2024年7月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》，將特例單議機(jī)制作為支付改革的重要配套措施，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜病例、疑難危重患者，使用有價(jià)值的新藥新技術(shù)。目前，各地普遍建立了特例單議機(jī)制，有效化解了醫(yī)院后顧之憂，確?；颊叩玫胶侠?、必要的治療，切實(shí)守護(hù)人民健康。

國(guó)家搭平臺(tái)：

暢通“特殊病例”支付渠道

什么是特例單議？簡(jiǎn)單說，就是住院按病種付費(fèi)過程中，對(duì)那些因住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、使用新藥新技術(shù)、病情復(fù)雜危重或者多學(xué)科聯(lián)合診療的特殊病例，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，醫(yī)保部門組織專家綜合評(píng)審后，將該病例調(diào)整為按項(xiàng)目支付或提高病例的支付標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得合理補(bǔ)償?shù)囊环N方法。

為了讓特例單議好政策被更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)看見、看懂、會(huì)用，醫(yī)保部門主動(dòng)靠前服務(wù)。2024年7月國(guó)家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會(huì)，專門解讀按病種付費(fèi)2.0版分組方案和有關(guān)配套措施；8月，組織了三場(chǎng)政策解讀直播活動(dòng)，全網(wǎng)累計(jì)觀看量超過1000萬人次；9月，在國(guó)新辦“推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展”系列主題新聞發(fā)布會(huì)上，詳細(xì)解讀了 “自主申報(bào)、一例一議、專家審核” 的全流程政策安排。目前，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)普遍建立了特例單議機(jī)制。

地方探新路：

推動(dòng)政策賦能高效落地

各地醫(yī)保部門積極推動(dòng)特例單議機(jī)制落地創(chuàng)新，在落實(shí)落好國(guó)家要求的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善審核規(guī)則、優(yōu)化工作流程，目前約80%的統(tǒng)籌地區(qū)能夠做到按季度組織特例單議申報(bào)，部分統(tǒng)籌地區(qū)已壓縮至月度，更好適應(yīng)結(jié)算清算提速改革要求，更快賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。

河北打造了“隨時(shí)申報(bào)、及時(shí)審核、按月?lián)芨丁钡木€上全流程，截至2025年10月審核病例超5.6萬例，按時(shí)完結(jié)率達(dá)95%以上，單月結(jié)算資金約8000萬元；福建引入全流程AI輔助評(píng)審系統(tǒng)，提升評(píng)審效率與精準(zhǔn)度；河南安陽實(shí)施“季度單議”與“年終單議”分級(jí)分類機(jī)制，動(dòng)態(tài)覆蓋不同類型特殊病例，推動(dòng)特例單議從政策文本向高效實(shí)操體系轉(zhuǎn)化。

醫(yī)院能獲益：

支付有保障，救治更有力

特例單議機(jī)制在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床一線反響積極，有效重塑了醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病例的決策環(huán)境。

河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院的一位醫(yī)生表示，過去收治費(fèi)用遠(yuǎn)超支付標(biāo)準(zhǔn)的極危重患者時(shí)存在顧慮，如今通過特例單議獲得合理補(bǔ)償，使團(tuán)隊(duì)更有底氣采取積極治療方案全力救治。

青海大學(xué)附屬醫(yī)院作為區(qū)域疑難危重救治中心，2025年，該院通過特例單議獲得醫(yī)保基金補(bǔ)償超千萬元。同年開展新藥新技術(shù)治療的病例數(shù)從2024年的43例增長(zhǎng)至156例，同比增長(zhǎng)262%，顯著提升醫(yī)院危急重癥的綜合救治能力。

從國(guó)家建機(jī)制到地方抓落實(shí)，從探索明規(guī)則到地方優(yōu)程序，特例單議機(jī)制正貫通醫(yī)保支付改革的“最后一公里”，聚焦解決復(fù)雜重癥患者臨床治療需求，幫助醫(yī)院輕裝上陣，實(shí)現(xiàn)患者切實(shí)受益，同時(shí)支持醫(yī)療技術(shù)持續(xù)創(chuàng)新，成為守護(hù)人民生命健康的堅(jiān)實(shí)支撐。

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