膿毒癥需要液體復蘇，這個幾乎所有ICU醫(yī)生都熟悉。但現(xiàn)實情況是，液體給得越多，患者結局并不一定越好。人們越來越發(fā)現(xiàn)真正的問題不在于“給不給液體”，而在于什么時候給、給多少、什么時候該停。

第一個常見誤區(qū)，是把 30 ml/kg 當成硬指標。

指南確實提出了這個數(shù)字，但它的本意是幫助醫(yī)生快速啟動復蘇，而不是要求每個患者都必須完成。對一個老年、心功能儲備差、已經(jīng)出現(xiàn)肺水腫傾向的患者，機械完成這個劑量，本身就可能是傷害。

第二個問題，是只盯著血壓看。

不少患者在升壓藥作用下，MAP 很快達標，但四肢冰涼、尿量減少、乳酸不降。如果此時停止評估，只是因為“血壓好看了”，其實是忽略了真正的終點——組織灌注。

第三個陷阱，是補液過程中缺乏復盤。

臨床中很常見的場景是：第一袋液體有效，第二袋還行，第三袋開始“順手就掛”。但指南反復強調，液體復蘇應該是一次次的小試探，而不是持續(xù)灌注。每補一次，都要重新判斷是否仍然獲益。

第四個容易被忽視的點，是液體耐受性。

我們習慣評估“需不需要補液”，卻很少問“患者還能不能承受”。肺超聲 B 線增加、CVP 持續(xù)上升、VExUS 惡化，這些信號往往比低血壓更早提示風險。

第五個老問題，是過度依賴 CVP。

CVP 并不能告訴你是否該補液，但它可以提醒你是否正在走向液體過負荷。把它當成“安全邊界”，比當成“容量刻度”更合理。

第六個陷阱，是晶體液的慣性使用。

當初始復蘇完成后，如果血流動力學仍然不穩(wěn)定，繼續(xù)大量晶體液，往往只會帶來組織水腫、氧合惡化和腹腔壓力升高。

第七個關鍵錯誤，是升壓藥用得太晚。

膿毒癥休克的核心是血管麻痹，而不是單純缺水。早期、低劑量去甲腎上腺素，并不等于“鎖死微循環(huán)”，反而有助于恢復有效灌注壓。

第八個問題，是不區(qū)分休克表型。

低血壓不等于低容量。脈壓大、皮膚溫暖、心輸出量高的患者，繼續(xù)補液往往收效甚微。

第九個陷阱，是用乳酸指導無限補液。

乳酸升高的原因很多，感染控制、微循環(huán)障礙、代謝改變都可能參與其中。單純靠加液去“壓乳酸”，常常南轅北轍。

最后一個，也是最重要的，是不知道什么時候該停液體。

復蘇階段結束后，進入穩(wěn)定期和去復蘇階段，同樣是指南強調的內容。真正成熟的液體管理，是知道什么時候該踩剎車。

總結：

液體復蘇不是“多多益善”，而是一門需要不斷評估、不斷糾偏的精細操作。

給得對，液體是救命藥；給得多，它就是隱形傷害。