大家好。上一期發(fā)出后，收到了一位戰(zhàn)友的私信，他問了一個(gè)很具體且經(jīng)典的問題：

“老師，您好！腰硬聯(lián)合麻醉下，硬膜外針怎樣才能正中進(jìn)入。每次進(jìn)針我自己覺得是正的，但進(jìn)不去之后，往外一拔針，才發(fā)現(xiàn)針向髂前上棘方向（偏上）偏離...”

這個(gè)問題很有代表性，它道出很多年輕醫(yī)生在操作中的共同困惑：自我感覺良好，但現(xiàn)實(shí)卻很“骨感”。 今天，我們就專門來拆解這個(gè)問題，分享一套讓硬膜外針“筆直”入路的系統(tǒng)方法。核心秘訣在于：真正的路徑校準(zhǔn)，早在你進(jìn)行硬膜外穿刺之前，就已經(jīng)完成了。

第一部分：?jiǎn)栴}的根源——為什么我們“感覺是正的”，卻會(huì)偏上？

那位戰(zhàn)友描述的“針向髂前上棘方向（偏上）偏離”，在側(cè)臥位下特別常見。

主要原因有三：

1. 體位記憶丟失： 消毒鋪巾后，患者身體被無菌單覆蓋，操作者容易遺忘或模糊患者最初的脊柱傾斜角度。如果患者身體前傾，你的“垂直進(jìn)針”實(shí)際上相對(duì)于脊柱是斜向上的。

2. 手感的誤判： 在脂肪層較厚或組織致密時(shí)，針尖在穿過各層組織時(shí)受到的阻力可能給你一種“還在正道上”的錯(cuò)覺，直到碰到堅(jiān)硬的椎板，才一下子反應(yīng)過來。

3. 忽略了脊柱的特點(diǎn)： 胸腰段棘突的走向不同（胸椎疊瓦狀斜向下，腰椎接近水平），如果胸腰段都用“垂直進(jìn)針”的思路，那在胸段肯定會(huì)碰壁。

結(jié)論： 解決“跑偏”的關(guān)鍵，不在于穿刺時(shí)的蠻力調(diào)整，而在于穿刺之前，就建立好正確的“路徑地圖”，并在正式穿刺前進(jìn)行“路徑預(yù)演”。

第二部分：建立你的“穿刺路徑地圖”——四步準(zhǔn)備法

這套方法目的是把不確定性盡量降低，讓操作變得可重復(fù)。

第一步：術(shù)前評(píng)估與印象植入（“看”和“記”）

· 評(píng)估脊柱： 讓患者擺好側(cè)臥、弓背抱膝（像蝦一樣）之后，先花幾秒鐘看一看、摸一摸整個(gè)穿刺區(qū)域的脊柱。有沒有側(cè)彎？生理曲度怎么樣？打算穿的間隙清楚嗎？

· 記住體位角度： 這一點(diǎn)非常重要！在消毒之前，你必須在腦子里留下一個(gè)清晰的印象：患者的身體和床面成一個(gè)什么角度？是完全垂直的？還是向前趴了大概15度？或者向后仰了一點(diǎn)？這個(gè)角度，就是你待會(huì)兒進(jìn)針方向要“順應(yīng)”的基準(zhǔn)面。

第二步：體位優(yōu)化與觸診確認(rèn)（“擺”和“摸”）

· 盡量擺好體位： 盡最大努力讓患者擺好經(jīng)典的“弓蝦”體位，使脊柱后凸、棘突間隙張開。這已經(jīng)是成功的一半了。

· 理解現(xiàn)實(shí)情況： 對(duì)下肢骨折、嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎的老年患者，強(qiáng)行擺標(biāo)準(zhǔn)體位可能不現(xiàn)實(shí)，反而增加痛苦。這時(shí)候，第一步里你“記住的那個(gè)角度”就更關(guān)鍵了。你要穿的，是他 “現(xiàn)在這個(gè)姿勢(shì)下的脊柱” ，而不是教科書上那個(gè)完美的脊柱。

· 再次確認(rèn)穿刺點(diǎn)： 消毒前，用指甲或筆尖在預(yù)穿刺點(diǎn)做個(gè)記號(hào)。消毒鋪巾后，隔著無菌手套再去摸一下這個(gè)點(diǎn)，同時(shí)回想剛才記下的脊柱角度。

第三部分：核心技巧——從“局麻針預(yù)演”到“硬膜外針驗(yàn)證”

這是本文的重點(diǎn)，也是直接回答那位戰(zhàn)友問題的辦法。

為什么用5ml注射器的針頭（灰色，長(zhǎng)約2.5cm長(zhǎng)）打局麻如此重要？

因?yàn)樗粌H用于打局部麻醉，更是你在無創(chuàng)、無風(fēng)險(xiǎn)的情況下，對(duì)穿刺路徑進(jìn)行一次“實(shí)地偵察”和“動(dòng)態(tài)校準(zhǔn)”的機(jī)會(huì)。

· 操作與判斷：

1. 在標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行皮丘麻醉后，沿你預(yù)想的、順應(yīng)患者體位的“正中路徑”緩緩進(jìn)針。

2. 關(guān)鍵手感： 如果路徑絕對(duì)正中，在2.5cm的深度內(nèi)，針尖會(huì)依次穿過皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶，手感應(yīng)該是均勻、致密但可穿透的韌帶感，絕對(duì)不會(huì)碰到堅(jiān)硬的骨質(zhì)。

3. “警報(bào)”與校準(zhǔn)：如果在這個(gè)深度內(nèi)，針尖碰到了堅(jiān)硬的椎板，那就清楚地說明：你預(yù)設(shè)的路徑有偏差。

· 怎么校準(zhǔn)？—— “順應(yīng)體位”調(diào)整法

· 這時(shí)候別慌，也別繼續(xù)往深了探?；叵胍幌碌谝徊侥阌涀〉摹盎颊呱眢w角度”。

· 如果針尖碰到的是上椎板（也就是出現(xiàn)戰(zhàn)友說的“偏上”情況），很可能是因?yàn)榛颊呱眢w前傾了，而你的進(jìn)針方向過于“垂直床面”。解決辦法是：把針尾稍稍向地面方向（也就是患者肚子的方向）壓低一點(diǎn)，讓進(jìn)針方向更順應(yīng)患者脊柱實(shí)際傾斜的那個(gè)面。

· 反之，如果觸到下椎板，就往反方向調(diào)整。

· 調(diào)整之后，再重新嘗試進(jìn)針，直到在局麻的深度內(nèi)，能感覺到順暢的韌帶通過感。這個(gè)過程，就是最精確的路徑校準(zhǔn)。

· 接下來，硬膜外針只需要沿著這條已經(jīng)探明、校準(zhǔn)好的路徑進(jìn)針就行了。千萬不要“局麻隨便打，硬膜外針再找方向”，否則局麻藥導(dǎo)致組織水腫后，方向會(huì)更難找。

· 此外，硬膜外針進(jìn)針深度本身，也是一個(gè)重要的“風(fēng)向標(biāo)”。 在組織層次正常的患者身上，從皮膚到黃韌帶的深度有一個(gè)大致的范圍。比如， 腰段（L2-L5）一般在 3.5-5 cm。 下胸段（T9-T12）在3-4cm，上胸段（T1-T4）在4-5cm。如果進(jìn)針深度明顯超過了這個(gè)范圍（比如在下胸段針已進(jìn)入5-6cm），卻還沒有觸及黃韌帶的“落空感”，或者一直是在“啃骨頭”的感覺，那么很可能針尖已經(jīng)偏離了正中線，滑到了一側(cè)的椎板或關(guān)節(jié)突上。這時(shí)候，最明智的選擇不是繼續(xù)盲目深探，而是退針至皮下，冷靜回想一下最初的路徑和角度，重新評(píng)估和校準(zhǔn)。 這個(gè)深度判斷法，和前面提到的局麻針預(yù)演一樣，都是幫你及時(shí)剎車、避免無效操作和副損傷的寶貴技巧。

第四部分：特殊情況的應(yīng)對(duì)思路

· 肥胖患者：摸不到間隙怎么辦？

· 首選：坐位。在重力作用下，間隙更容易暴露，對(duì)肥胖患者來說是很好的選擇。

· 超聲的妙用： 不需要復(fù)雜的實(shí)時(shí)引導(dǎo)。術(shù)前用超聲在背部掃一下，清楚標(biāo)出目標(biāo)間隙的中點(diǎn)和深度，就能大大提升盲穿的信心和準(zhǔn)確性。這叫“超聲預(yù)定位”，是現(xiàn)代麻醉醫(yī)生很實(shí)用的輔助技能。

· 胸椎穿刺要注意什么？

· 記住胸椎棘突是“疊瓦狀”斜向下的。你的進(jìn)針方向在順應(yīng)體位角度的基礎(chǔ)上，針尾要適當(dāng)向頭側(cè)傾斜，這樣才能契合棘突的走向。

·困難體位（比如下肢骨折老年患者）：

· 他們沒法弓背，身體甚至可能是扭著的。這時(shí)候，第一步的“體位閱讀”價(jià)值最大。你必須接受這個(gè)非標(biāo)準(zhǔn)的脊柱平面，然后在這個(gè)現(xiàn)實(shí)的平面里，尋找垂直的路徑。這時(shí)，局麻針的“診斷”作用，更是無可替代。

【結(jié)語(yǔ)】

回到最初那位戰(zhàn)友的問題。硬膜外針的“筆直”，從來不是指相對(duì)于地面的垂直，而是 “順應(yīng)患者當(dāng)下脊柱生理或病理角度的正中入路”。

總結(jié)一下心法：

1. 消毒前，記住脊柱的“角度”。

2. 局麻時(shí)，用短針做一次“路徑偵察”。

3. 碰到骨頭，依據(jù)記住的角度“動(dòng)態(tài)校準(zhǔn)”。

4. 校準(zhǔn)好后，再把這條驗(yàn)證過的路徑 “復(fù)制” 給硬膜外針。

這就好比射擊，好的射手會(huì)花大量時(shí)間校準(zhǔn)瞄準(zhǔn)鏡（評(píng)估、局麻），而不是扣下扳機(jī)后（硬外針盲目深探）再去調(diào)。希望這套方法能幫到各位戰(zhàn)友，尤其是正在成長(zhǎng)中的年輕醫(yī)生們，少走些彎路，做到一針定乾坤。