有這樣一些公司，專招育齡女性，員工入職半年內(nèi)幾乎都會集中生育。更反常的是，公司不僅不用她們上班，還會大幅漲薪、以高薪為基數(shù)繳納醫(yī)保，最終幫她們申領(lǐng)高額生育津貼。這看似“福利爆棚”的操作，背后竟是一場針對國家生育保障政策的全鏈條詐騙。

近日，國家醫(yī)保局根據(jù)大數(shù)據(jù)監(jiān)測和審計(jì)署移交線索，開展了我國首個(gè)針對“生育津貼”詐騙的專項(xiàng)飛行檢查，央視記者全程跟隨調(diào)查，揭開了這起涉案金額超百萬的詐騙大案。

大數(shù)據(jù)預(yù)警：15人公司13人集中生育，疑點(diǎn)重重

國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺上，一條異常線索格外醒目：一家僅有15名員工的云南企業(yè)，在2024至2025年上半年，竟有13名員工集中申領(lǐng)生育津貼，每人額度高達(dá)10萬元左右。

“幾乎都是育齡期女性，申領(lǐng)時(shí)間高度集中，這種情況在正常企業(yè)中幾乎不可能出現(xiàn)。”國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管二處副處長寇玲表示，反常的集中生育和高額申領(lǐng)，讓工作人員立刻警覺。隨后，國家醫(yī)保局迅速成立飛行檢查組，直奔云南昆明展開調(diào)查。

政策背景：生育津貼如何計(jì)算？高額補(bǔ)貼有章可循

要弄清詐騙邏輯，先得了解生育津貼的申領(lǐng)規(guī)則。根據(jù)云南規(guī)定，生育時(shí)連續(xù)繳納生育保險(xiǎn)滿6個(gè)月及以上的職工，可享受生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼待遇。

津貼計(jì)算方式為：用人單位上年度職工月平均工資÷30×申領(lǐng)津貼天數(shù)。而昆明市的津貼申領(lǐng)天數(shù)，為產(chǎn)假（98天）+生育假（60天）+難產(chǎn)（含剖宮產(chǎn)）15天+多胎15天，最短158天，最長188天。若以1.8萬元的月工資基數(shù)計(jì)算，一名孕婦最多可申領(lǐng)到10萬元左右的津貼。

調(diào)查突破：假地址、空殼公司，無實(shí)際經(jīng)營痕跡

檢查組首先調(diào)取了該公司13名申領(lǐng)人的醫(yī)保和醫(yī)院資料，發(fā)現(xiàn)生育臨床記錄、新生兒醫(yī)學(xué)記錄均完整真實(shí)，參保身份、繳費(fèi)時(shí)限也符合政策規(guī)定，表面看毫無異常。

但當(dāng)檢查組按注冊地址前往核查時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)公司注冊在一個(gè)居民區(qū)的住宅內(nèi)，房主對該公司毫不知情，物業(yè)和街道辦也證實(shí)“從未有這家公司存在”。隨后，市場監(jiān)管部門提供的資料更印證了疑點(diǎn)：這家公司2023、2024年的年度報(bào)告顯示，資產(chǎn)總額僅100元，營業(yè)收入、納稅總額均為0元，利潤總額為-3.6萬元，是一家典型的“無地址、無營收、無利潤、無納稅”的空殼公司。

更反常的是，這家號稱每年要發(fā)放300多萬元工資的公司，從未給員工繳納養(yǎng)老、工傷、失業(yè)等其他社保險(xiǎn)種，僅繳納了生育保險(xiǎn)。

真相大白：冒用孕婦身份，高額津貼被截留大半

數(shù)據(jù)渠道受阻后，檢查組決定直接聯(lián)系申領(lǐng)人。結(jié)果令人震驚：所有“員工”均否認(rèn)與該公司存在用工關(guān)系。

申領(lǐng)人李某某實(shí)際在某建筑公司工作，月薪僅4000元左右，卻在涉案公司的申領(lǐng)資料中變成了“月薪2萬元”的員工，申領(lǐng)到9.48萬元生育津貼，而她對此完全不知情。另一名建檔立卡脫貧人口，涉案公司以其名義申領(lǐng)了10.2萬元津貼，她實(shí)際到手僅3.2萬元。

“所有申領(lǐng)人都承認(rèn)沒有給這家公司提供過任何勞動，也沒有領(lǐng)過工資，證實(shí)了勞動關(guān)系是虛構(gòu)的?！笨芰嵬嘎?，涉案公司申報(bào)的高額工資水平也是虛假的，騙取的津貼大頭被公司截留。

多地關(guān)聯(lián)：成都、杭州兩家公司同步涉案

隨著調(diào)查深入，涉案實(shí)際控制人名下的另外兩家公司進(jìn)入視野：成都某公司成立于2023年12月，11名員工中有6人申領(lǐng)生育津貼，總計(jì)39.42萬元，人均約6.57萬元；杭州相關(guān)公司也存在類似異常情況。

成都高新區(qū)醫(yī)保局早已通過區(qū)級生育津貼大模型察覺風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)該公司生育津貼報(bào)銷占比高達(dá)54.5%，隨即聯(lián)動公安部門，將犯罪嫌疑人徐某某抓獲。

操盤手自述：利用社保基數(shù)漏洞，截留大半津貼牟利

在成都市看守所，犯罪嫌疑人徐某某交代了作案全過程。她曾擔(dān)任云南某建筑科技有限公司人力資源部經(jīng)理，2015年起從事社保掛靠業(yè)務(wù)，2020年開始幫客戶辦理生育保險(xiǎn)報(bào)銷。

“客戶覺得其他地方只能報(bào)1-2萬元，我這里要收代理費(fèi)，沒優(yōu)勢?！毙炷衬嘲l(fā)現(xiàn)，生育津貼金額與醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)直接掛鉤，基數(shù)越高，津貼越多。于是她動了歪心思：2023年起，她用虛假地址注冊三家空殼公司，以1.8萬元的高額基數(shù)為“員工”繳納生育保險(xiǎn)，再冒用孕婦身份申領(lǐng)高額津貼，截留其中大半利潤。

“我跟客戶說能報(bào)4萬元左右，實(shí)際申領(lǐng)到10萬元上下，扣除社保繳費(fèi)成本后，我和客戶差不多五五分?！毙炷衬程寡?，她利用了稅務(wù)與醫(yī)保數(shù)據(jù)聯(lián)動不充分的漏洞，在稅務(wù)端虛報(bào)高工資基數(shù)，卻按低工資標(biāo)準(zhǔn)繳納個(gè)稅，以此賺取巨額差價(jià)。

案件警示：醫(yī)保基金不容覬覦，監(jiān)管加碼堵漏洞

生育津貼是國家為保障女職工生育期間基本生活的社會保障待遇，核心前提是存在真實(shí)用工關(guān)系和真實(shí)工資收入。徐某某等人通過虛構(gòu)勞動關(guān)系、虛報(bào)繳費(fèi)基數(shù)、冒用他人身份等手段騙取津貼，不僅侵害了醫(yī)?；鸢踩?，也破壞了生育保障政策的公平性。

我國自2019年起由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收各項(xiàng)社會保險(xiǎn)費(fèi)，本意為實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)聯(lián)動、規(guī)范征繳管理。但本案暴露出部分地區(qū)稅務(wù)與醫(yī)保數(shù)據(jù)共享不充分、市場主體登記地址核驗(yàn)不嚴(yán)等漏洞，給不法分子可乘之機(jī)。

目前，涉案人員已被依法追究刑事責(zé)任，被騙取的醫(yī)?；鹫谌ψ防U。國家醫(yī)保局表示，將持續(xù)強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管，推進(jìn)跨部門數(shù)據(jù)共享，嚴(yán)厲打擊各類醫(yī)?；鹪p騙行為，守護(hù)好老百姓的“看病錢”“救命錢”。

醫(yī)保基金是民生保障的“生命線”，任何試圖鉆政策空子、侵占基金的行為，都將受到法律的嚴(yán)懲。同時(shí)，也提醒廣大勞動者，要通過合法合規(guī)的渠道享受社保待遇，切勿輕信“掛靠社保領(lǐng)高額津貼”等虛假承諾，避免成為不法分子的作案工具。