本周，我們探討了術中突發(fā)房顫的應急處理——從病例分享到AHA處理原則，再到星狀神經阻滯的應用。本期，讓我們把目光投向預防與更廣泛的用藥安全。 《英國麻醉學雜志》（British Journal of Anaesthesia, BJA）近期連續(xù)發(fā)表兩項重要研究，分別聚焦心臟術后房顫預防與非心臟手術后卒中風險，共同揭示β阻滯劑在圍術期的復雜角色——它究竟是心臟的守護神，還是卒中的潛在推手？

術后房顫（POAF）是心臟手術常見并發(fā)癥，發(fā)生率約30%，與血流動力學紊亂、住院時間延長及遠期卒中風險增加相關。超短效、高選擇性β1受體阻滯劑蘭地洛爾在亞洲人群中被證實可有效降低POAF發(fā)生率，常用劑量為2 μg/kg/min。

LANDPROTEC研究（一項在法國開展的多中心隨機雙盲對照試驗，發(fā)表于BJA）試圖驗證該劑量在非亞洲患者中的有效性。

研究設計

• 人群：非亞洲、≥65歲、行擇期體外循環(huán)心臟手術、LVEF≥40%

• 干預：術后ICU內開始持續(xù)輸注蘭地洛爾（2 μg/kg/min）或安慰劑，最長24小時，隨后過渡至口服β阻滯劑（如比索洛爾）

• 主要終點：ICU內新發(fā)POAF（持續(xù)>5分鐘，需藥物或電復律）

表1 患者基線特征（部分）

特征

安慰劑組 (n=160)

蘭地洛爾組 (n=158)

年齡（歲）

71 (68–76)

71 (68–76)

女性

20.0%

22.8%

術前使用β阻滯劑

58.8%

62.7%

CABG手術

55.0%

54.4%

主要結果：

• ICU內POAF發(fā)生率：安慰劑組31.9%vs 蘭地洛爾組29.8%
  （RR 0.93，95%CI 0.67–1.30，P=0.77）

• 住院期間及術后30天POAF發(fā)生率、安全性結局（低血壓、心動過緩等）均無顯著差異。

作者提出幾種可能：

1. 劑量不足：亞洲人群對β阻滯劑更敏感（與β1腎上腺素受體基因多態(tài)性有關），非亞洲人群可能需要更高劑量（如5 μg/kg/min）才能達到同等心率控制與房顫預防效果。

2. 輸注時間過短：日本研究中蘭地洛爾常輸注48小時，而本研究為24小時，可能與POAF發(fā)生高峰（約術后48小時）錯位。

3. 早期口服β阻滯劑干擾：研究采用早期口服比索洛爾過渡，可能減弱了蘭地洛爾的獨立效應。

β阻滯劑是心血管疾病一級/二級預防的基石，但其圍術期安全性尤其是卒中風險一直存在爭議。

一項發(fā)表于BJA的多中心回顧性隊列研究，納入了美國兩大醫(yī)療系統(tǒng)2005–2021年間近29萬例非心臟手術患者，探討了術前長期使用β阻滯劑與術后缺血性卒中的關系。

研究設計

• 暴露：術前1年內有>3次β阻滯劑處方（定義為長期使用）

• 終點：術后30天及365天內缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

• 統(tǒng)計：校正年齡、并發(fā)癥、手術類型、術中管理等多因素

表2 術前長期使用β阻滯劑與術后卒中風險

終點

校正后相對風險（RRadj）

95%CI

P

術后30天卒中

1.26

1.17–1.36

<0.001

術后365天卒中

1.22

1.16–1.28

<0.001

關鍵亞組分析：

• ASA分級：在ASA 1–2分（相對健康）患者中，β阻滯劑相關卒中風險更高（RRadj 1.96），ASA 3–4分患者風險較低（RRadj 1.20）。

• 心功能：在嚴重心衰（LVEF<30%）患者中，β阻滯劑未增加卒中風險（RRadj 0.95，P=0.725）。

• 種族與社會經濟：非裔與 Hispanic 患者更易被處方β阻滯劑，且卒中風險更高，可能與醫(yī)療可及性、經濟因素有關。

β阻滯劑可能通過以下機制增加卒中風險：

• 降低血壓與心率→ 腦灌注下降，尤其在已有腦血管病變者中

• 抑制應激反應→ 術中低血壓時代償能力減弱

• 與麻醉藥物協(xié)同→ 加重血流動力學抑制

而在嚴重心衰患者中，β阻滯劑的抗心律失常、改善心室重構的益處可能抵消其血流動力學負面影響。

三、臨床啟示：圍術期β阻滯劑，如何用好這把“雙刃劍”？

情境

建議思路

心臟術后POAF預防

非亞洲人群可考慮更高劑量蘭地洛爾（如5 μg/kg/min）或延長輸注至48小時，并探索基于基因型的個體化劑量。

非心臟手術長期用藥者

- ASA 1–2分、無明確心血管適應證者，術前可考慮暫?；驕p量
-嚴重心衰、心梗后、有癥狀冠心病患者應繼續(xù)使用，并密切監(jiān)測血壓與灌注
- 術中避免聯(lián)合使用多類降壓制劑，維持腦灌注壓

術中突發(fā)房顫

蘭地洛爾仍是快速控制心率的優(yōu)選藥物之一，但需注意劑量與血壓平衡。

四、結語

β阻滯劑在圍術期的作用遠非“一刀切”。

• 預防POAF：種族差異顯著，劑量需“因人種而異”。

• 長期用藥安全：在相對健康人群中可能增加卒中風險，在嚴重心衰患者中則可能安全甚至必要。

個體化評估永遠是圍術期用藥的核心——明確適應證、評估卒中與心血管風險、監(jiān)測血流動力學，方能在這把“雙刃劍”中找到最佳平衡。

參考文獻

1. Amour J, Naudin C, Besnard A, et al. Low dose of landiolol does not prevent postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery in non-Asian patients: a multicentre randomised study. Br J Anaesth. 2025; (Epub ahead of print).

2. Rudolph MI, Borngaesser F, Zmily OM, et al. Preoperative beta blocker use and postoperative ischaemic stroke risk in noncardiac surgery: a multicentre retrospective cohort study. Br J Anaesth. 2025; (Epub ahead of print).