推注（通常為5-15 mL/kg）以糾正低血容量和低血壓。

腎上腺素可經(jīng)肌內(nèi)注射或靜脈注射給藥。腎上腺素是一種腎上腺素能激動劑，可通過促進血管收縮來對抗過敏性休克患者中出現(xiàn)的血管擴張和分布性休克。它還具有一些正性肌力作用，有助于增強心肌收縮力；不過，需要注意的是，靜脈注射腎上腺素可能會引發(fā)室性心律失常。盡管腎上腺素并不直接拮抗組胺，但它能抑制部分組胺的生成。腎上腺素可作為初始負荷劑量給予，劑量為0.01mg/kg，隨后以恒定速率輸注（CRI；0.025至0.3mg/kg/min）。13

可使用組胺阻滯劑；然而，目前對其療效尚無普遍共識。H1受體阻滯劑（例如，苯海拉明、氯苯那敏）可通過逆向拮抗H1受體，使其處于非活性狀態(tài)，從而降低組胺的全身性效應(yīng)。2 H1受體阻滯劑在過敏反應(yīng)患者中的效果可能不如預(yù)期，甚至可能輕微加重低血壓。H2受體阻滯劑（例如，法莫替丁、西咪替?。┯兄跍p少胃酸分泌。5 關(guān)于其療效的文獻較為有限，但它們可能有助于緩解過敏反應(yīng)患者的胃腸道癥狀。13

在急性過敏性休克病例中，不建議使用類固醇。類固醇可能加重胃腸道癥狀，尤其是在伴有低血壓和胃腸道灌注不足的情況下。對于病情穩(wěn)定的患者，類固醇可下調(diào)炎癥介質(zhì)及花生四烯酸級聯(lián)反應(yīng)，從而有助于減少炎癥介質(zhì)的釋放。

出現(xiàn)呼吸窘迫的貓科動物患者應(yīng)接受支氣管擴張劑，如特布他林或沙丁胺醇，以緩解組胺釋放引起的支氣管收縮。然而，支氣管擴張劑可能引起室性心律失常或竇性心動過速；因此，應(yīng)使用遙測或心電圖監(jiān)測這些患者。13有呼吸窘迫的患者也應(yīng)監(jiān)測并提供氧氣支持，例如在氧氣籠中。

發(fā)生凝血功能障礙或晚期DIC的患者可能需要新鮮冰凍血漿來幫助補充凝血因子。此外，血漿有助于低血容量患者的容量擴張。新鮮冰凍血漿也可能有助于補充白蛋白，這有助于改善低白蛋白血癥并幫助容量擴張。

四、過敏患者的護理

過敏反應(yīng)患者可能病情危重，需要專門細致的護理。除了潛在的嚴重低血壓外，過敏反應(yīng)患者還可能出現(xiàn)心律失常、低血糖、凝血功能障礙、惡心、腹瀉和意識狀態(tài)改變等并發(fā)癥。

4.1舒適護理、清潔和營養(yǎng)

過敏反應(yīng)患者常有惡心、嘔吐和腹瀉等胃腸道癥狀。若腹瀉癥狀持續(xù)不緩解，可能會導(dǎo)致患者皮膚潰瘍。需要更換寢具、擦拭或沖洗皮膚和毛發(fā)上的糞便等護理措施有助于保持患者清潔和舒適。對于尾巴毛發(fā)較長的患者，使用尾巴包裹有助于保持尾巴清潔（圖2）。若尾巴包裹出現(xiàn)污漬或潮濕，應(yīng)及時更換，因為這同樣可能引發(fā)皮膚潰瘍。

圖2.患者清潔是優(yōu)質(zhì)護理不可或缺的一部分。對于伴有腹瀉的過敏患者，可使用尾部包裹來防止糞便污染尾部毛發(fā)。若包裹被污染，應(yīng)立即更換。

體型較大的臥床犬放置Foley導(dǎo)尿管有利于保持清潔。能夠行走的患者應(yīng)經(jīng)常帶其散步，以促進排尿和排便。過敏性休克患者通常會接受液體快速輸注，住院初期可能需要更頻繁地排尿。臥床的小型犬和貓應(yīng)定期進行膀胱評估；若它們無法自行排尿，獸醫(yī)護士應(yīng)與主治獸醫(yī)溝通，討論是否需要進行膀胱按摩或間歇導(dǎo)尿，或者是否可以放置Foley導(dǎo)尿管。

患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)提供營養(yǎng)支持。若患者持續(xù)出現(xiàn)胃腸道癥狀，可能需要給予清淡飲食；否則，應(yīng)提供適口性好的食物。盡管過敏性休克的住院時間通常較短，但患者就診時的胃腸道不適、凝血因子丟失、因液體丟失和血管擴張導(dǎo)致的白蛋白水平下降，以及休克引起的代謝需求增加，都使得補充丟失的蛋白質(zhì)和攝入足夠熱量對穩(wěn)定期患者的康復(fù)至關(guān)重要。這些患者在病情穩(wěn)定且精神狀態(tài)適宜飲水時，應(yīng)給予口服補液。

4.2監(jiān)測

過敏患者應(yīng)進行頻繁和專門的監(jiān)測，直到其心血管功能穩(wěn)定。這些患者最初可能在生命體征、血壓、精神狀態(tài)和心律方面有動態(tài)變化。

血壓監(jiān)測對過敏患者至關(guān)重要。示波血壓監(jiān)測可能高估低血壓，這在過敏患者中很常見。血壓監(jiān)測的金標準是直接動脈血壓監(jiān)測；然而，這對客戶來說并非都經(jīng)濟可行，對醫(yī)院來說在技術(shù)上都能實現(xiàn)。因此，多普勒超聲監(jiān)測雖然也不完全準確，但在過敏性休克患者中仍應(yīng)予以采用。血壓趨勢和監(jiān)測血壓下降比單次讀數(shù)更重要。此外，血壓監(jiān)測有助于指導(dǎo)血管升壓藥治療，如腎上腺素CRI。

過敏患者可能發(fā)生竇性心動過速或室性心律失常，應(yīng)接受連續(xù)心電圖監(jiān)測。

應(yīng)定期評估過敏患者的全面TPR，以觀察血流動力學(xué)狀態(tài)的變化。心率增加或突然下降可能提示低血容量或即將發(fā)生心臟失代償。過敏反應(yīng)患者常有低溫；因此，這些患者可能需要保暖支持。貓科動物患者或接受了液體推注復(fù)蘇或膠體治療的患者應(yīng)進行呼吸監(jiān)測，并至少每小時監(jiān)測一次呼吸窘迫惡化或液體過載的情況。

五、預(yù)后

通過積極治療，過敏反應(yīng)患者的預(yù)后通常良好。根據(jù)一項研究，過敏反應(yīng)和嚴重過敏反應(yīng)的死亡率低于15%。14不良預(yù)后指標包括血清磷升高、低血糖和凝血功能障礙。早期識別過敏反應(yīng)和積極穩(wěn)定治療有助于提高嚴重過敏反應(yīng)患者的存活率。14

六、總結(jié)

過敏反應(yīng)是一種由抗原或過敏原引發(fā)可能危及生命的免疫反應(yīng)。它通常屬于I型超敏反應(yīng)，涉及IgE的激活和組胺的釋放。過敏反應(yīng)最常見的原因是膜翅目昆蟲（如蜜蜂、大黃蜂或黃蜂）叮咬。表現(xiàn)為過敏反應(yīng)的犬患者可能出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、虛脫，并可能發(fā)生心血管衰竭。貓科動物患者可能出現(xiàn)呼吸窘迫、胃腸道癥狀和休克。過敏反應(yīng)的診斷檢查可能顯示犬患者膽囊水腫和ALT升高，貓患者可能出現(xiàn)血液濃縮。兩種物種都可能出現(xiàn)乳酸、凝血因子和其他化學(xué)值（如葡萄糖）的變化。過敏反應(yīng)的治療旨在逆轉(zhuǎn)休克引起的血管舒張，治療支氣管收縮，并可能減少組胺釋放或受體激活。

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編 輯 | Quinn