心血管疾病的重大疾病保險(xiǎn)理賠里，醫(yī)治方式常常成為爭(zhēng)論的重點(diǎn)，

投保人因?yàn)榧毙孕募」Ｋ雷隽宋?chuàng)支架手術(shù)，接著去申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司卻拿“沒(méi)做開(kāi)胸手術(shù)”當(dāng)理由拒賠，這樣的情況不少見(jiàn)。

今天我們就用一個(gè)典型案例，看看這種因治療方法導(dǎo)致的重疾險(xiǎn)拒賠怎么通過(guò)法律維權(quán)來(lái)解決

案情回顧：微創(chuàng)新支架手術(shù)之后理賠，因?yàn)闆](méi)開(kāi)胸腔被拒絕

2020年，55歲的周先生為自己購(gòu)買了一份重疾險(xiǎn)，合同中寫明“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)屬于重大疾病，可全額賠付50萬(wàn)”，2023年，周先生突發(fā)急性心肌梗死，被緊急送往醫(yī)院，醫(yī)生為他施行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（即微創(chuàng)支架手術(shù)），術(shù)后恢復(fù)良好。

康復(fù)之后，周先生向保險(xiǎn)公司提交了理賠材料，可收到的是拒賠通知，

保險(xiǎn)公司說(shuō)，合同里明確規(guī)定冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)“得是開(kāi)胸手術(shù)”，周先生做的微創(chuàng)支架手術(shù)不在約定范圍，所以不符合理賠條件。

周先生覺(jué)得微創(chuàng)支架手術(shù)是現(xiàn)在治療急性心梗常用又有效的辦法，可保險(xiǎn)公司還堅(jiān)持“開(kāi)胸”的要求明顯不合適，雙方商量沒(méi)結(jié)果，只好決定走法律途徑維護(hù)權(quán)益。

要搞清楚這起紛爭(zhēng)的關(guān)鍵，首先得知道冠狀動(dòng)脈病癥怎么治，還有醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，

冠狀血管病癥是因?yàn)楣跔钛苤鄻佑不?，?dǎo)致血管狹窄或者堵塞，進(jìn)而引起心肌缺血的病癥，急性心肌梗死就是它嚴(yán)重的表現(xiàn)形式。

在臨床方面，醫(yī)治嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄主要有倆種辦法：一種是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，大家通常叫它開(kāi)胸手術(shù)，通過(guò)移植血管去繞過(guò)狹窄的地方；另一種是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，也就是微創(chuàng)手術(shù)支架手術(shù)，借助導(dǎo)管把支架放進(jìn)血管里，以此把狹窄的血管撐開(kāi)。

隨著醫(yī)學(xué)科技不斷發(fā)展，微創(chuàng)支架手術(shù)因創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，成為大部分符合病例的首選治療方式，在這個(gè)案例里，周先生因急性心肌梗死接受了微創(chuàng)支架手術(shù)，及時(shí)保住了性命，并且手術(shù)的難度和臨床效果均達(dá)到了嚴(yán)重疾病的治療標(biāo)準(zhǔn)，而保險(xiǎn)公司僅以“沒(méi)開(kāi)胸”為由拒賠，顯然未考慮醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步以及臨床治療的真實(shí)需求。

作為處理過(guò)很多心血管疾病保險(xiǎn)糾紛的保險(xiǎn)理賠律師，我覺(jué)得這個(gè)案子的爭(zhēng)議點(diǎn)是：保險(xiǎn)公司能不能用“沒(méi)做開(kāi)胸手術(shù)”當(dāng)理由不承認(rèn)微創(chuàng)支架手術(shù)是重疾，接下來(lái)拒絕賠償？

根據(jù)《保險(xiǎn)法》和相關(guān)司法解釋，保險(xiǎn)合同條款的解釋得跟上醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，不能用死板的約定來(lái)排除合理的治療方式，重大疾病保險(xiǎn)主要是保障被保險(xiǎn)人患嚴(yán)重病癥時(shí)能有經(jīng)濟(jì)支持，不是限定具體的治療方法。

在這個(gè)案子中，保險(xiǎn)公司把冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)定義成“開(kāi)胸手術(shù)”，可是沒(méi)考慮到微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成了主流治療方式的實(shí)際情況。

法官判這類案子的時(shí)候，一般會(huì)看看手術(shù)的臨床效果咋樣，還有病癥嚴(yán)不嚴(yán)重，綜合考慮，要是微創(chuàng)治療達(dá)到了和開(kāi)胸手術(shù)一樣的治療目標(biāo)，那就算符合理賠條件。

在實(shí)際干活的時(shí)候，對(duì)于這類案子的判決一般是這么認(rèn)為的：保險(xiǎn)公司死死地盯著“開(kāi)胸”這一條款，接下來(lái)就拒絕給賠，這種做法把保障范圍不合理地縮小了，跟重大疾病保險(xiǎn)的基本保障目的是對(duì)著干的。

要特別留意，在一些個(gè)別事例里，細(xì)節(jié)對(duì)結(jié)果的影響極為明顯，像合同上清楚地寫著“唯有開(kāi)胸的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)才予以賠付”，并且保險(xiǎn)公司也已針對(duì)這一限制履行了足夠的提示與說(shuō)明責(zé)任，在這樣的情形下，判決的結(jié)果或許會(huì)不一樣，所以當(dāng)碰到重大疾病險(xiǎn)被拒絕賠付的情況時(shí)，就得聘請(qǐng)專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師，依據(jù)具體的條款內(nèi)容以及治療記錄來(lái)展開(kāi)詳細(xì)的剖析。

為啥有的冠脈手術(shù)能賠，有的不能賠？另一個(gè)案子或許能給我們答案，吳先生因?yàn)楣跔顒?dòng)脈狹窄做了微創(chuàng)支架手術(shù)，申請(qǐng)理賠時(shí)被保險(xiǎn)公司拒絕，最后法院維持了保險(xiǎn)公司的決定。

這兩起案件結(jié)果不一樣，關(guān)鍵是條文清不清楚和當(dāng)時(shí)的時(shí)代情況，

吳先生的那份保單簽訂于2005年，當(dāng)時(shí)微創(chuàng)支架技術(shù)還沒(méi)有廣泛推廣，合同中明確將“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”定義為“必須通過(guò)開(kāi)胸方式進(jìn)行的血管移植手術(shù)”，而且投保時(shí)，業(yè)務(wù)員也把這一點(diǎn)解釋得非常清楚。

法庭覺(jué)得，在簽合同的時(shí)候，這類約定符合當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，所以保險(xiǎn)公司拒賠是合法的，

這也證明了：法律條文的時(shí)代背景和是否清晰，是法律維權(quán)成功與否的關(guān)鍵，

心血管病癥的理賠糾紛，從表面來(lái)看是“治療方式”的確認(rèn)問(wèn)題，實(shí)則是保險(xiǎn)公司條款更新與醫(yī)學(xué)發(fā)展不同步所產(chǎn)生的矛盾，眾多當(dāng)事人碰到這類拒賠狀況時(shí)，有的因不了解條款和醫(yī)學(xué)的關(guān)聯(lián)便放棄維權(quán)，有的則因不清楚怎樣舉證治療的合理性而處于被動(dòng)。

何帆律師在處理這類糾紛方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，具備醫(yī)學(xué)背景，能夠精準(zhǔn)解釋不同手術(shù)方式的臨床意義，清晰區(qū)分治療方式與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)聯(lián)，不會(huì)被保險(xiǎn)公司的片面之詞所誤導(dǎo)，他曾擔(dān)任過(guò)保險(xiǎn)公司的法律顧問(wèn)，熟知他們利用條款滯后性進(jìn)行拒賠的常見(jiàn)手段，能夠迅速找到對(duì)方的漏洞，多年的法官經(jīng)歷使得他能夠從裁判角度預(yù)判案件焦點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)學(xué)指南和臨床標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建起有力的維權(quán)邏輯，這是普通法律從業(yè)者所無(wú)法做到的。

每個(gè)案件的條款簽訂時(shí)間、手術(shù)記錄、病癥嚴(yán)重程度都或許會(huì)影響最終結(jié)果，比如這個(gè)案子要是周先生的保單清晰排除了微創(chuàng)治療結(jié)果，可能就大不一樣了，倘若你也碰到了類似的理賠被拒狀況，不清楚該如何應(yīng)對(duì)拒賠，可以跟我取得聯(lián)系。

我會(huì)根據(jù)你的具體案子，從醫(yī)學(xué)和法律兩方面制定專屬策略，讓保險(xiǎn)真正起到保障作用，有專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師幫忙，才能在條款和醫(yī)學(xué)的較量中占優(yōu)勢(shì)，這可不是當(dāng)事人自己辦能比的。