引言

CAR是用于免疫治療的工程化細(xì)胞表面蛋白。典型的CAR由抗體的單鏈可變片段（scFv）、跨膜結(jié)構(gòu)域、T細(xì)胞受體（TCR）CD3ζ鏈的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)結(jié)構(gòu)域以及至少一個(gè)共刺激受體的功能結(jié)構(gòu)域組成。當(dāng)通過工程化病毒載體轉(zhuǎn)導(dǎo)在T細(xì)胞表面組成性表達(dá)時(shí)，CAR使T細(xì)胞能夠基于scFv胞外域的抗原特異性識(shí)別靶細(xì)胞，而胞內(nèi)信號(hào)和共刺激結(jié)構(gòu)域則激活CAR T細(xì)胞并啟動(dòng)細(xì)胞分裂 。靶向B細(xì)胞抗原CD19或B細(xì)胞成熟抗原（BCMA）的CAR T細(xì)胞療法在根除癌癥中的惡性B細(xì)胞方面已被證明非常有效。

自身免疫性疾?。ˋID）包含數(shù)十種異質(zhì)性疾病，通常反映了遺傳因素、環(huán)境和淋巴細(xì)胞成熟過程中發(fā)生的隨機(jī)事件的共同作用。在大多數(shù)情況下，自身免疫發(fā)病機(jī)制涉及B細(xì)胞譜系的關(guān)鍵參與，其通過產(chǎn)生自身抗體，常常直接導(dǎo)致疾病表現(xiàn)。B細(xì)胞還作為強(qiáng)大的抗原呈遞細(xì)胞（APC）與T細(xì)胞相互作用并鞏固自身免疫。此外，B細(xì)胞通過分泌細(xì)胞因子更廣泛地指導(dǎo)自身免疫反應(yīng) 。因此，長期以來人們推測(cè)B細(xì)胞耗竭應(yīng)能緩解AID的主要表現(xiàn)。

從概念上講，CAR T細(xì)胞相比單克隆抗體療法具有兩個(gè)優(yōu)勢(shì)：首先，CAR-T細(xì)胞在患者體內(nèi)增殖，而注入血流的生物制劑會(huì)隨時(shí)間降解；其次，CAR-T細(xì)胞主動(dòng)遷移到不同組織中以耗竭組織駐留的B細(xì)胞，而抗體則通過從血液擴(kuò)散到組織來分布。因此，為腫瘤適應(yīng)癥開發(fā)的靶向B細(xì)胞標(biāo)志物的CAR-T細(xì)胞療法，代表了在AID中實(shí)現(xiàn)更深層反應(yīng)的有前途的方法。

動(dòng)物模型中的原理驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)證實(shí)，抗CD19 CAR-T細(xì)胞確實(shí)能有效消除尋常型天皰瘡（PV）的大多數(shù)病理表現(xiàn)以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的癥狀。這些實(shí)驗(yàn)證實(shí)，使用CAR -T細(xì)胞治療AID比使用單克隆抗體更有效 。在動(dòng)物模型數(shù)據(jù)發(fā)表后不久，首批SLE患者接受了自體CAR-T細(xì)胞治療，該療法在逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展和恢復(fù)器官功能方面效果顯著。正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)正在評(píng)估針對(duì)CD19、CD20、CD22或BCMA的自體CAR-T細(xì)胞作為B細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病的治療方法。早期臨床數(shù)據(jù)已在多種疾病中產(chǎn)生。

一、B細(xì)胞在自身免疫病理生理學(xué)中的作用

B細(xì)胞起源于骨髓，并在其發(fā)育過程中的各種免疫耐受檢查點(diǎn)經(jīng)歷選擇。選擇過程始于獨(dú)特B細(xì)胞受體（BCR）的表達(dá)，并以形成由終末分化的漿細(xì)胞分泌的親和力成熟的抗體而告終?？贵w分泌性漿細(xì)胞的形成主要發(fā)生在生發(fā)中心，在那里T細(xì)胞和B細(xì)胞相互作用。同時(shí)，B細(xì)胞經(jīng)歷克隆擴(kuò)增和BCR的多輪體細(xì)胞超突變，導(dǎo)致選擇高親和力結(jié)合克隆。然而，B細(xì)胞也可以在生發(fā)中心外通過卵泡外途徑成熟，該途徑產(chǎn)生在AID和嚴(yán)重感染中起重要作用的抗體分泌細(xì)胞。

在AID中觀察到幾種B細(xì)胞亞群的頻率增加，包括漿母細(xì)胞、CD19bright記憶B細(xì)胞、雙陰性（DN2， CD27-IgD-）細(xì)胞、年齡相關(guān)B細(xì)胞（ABCs）、CD5+ B細(xì)胞和非典型記憶B細(xì)胞。在疾病早期，DN2 B細(xì)胞和ABCs分化為抗體形成細(xì)胞，鑒于它們能夠?qū)ψ陨砜乖约跋忍齑碳の铮ㄈ鏣oll樣受體TLR7和TLR9的配體）作出反應(yīng)，從而放大自身免疫反應(yīng)和炎癥 。記憶B細(xì)胞和漿細(xì)胞的激活和持續(xù)存在被認(rèn)為是AID慢性期的關(guān)鍵。

激活后，自身反應(yīng)性B細(xì)胞形成大克隆，轉(zhuǎn)換同種型并分化為分泌自身抗體的漿母細(xì)胞或漿細(xì)胞。自身抗體是特定疾病的病理標(biāo)志，例如SLE，并且可以在AID臨床癥狀出現(xiàn)前數(shù)年就已存在。一些自身抗體可以通過直接結(jié)合組織產(chǎn)生致病效應(yīng)。例如，抗橋粒芯蛋白3（抗-Dsg3）抗體促進(jìn)PV中的皮膚水皰，而抗-GPIb/IIIa抗體促進(jìn)免疫性血小板減少性紫癜中的血小板調(diào)理作用。其他自身抗體通過形成免疫復(fù)合物造成損害，這些復(fù)合物沉積在關(guān)節(jié)中（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所見），或沿著腎小球基底膜沉積（如發(fā)生在Goodpasture綜合征中）。此類抗體沉積促進(jìn)補(bǔ)體激活和炎癥，疾病嚴(yán)重程度可通過與Fc受體變體的差異結(jié)合進(jìn)一步增強(qiáng)。自身抗體也可能拮抗細(xì)胞功能；例如，重癥肌無力中的抗乙酰膽堿受體（抗-AChR）抗體阻礙神經(jīng)沖動(dòng)跨神經(jīng)肌肉接頭的正常傳遞。

自身反應(yīng)性B細(xì)胞還可以捕獲自身抗原并作為APC，刺激自身反應(yīng)性T細(xì)胞反應(yīng)。與其他APC不同，B細(xì)胞通過其BCR識(shí)別特定的、通常是稀有的抗原，然后將這些抗原呈遞給T細(xì)胞 。T細(xì)胞-B細(xì)胞相互作用的抗原特異性方式可以放大致病性T細(xì)胞反應(yīng)。在SLE的小鼠模型中，通過阻止抗體分泌證明了BCR的關(guān)鍵作用。盡管缺乏分泌的抗體，小鼠仍出現(xiàn)了狼瘡表現(xiàn)。同樣，破壞B細(xì)胞抗原呈遞改善了非肥胖糖尿病（NOD）小鼠模型中的糖尿病。此外，B細(xì)胞分泌促炎細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素-6（IL-6）和GM-CSF，這些因子在諸如多發(fā)性硬化癥（MS）等疾病中，可以影響其他先天性和適應(yīng)性免疫細(xì)胞的致病效應(yīng)功能，并促進(jìn)整體發(fā)病機(jī)制 。

在幾種AID的發(fā)作期間，短壽命的漿母細(xì)胞和活化的B細(xì)胞會(huì)增加自身抗體產(chǎn)生并加劇炎癥。因此，抗CD19療法可能比抗CD20生物制劑更具優(yōu)勢(shì)，因?yàn)闈{母細(xì)胞和記憶B細(xì)胞維持CD19表達(dá)，而CD20表達(dá)減少。CD19靶向策略因此消除了更廣泛的B細(xì)胞和抗體產(chǎn)生細(xì)胞，包括那些逃逸基于CD20的耗竭的細(xì)胞。相應(yīng)地，CD19導(dǎo)向的CAR-T細(xì)胞療法在對(duì)基于CD20的耗竭療法耐藥的SLE患者中誘導(dǎo)了持久的緩解。這種方法的有效性表明，CD19+漿母細(xì)胞，而非CD19-細(xì)胞，是SLE中致病性自身抗體的關(guān)鍵來源，并且可能也是其他結(jié)締組織疾病的關(guān)鍵來源。

重要的是，AID并非都由相同的機(jī)制驅(qū)動(dòng)。盡管大多數(shù)由自身反應(yīng)性B細(xì)胞和自身抗體主導(dǎo)，但其他疾病則更依賴于自身反應(yīng)性T細(xì)胞，或B細(xì)胞與T細(xì)胞之間的相互作用。在T細(xì)胞依賴性自身免疫性疾病中，耗竭更廣泛的B細(xì)胞群體，包括那些參與呈遞抗原或產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子的細(xì)胞，可能會(huì)提供除降低自身抗體水平之外的額外益處。由于不同的B細(xì)胞標(biāo)志物在其表達(dá)和生物學(xué)作用上各不相同，針對(duì)更明確B細(xì)胞亞群的新CAR-T細(xì)胞療法可能有助于克服耐藥機(jī)制，并為復(fù)雜的AID提供更有效的控制。

二、臨床前模型與臨床試驗(yàn)進(jìn)展

臨床前模型，特別是小鼠狼瘡模型，對(duì)于測(cè)試工程化細(xì)胞療法至關(guān)重要。在PV研究中，設(shè)計(jì)了一種嵌合自身抗原表達(dá)的T細(xì)胞，以特異性消除Dsg3反應(yīng)性B細(xì)胞。這種嵌合自身抗體受體（CAAR）T細(xì)胞表達(dá)Dsg3的表位，這些表位特異性結(jié)合自身反應(yīng)性B細(xì)胞，而受體的胞內(nèi)部分包含來自CD137和CD3ζ的T細(xì)胞刺激結(jié)構(gòu)域，以誘導(dǎo)對(duì)Dsg3反應(yīng)性B細(xì)胞的細(xì)胞毒性反應(yīng) 。Dsg3靶向的CAAR-T細(xì)胞療法目前正在PV的臨床試驗(yàn)中進(jìn)行研究。

動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)也有助于暴露細(xì)胞療法可能產(chǎn)生的問題。在SSc的轉(zhuǎn)基因小鼠模型中，CAR-T細(xì)胞有效地耗竭了B細(xì)胞，但惡化了疾病結(jié)果，包括增加肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓和死亡率。這種惡化與CAR-T細(xì)胞在高T細(xì)胞負(fù)荷組織中的積累和激活有關(guān)，導(dǎo)致過度的細(xì)胞因子產(chǎn)生和全身性炎癥?？赡苡袃蓚€(gè)原因?qū)е逻@些觀察結(jié)果：首先，該系統(tǒng)中使用的Fra-2過表達(dá)小鼠品系是人類疾病的不精確模型；其次，CAR-T細(xì)胞是在沒有預(yù)先淋巴細(xì)胞耗竭的情況下給藥的，增加了治療的潛在促炎效應(yīng)。重要的是，抗CD19 CAR-T細(xì)胞療法在人類SSc試驗(yàn)中已顯示出療效，但從動(dòng)物模型中推斷的警告應(yīng)考慮到AID患者亞群的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

截至2025年5月，從ClinicalTrials.gov識(shí)別出164項(xiàng)在自身免疫性疾病中使用CAR技術(shù)的臨床試驗(yàn)。這些試驗(yàn)中超過四分之一在SLE或狼瘡性腎炎（LN）患者中測(cè)試療效。近一半的試驗(yàn)應(yīng)用了靶向CD19的CAR-T細(xì)胞，其他CAR靶點(diǎn)包括CD20、BCMA或BAFF。此外，使用雙特異性方法結(jié)合CD19-BCMA、CD19-CD20或CD20-BCMA的雙靶向CAR-T細(xì)胞正在臨床中進(jìn)行測(cè)試。

來自AID臨床試驗(yàn)的早期共識(shí)是，CAR T細(xì)胞療法在SLE、LN、肌炎和全身性重癥肌無力（MG）中正在產(chǎn)生有希望的初步數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了臨床緩解或癥狀改善。在適應(yīng)癥中，治療后分析顯示，接受治療的患者實(shí)驗(yàn)室參數(shù)恢復(fù)正常。

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三、CAR設(shè)計(jì)的未來機(jī)會(huì)與挑戰(zhàn)

CAR-T細(xì)胞的功效受到整體CAR表面密度以及CAR不同結(jié)構(gòu)元件的影響，包括抗原結(jié)合域、VH和VL之間的連接片段、連接scFv與跨膜域的鉸鏈的長度和靈活性、跨膜域、共刺激結(jié)構(gòu)域和TCR CD3ζ信號(hào)尾部。將共刺激結(jié)構(gòu)域整合到融合構(gòu)建體中對(duì)于CAR在體內(nèi)的初始持久性至關(guān)重要。CD28和CD137共刺激組分誘導(dǎo)不同水平的“強(qiáng)直”信號(hào)，驅(qū)動(dòng)快速增殖但也可能導(dǎo)致T細(xì)胞耗竭。

未來機(jī)會(huì)包括開發(fā)“現(xiàn)成”同種異體細(xì)胞療法、工程化替代細(xì)胞群（如NK細(xì)胞、γδ T細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞）以及體內(nèi)遞送CAR編碼序列的策略。同種異體CAR-T細(xì)胞旨在減少批次間差異，擴(kuò)大治療資格，并提供高質(zhì)量起始材料。然而，同種異體方法面臨宿主抗移植物反應(yīng)、移植物抗宿主病風(fēng)險(xiǎn)以及通常需要更深層淋巴細(xì)胞耗竭等挑戰(zhàn)。

參考資料：

Roads and detours for CAR T cell therapy in autoimmune diseases. Nat Rev Drug Discov. 2026 Jan 26.

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