在近日于廈門召開的“2026分子保險(xiǎn)科技節(jié)”期間，由北京慢性病防治與健康教育研究會(huì)、北京中健聯(lián)健康服務(wù)促進(jìn)中心、分子實(shí)驗(yàn)室及北京圓心惠保科技有限公司聯(lián)合主辦的“生態(tài)共建價(jià)值共生——商保創(chuàng)新藥目錄的落地與實(shí)踐”專題研討會(huì)上，圓心科技集團(tuán)副總裁、圓心惠保CEO彭煊發(fā)表了主題演講。

支付體系與普惠險(xiǎn)，走到哪了？

Part.01

彭煊從行業(yè)實(shí)踐視角出發(fā)，客觀分析了當(dāng)前創(chuàng)新藥支付體系的建設(shè)進(jìn)展與優(yōu)化方向。

他指出，隨著我國(guó)創(chuàng)新藥研發(fā)能力持續(xù)提升，創(chuàng)新藥保障已成為多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要環(huán)節(jié)。目前支付體系正在持續(xù)完善，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)與各類補(bǔ)充保障協(xié)同發(fā)展的格局正在形成。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)"?；?的定位下，商業(yè)健康險(xiǎn)在創(chuàng)新藥保障方面展現(xiàn)出重要價(jià)值。

需要關(guān)注的是，當(dāng)前不同支付方式之間的銜接和資源配置仍有優(yōu)化空間。數(shù)據(jù)顯示，特藥保障需求增長(zhǎng)迅速，如何建立更加可持續(xù)的長(zhǎng)期保障模式成為行業(yè)共同面對(duì)的課題。這需要各方在保障范圍、賠付機(jī)制等方面進(jìn)行更精細(xì)化的設(shè)計(jì)和協(xié)同。

根據(jù)圓心惠保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)顯示，近年來特藥理賠服務(wù)量呈現(xiàn)出顯著增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，年化復(fù)合增長(zhǎng)率保持在較高水平。這一發(fā)展趨勢(shì)對(duì)現(xiàn)有運(yùn)營(yíng)模式提出了新的要求。目前依賴年度結(jié)算、追求短期平衡的運(yùn)營(yíng)模式在適應(yīng)這種增長(zhǎng)趨勢(shì)時(shí)，需要在精算預(yù)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)管理方面進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整和優(yōu)化。部分項(xiàng)目在運(yùn)營(yíng)初期也反映出當(dāng)前模式在應(yīng)對(duì)持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)方面需要進(jìn)一步完善。

如何讓保障更可持續(xù)？

Part.02

面對(duì)諸多挑戰(zhàn)，彭煊強(qiáng)調(diào)，必須推動(dòng)普惠保險(xiǎn)從“短期平衡”思維向“長(zhǎng)期可持續(xù)”模式進(jìn)行根本性轉(zhuǎn)變。他提出了三條核心轉(zhuǎn)型路徑：

定位“互補(bǔ)化”：普惠保險(xiǎn)可致力于與基本醫(yī)保形成清晰、互補(bǔ)的分工，聚焦于保障那些醫(yī)保暫未覆蓋或保障尚顯不足的高價(jià)值創(chuàng)新藥，通過差異化設(shè)計(jì)避免功能重疊，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保障與資源優(yōu)化配置。

運(yùn)營(yíng)“長(zhǎng)期化”：行業(yè)可逐步建立“長(zhǎng)期儲(chǔ)備”思維，優(yōu)化目前以年度結(jié)算為主的運(yùn)營(yíng)模式。這包括探索構(gòu)建跨周期的資金管理機(jī)制，采取更為穩(wěn)健的資產(chǎn)配置策略，以更好地匹配因患者生存期延長(zhǎng)而逐步顯現(xiàn)的長(zhǎng)期健康保障需求。

生態(tài)“共贏化”：行業(yè)共同努力的方向，是構(gòu)建一個(gè)由“基本醫(yī)保、商業(yè)健康險(xiǎn)、普惠保險(xiǎn)”協(xié)同支撐的多層次支付網(wǎng)絡(luò)。通過系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化的設(shè)計(jì)，推動(dòng)降低患者的綜合自付負(fù)擔(dān)，提升藥品可及性，并特別關(guān)注帶病體等群體的保障需求。

支付如何帶動(dòng)產(chǎn)業(yè)正向循環(huán)？

Part.03

彭煊認(rèn)為，一個(gè)穩(wěn)定、可持續(xù)的支付體系，其價(jià)值遠(yuǎn)不止于風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?，更是激發(fā)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的關(guān)鍵動(dòng)力。

他構(gòu)畫了一個(gè)理想的正向循環(huán)：普惠保險(xiǎn)在擴(kuò)大保障覆蓋、提升藥品可及性的同時(shí)，也為創(chuàng)新藥企提供了更穩(wěn)定、可預(yù)期的市場(chǎng)回報(bào)。這種良性的支付環(huán)境能夠激勵(lì)藥企持續(xù)投入高風(fēng)險(xiǎn)、高價(jià)值的研發(fā)，從而催生更多突破性療法問世。最終，這將形成一個(gè)“更廣的支付保障支撐更多的研發(fā)創(chuàng)新，更多的創(chuàng)新成果反過來提升全民健康保障水平”的共贏閉環(huán)，推動(dòng)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)整體高質(zhì)量發(fā)展。

總結(jié)而言，破解高價(jià)創(chuàng)新藥的可及性難題，不能僅依靠單一政策或產(chǎn)品調(diào)整，而必須進(jìn)行一項(xiàng)著眼于長(zhǎng)遠(yuǎn)的系統(tǒng)性生態(tài)工程。推動(dòng)普惠保險(xiǎn)向“長(zhǎng)期主義”轉(zhuǎn)型，構(gòu)建一個(gè)分工明確、財(cái)務(wù)穩(wěn)健、能激勵(lì)創(chuàng)新的可持續(xù)支付生態(tài)，是實(shí)現(xiàn)“讓每個(gè)患者都有用得起好藥的權(quán)利”這一目標(biāo)的堅(jiān)實(shí)基石，也是圓心惠保與行業(yè)同仁共同致力推動(dòng)的未來方向。