a.復(fù)張塌陷肺泡單元

在重力作用下，肺泡損傷、水腫使得背側(cè)(依賴(lài)性區(qū)域)更容易發(fā)生塌陷和實(shí)變，導(dǎo)致全肺的有效通氣容積顯著減少。PEEP通過(guò)施加持續(xù)壓力，重新打開(kāi)塌陷的肺泡(復(fù)張)，并在呼氣末阻止其再次塌陷(維持開(kāi)放)。

b.過(guò)度擴(kuò)張已通氣肺泡單元

由于肺異質(zhì)性，那些未受重力壓迫、仍保持充氣狀態(tài)的“非依賴(lài)性”肺區(qū)域，構(gòu)成患者可以用于通氣的全部“功能性”肺組織，只占正常肺容積的一小部分，稱(chēng)為“嬰兒肺”。機(jī)械通氣時(shí)，如PEEP過(guò)高，或復(fù)張效果不佳，壓力會(huì)使全部的潮氣量都涌入這個(gè)有限的、相對(duì)健康的區(qū)域，導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹和牽拉，引發(fā)氣壓傷和容積傷。

c.對(duì)抗胸廓重量

肥胖等高胸壁負(fù)荷狀態(tài)，會(huì)加重重力對(duì)背側(cè)(依賴(lài)性)肺區(qū)的壓迫，導(dǎo)致更容易塌陷。臨床上以跨肺壓為目標(biāo)的力學(xué)導(dǎo)向，使用食管測(cè)壓法指導(dǎo)PEEP滴定，維持背側(cè)肺區(qū)呼氣末的跨肺壓(肺泡壓-胸膜壓)為略微正值(接近0或略高于0cmH?O)，以此抵消胸壁重量產(chǎn)生的壓迫力，防止背側(cè)肺泡在呼氣末塌陷(即“維持肺泡開(kāi)放”)。

d.對(duì)抗氣道閉合

嚴(yán)重的肺水腫或心臟驟停后，沉重的肺組織和胸壁不僅壓迫肺泡，還會(huì)壓迫小氣道，導(dǎo)致呼氣時(shí)小氣道完全閉合。下一次吸氣時(shí)，只有當(dāng)氣道內(nèi)壓超過(guò)某個(gè)臨界值——?dú)獾篱_(kāi)放壓(AOP)，氣道才會(huì)重新打開(kāi)。這種反復(fù)的閉合與打開(kāi)會(huì)造成氣道上皮損傷，并導(dǎo)致通氣分布極度不均勻，氣體交換效率下降。將PEEP滴定至AOP以上，是保護(hù)氣道、改善通氣均一性的重要策略。

e.影響肺血管阻力(PVR)

肺血管阻力(PV)并非隨肺容積增加而直線變化，而是呈現(xiàn)一個(gè) “U”形曲線。存在一個(gè) “最佳肺容積”或“最佳PEEP”，在此狀態(tài)下PVR最低。過(guò)高或過(guò)低的肺容積都會(huì)導(dǎo)致PVR升高，從而增加右心室后負(fù)荷。

(1)U形左側(cè)：低容積(肺泡塌陷)，主要機(jī)制是缺氧性肺血管收縮(未通氣肺泡周?chē)鳒p少，局部血管收縮) 和肺泡內(nèi)血管受壓(塌陷的肺泡壁擠壓其內(nèi)部的毛細(xì)血管，增加血流阻力)，顯著增加PVR，從而增加右心室后負(fù)荷。

(2)U形右側(cè)：高容積(過(guò)度膨脹)，主要機(jī)制是肺泡外血管受壓(過(guò)度膨脹的肺泡使肺泡壓遠(yuǎn)高于毛細(xì)血管壓，壓迫包繞在肺泡外的血管) 和高碳酸性血管收縮(過(guò)度通氣導(dǎo)致死腔增加，血中CO?升高，引發(fā)肺血管收縮)，顯著增加PVR，從而增加右心室后負(fù)荷。

f.減少靜脈回流

升高的胸內(nèi)壓壓迫胸腔內(nèi)的大靜脈(上、下腔靜脈)，使血液回流至右心房和右心室受阻，導(dǎo)致右心室前負(fù)荷降低，進(jìn)而減少左心室充盈。對(duì)于容量不足、右心功能差的患者：需謹(jǐn)慎使用PEEP，密切監(jiān)測(cè)血壓、心輸出量，優(yōu)先保證前負(fù)荷。

g.降低收縮期跨壁壓

左心室跨壁壓 = 左心室內(nèi)壓 - 胸內(nèi)壓。PEEP升高胸內(nèi)壓，從而直接降低左心室跨壁壓，導(dǎo)致左心室在射血時(shí)需要對(duì)抗的阻力(即后負(fù)荷)變小。對(duì)于左心衰竭、心源性肺水腫或撤機(jī)困難的患者：合理應(yīng)用PEEP(或CPAP)通過(guò)降低后負(fù)荷來(lái)支持心臟，改善心衰。

參考文獻(xiàn)：Intrathoracic effects of PEEP: beyond oxygenation. Intensive Care Med. Published online January 8, 2026.