在很長一段時(shí)間里，膝骨關(guān)節(jié)炎幾乎被等同為“軟骨磨損”。X光上關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨變薄，被當(dāng)作疼痛和功能下降的直接原因。但臨床醫(yī)生很早就發(fā)現(xiàn)一個(gè)反常現(xiàn)象：有些人軟骨磨損不重，卻疼得厲害；有些人影像學(xué)看起來很糟，卻還能正常行走。

這個(gè)矛盾的答案，越來越多地指向軟骨下面那層長期被忽視的結(jié)構(gòu)——軟骨下骨。磁共振成像中反復(fù)出現(xiàn)的骨髓病變，不僅與疼痛強(qiáng)度高度相關(guān)，也與疾病進(jìn)展速度緊密相連。當(dāng)干細(xì)胞治療被引入膝骨關(guān)節(jié)炎領(lǐng)域時(shí)，一個(gè)關(guān)鍵問題開始浮出水面：如果病灶不在關(guān)節(jié)腔里，把細(xì)胞打進(jìn)關(guān)節(jié)腔，真的能改變結(jié)局嗎？

01.為什么“骨頭下面”成了關(guān)鍵戰(zhàn)場

軟骨下骨并不是一塊靜止的支撐結(jié)構(gòu)，而是高度活躍的代謝區(qū)域。在骨關(guān)節(jié)炎狀態(tài)下，這里會(huì)出現(xiàn)微骨折、異常血管增生和持續(xù)的低度炎癥，形成MRI上可見的骨髓病變。這些變化不僅會(huì)放大疼痛信號，還會(huì)通過力學(xué)和生物學(xué)通路，反向加速軟骨退變。

更關(guān)鍵的是，研究發(fā)現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)炎軟骨下區(qū)的間充質(zhì)干細(xì)胞數(shù)量和功能明顯下降。原本負(fù)責(zé)維持骨—軟骨穩(wěn)態(tài)的修復(fù)系統(tǒng)，正在逐漸“力不從心”。這意味著，單純在關(guān)節(jié)腔內(nèi)補(bǔ)充生物因子，很難真正觸及修復(fù)失衡的源頭。

正是在這樣的背景下，軟骨下干細(xì)胞遞送被提出：不再只把BMAC作為“止痛或潤滑工具”，而是嘗試將其直接送入病變最集中的骨內(nèi)區(qū)域，重建局部修復(fù)微環(huán)境。

02.臨床數(shù)據(jù)給出的直接回答

納入多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)和前瞻性隊(duì)列研究的綜合結(jié)果，給出了相當(dāng)清晰的信號。與傳統(tǒng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射相比，軟骨下BMAC治療在疼痛和功能評分上呈現(xiàn)出更穩(wěn)定、持續(xù)的改善。部分研究中，膝關(guān)節(jié)功能評分在一年內(nèi)出現(xiàn)顯著提升，并在隨訪兩年后仍然維持。

影像學(xué)變化更具說服力。多項(xiàng)研究顯示，接受軟骨下干細(xì)胞治療的膝關(guān)節(jié)，骨髓病變體積出現(xiàn)明顯回退，同時(shí)軟骨結(jié)構(gòu)的保存程度更高。這種變化并非短期波動(dòng)，而是與功能改善同步出現(xiàn)。

▲系統(tǒng)綜述和薈萃分析的首選報(bào)告項(xiàng)目 分析中納入研究的流程圖。

長期隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)一步拉開了差距。在最長達(dá)13年的觀察中，約80%接受軟骨下BMAC治療的膝關(guān)節(jié)未進(jìn)展至全膝關(guān)節(jié)置換。這一結(jié)果提示，干細(xì)胞的作用可能不只是“讓人感覺好一點(diǎn)”，而是在改變疾病走向。

03.干細(xì)胞真正做的，不只是“補(bǔ)細(xì)胞”

這些結(jié)果之所以引人關(guān)注，是因?yàn)樗鼈儼凳玖烁杉?xì)胞在骨關(guān)節(jié)炎中的真實(shí)角色。BMAC中的干細(xì)胞并不只是替代受損組織，更重要的是通過調(diào)節(jié)炎癥、影響骨重塑節(jié)律，重建局部生物力學(xué)環(huán)境。

當(dāng)干細(xì)胞被遞送到軟骨下骨時(shí)，它們所處的位置，恰好是疼痛信號放大、結(jié)構(gòu)失衡和修復(fù)失敗交匯的地方。影像中骨髓病變的回退，很可能意味著微骨折修復(fù)和異常代謝狀態(tài)的緩解，這種改變會(huì)沿著骨—軟骨單元向上傳導(dǎo)。

從這個(gè)角度看，干細(xì)胞治療的效果差異，并不只是“細(xì)胞好不好”，而是“送到了哪里”。位置，決定了它能否真正參與到疾病關(guān)鍵環(huán)節(jié)中。

04.一個(gè)正在形成的新共識

這項(xiàng)長時(shí)間隨訪帶來的啟示，并不是簡單地宣告某種療法“成功”，而是推動(dòng)對膝骨關(guān)節(jié)炎認(rèn)知的整體轉(zhuǎn)向。當(dāng)疾病被視為一個(gè)涉及骨、軟骨和生物力學(xué)共同失衡的過程，治療策略自然需要同步升級。

干細(xì)胞并沒有神奇到可以逆轉(zhuǎn)一切，但當(dāng)它被放在正確的位置，其潛力才真正顯現(xiàn)。與其反復(fù)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)尋找答案，不如重新審視那些被忽略的結(jié)構(gòu)層級?；蛟S，膝骨關(guān)節(jié)炎真正的突破點(diǎn)，從一開始就不在我們最熟悉的地方。

參考文獻(xiàn)：Does Standalone/Combined Subchondral Bone Marrow-Derived Mesenchymal Stem/Stromal Cell Injection Offer Significantly Better Clinical Benefit to Intraarticular Injection in Knee Osteoarthritis；Arulkumar Nallakumarasamy , Sandeep Shrivastava more······；DOI: 10.4252/wjsc.v17.i12.112778