前言

主動(dòng)脈瓣狹窄（Aortic stenosis，AS）的最常見(jiàn)病因是三葉瓣瓣膜鈣化、先天性二葉瓣合并鈣化以及風(fēng)濕性瓣膜病。三葉瓣狹窄主要見(jiàn)于老年人（>75歲），二葉瓣狹窄主要見(jiàn)于年齡較小的患者（<65歲）【1】。

三、麻醉術(shù)前評(píng)估

主動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)前評(píng)估最主要的是評(píng)估主動(dòng)脈瓣膜病變的嚴(yán)重程度以及繼發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)變化，并根據(jù)患者的基礎(chǔ)情況以及手術(shù)的必要性選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)類(lèi)型。重度主動(dòng)脈瓣狹窄是非心臟手術(shù)圍術(shù)期出現(xiàn)心臟并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前若未進(jìn)行優(yōu)化治療，術(shù)后30天心血管并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10%，對(duì)于重度主動(dòng)脈瓣狹窄，行非心臟手術(shù)建議術(shù)前行瓣膜干預(yù)（SAVR或TAVI）降低術(shù)后心臟并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和死亡率【7】。對(duì)于重度主動(dòng)脈瓣狹窄但左室收縮功能正常的無(wú)癥狀患者，可以安全接受低中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)【8】。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層

根據(jù)手術(shù)部位，評(píng)估與手術(shù)相關(guān)的心臟風(fēng)險(xiǎn)，分為低危（心臟風(fēng)險(xiǎn)<1%），中危（心臟風(fēng)險(xiǎn)1%-5%）和高危（心臟風(fēng)險(xiǎn)>5%）風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，具體類(lèi)型如下表2。

表2非心臟手術(shù)治療心臟風(fēng)險(xiǎn)分層

分層

危險(xiǎn)因素

高危（心臟風(fēng)險(xiǎn)>5%）

主動(dòng)脈或其他大血管手術(shù)，

外周血管手術(shù)

中危（心臟風(fēng)險(xiǎn)1%-5%）

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，

頭面部手術(shù)，

腹腔或胸腔內(nèi)手術(shù)，

矯形手術(shù)，

前列腺手術(shù)等

低危（心臟風(fēng)險(xiǎn)<1%）

內(nèi)鏡手術(shù)，

淺表手術(shù)，

白內(nèi)障手術(shù)，

乳腺手術(shù)等

術(shù)前心功能分級(jí)評(píng)估

可采用代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，MET）進(jìn)行心功能評(píng)估：優(yōu)秀（>10METS），良好（7-10個(gè)METS），中等（4-7個(gè)METS），差（小于4個(gè)METS）。其中<4METS的患者麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，需進(jìn)一步的檢查和治療。

也可進(jìn)行術(shù)前杜克代謝指數(shù)（the DUKE Activity Status Index）評(píng)估，該指數(shù)比代謝當(dāng)量更能精準(zhǔn)地評(píng)估心臟相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

四、圍術(shù)期麻醉管理策略

術(shù)中監(jiān)測(cè)

主動(dòng)脈瓣狹窄患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的管理給麻醉醫(yī)生帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)，為了積極應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)變化，除常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（心電圖、脈氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓）外，建議誘導(dǎo)前行橈動(dòng)脈穿刺置管，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓力。根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)計(jì)出血量和手術(shù)時(shí)間，選擇是否行中心靜脈置管術(shù)，用以監(jiān)測(cè)右心功能變化，并可根據(jù)中心靜脈壓進(jìn)行容量補(bǔ)充。根據(jù)患者術(shù)前的心功能狀態(tài)，必要時(shí)可行肺動(dòng)脈導(dǎo)管置入術(shù)，從而監(jiān)測(cè)CVP、PA、PCWP、CO，來(lái)判斷患者的左心功能，以及指導(dǎo)術(shù)中血管活性藥物的使用及容量的補(bǔ)充。

術(shù)中麻醉管理目標(biāo)

1、左室前負(fù)荷：左室順應(yīng)性下降導(dǎo)致左室舒張末壓增高，左室舒張末容積增大。因此，需要足夠的前負(fù)荷才能維持正常的每搏量。

2、心率：通過(guò)狹窄的瓣膜需要足夠的射血時(shí)間，患者對(duì)心動(dòng)過(guò)速的耐受性差，心率過(guò)快會(huì)降低冠脈灌注。然而，對(duì)于每搏輸出量固定的患者，心率過(guò)慢會(huì)降低心輸出量。因此，術(shù)中應(yīng)當(dāng)維持適當(dāng)?shù)男穆剩?0-70次/分）。此外，由于左室順應(yīng)性下降、舒張?jiān)缙诔溆芰ο陆担姆渴湛s約占左室總充盈量的40%，因此，術(shù)中維持竇性心率尤其重要。應(yīng)積極處理室上性的心律失常，必要時(shí)采取同步直流電復(fù)律。心動(dòng)過(guò)速和心房有效收縮的缺失都會(huì)使心輸出量顯著下降。

3、心肌收縮力：心肌收縮力應(yīng)維持在較高水平才能維持正常的每搏量，因?yàn)樾呐K需要足夠的肌力來(lái)克服小瓣口帶來(lái)的阻力。此類(lèi)患者β受體阻滯劑耐受性較差，應(yīng)用此類(lèi)藥物可使左室舒張末期容積增大，心排量降低，從而加重患者的臨床癥狀，因此應(yīng)慎重選用?？勺们槭褂眯┝空约×λ幬铮ǘ喟桶贰⒍喟头佣“?、腎上腺素），以增加心肌收縮力。

4、體循環(huán)阻力：狹窄的主動(dòng)脈瓣膜本身是形成左室后負(fù)荷的主要原因，因此這種后負(fù)荷是固定的，體循環(huán)阻力減少并不能降低主動(dòng)脈瓣狹窄患者的后負(fù)荷。并且此類(lèi)患者的冠脈灌注主要依賴(lài)于體循環(huán)舒張期灌注壓的維持，術(shù)中使用α腎上腺素受體激動(dòng)劑（如去氧腎上腺素）可以有效維持冠脈灌注壓，預(yù)防心肌缺血。

綜上，主動(dòng)脈瓣狹窄患者行非心臟手術(shù)治療，需要仔細(xì)評(píng)估患者主動(dòng)脈瓣狹窄的嚴(yán)重程度及目前的功能活動(dòng)狀態(tài)，明確心臟相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估討論。根據(jù)患者的年齡、合并癥情況、疾病預(yù)后，選擇個(gè)體化的治療方案，從而降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化患者預(yù)后。

如何對(duì)接受非心臟手術(shù)的主動(dòng)脈瓣狹窄患者進(jìn)行恰切的麻醉管理，是一個(gè)既復(fù)雜且關(guān)鍵的醫(yī)療問(wèn)題。通過(guò)對(duì)主動(dòng)脈瓣狹窄這一疾病的病因、病理特征、臨床表現(xiàn)、輔助檢查和治療方案等進(jìn)行全面了解，可為麻醉管理提供重要基礎(chǔ)。術(shù)前評(píng)估的細(xì)致化，如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層和心功能分級(jí)評(píng)估，有助于確定手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)類(lèi)型，降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。明確術(shù)中監(jiān)測(cè)與管理的目標(biāo)，合理調(diào)控左室前負(fù)荷、心率、心肌收縮力和體循環(huán)阻力，有助于維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?？傊C合考慮患者的個(gè)體情況，實(shí)施多學(xué)科協(xié)作的管理策略，對(duì)于優(yōu)化主動(dòng)脈瓣狹窄患者行非心臟手術(shù)的預(yù)后至關(guān)重要，有利于提高圍術(shù)期的安全性，保障患者的健康與生命質(zhì)量。

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