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兒童春季角結(jié)膜炎長(zhǎng)期激素治療繼發(fā)青光眼的警示。

撰文| 李鵬偉

立春，是時(shí)序的開(kāi)端，是希望的啟程，是兒童奔跑、探索世界的季節(jié)，也是過(guò)敏性疾病高發(fā)的時(shí)節(jié)。在孩子們眼中，世界正以最鮮亮的色彩展開(kāi)，然而一種角結(jié)膜疾病卻可能在不經(jīng)意間逼近——那就是春季角結(jié)膜炎（VKC）。

VKC是一種慢性、雙側(cè)性、反復(fù)發(fā)作的過(guò)敏性眼表疾病，多見(jiàn)于兒童，尤其是4-7歲男童。VKC的治療主要包括避免變應(yīng)原、藥物治療和免疫療法[1]。糖皮質(zhì)激素因其強(qiáng)效抗炎作用被廣泛用于VKC急性期控制炎癥，尤其是角膜受累時(shí)。然而，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，尤其是強(qiáng)效制劑如地塞米松、倍他米松等，易導(dǎo)致激素性高眼壓和激素性青光眼，嚴(yán)重者可致不可逆性視神經(jīng)損害[2-3]。

本文報(bào)告了五例兒童VKC患者，因長(zhǎng)期接受無(wú)監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素治療，最終造成破壞性后果。這些藥物最初由眼科醫(yī)生開(kāi)具，后續(xù)則由家長(zhǎng)持續(xù)通過(guò)非處方途徑購(gòu)買(mǎi)。當(dāng)患者就診時(shí)，其視功能已受損，表現(xiàn)為青光眼性視盤(pán)改變和高眼壓。本系列病例警示我們：長(zhǎng)期使用局部糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致兒童不可逆的視神經(jīng)損傷與視功能損害，強(qiáng)調(diào)了建立定期監(jiān)測(cè)機(jī)制和及時(shí)轉(zhuǎn)診至眼科專(zhuān)科的必要性。

五例VKC兒童長(zhǎng)期使用激素繼發(fā)青光眼

病例1

一名有四年VKC病史的10歲男孩，因長(zhǎng)期使用氟米龍滴眼液，被確診為激素性青光眼（SIG）。且右眼在接受四種抗青光眼藥物治療后，眼壓仍無(wú)法控制。

就診時(shí)，其右眼視力為0.3，左眼視力為0.5。右眼存在明顯的相對(duì)性瞳孔傳入障礙，眼壓為右眼30mmHg，左眼12mmHg。右眼視盤(pán)蒼白，杯盤(pán)比為0.9（圖1A），左眼杯盤(pán)比為0.5。

圖1：顯示視盤(pán)晚期凹陷的照片。A：病例1患者右眼視盤(pán)蒼白，杯盤(pán)比為0.9；B, C：病例2患者雙眼視盤(pán)蒼白；D：病例5患者視盤(pán)已顯蒼白，杯盤(pán)比高達(dá)0.9。

視野檢查顯示右眼管狀視野（圖2A），左眼視野正常?；颊哂捎谘蹓嚎刂撇患眩∏閻夯?，隨后接受了右眼小梁切除術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C。右眼眼壓最終通過(guò)一種抗青光眼藥物得到控制。左眼眼壓因通過(guò)一種抗青光眼藥物控制，因此無(wú)需手術(shù)干預(yù)?；颊遃KC目前通過(guò)環(huán)孢素眼藥水和他克莫司眼膏控制。目前右眼視力為0.5，左眼為0.6。其視野損害程度較初次就診時(shí)未見(jiàn)明顯改善。

圖2：視野檢查。A：病例1患者右眼呈管狀視野；B：病例2患者右眼呈管狀視野。

病例2

一名有四年VKC病史的11歲女孩，因雙眼眼壓無(wú)法控制轉(zhuǎn)診而來(lái)?；颊呒韧辉\斷為過(guò)敏性結(jié)膜炎，最初局部使用地塞米松滴眼液，此后患者長(zhǎng)期在沒(méi)有眼科醫(yī)生監(jiān)督的情況下在藥店購(gòu)買(mǎi)。

檢查時(shí)，其雙眼視力均為0.25；右眼眼壓42mmHg，左眼40mmHg。雙眼視盤(pán)蒼白，幾乎完全凹陷（圖1B，C）。視盤(pán)光學(xué)相干斷層掃描（OCT）顯示雙眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層嚴(yán)重變薄（圖3）。確診為SIG。

圖3：視盤(pán)OCT顯示雙眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層嚴(yán)重變薄。

患者隨后接受雙眼小梁切除術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C（圖4），術(shù)后雙眼眼壓控制良好，目前無(wú)需使用抗青光眼藥物。她的視力與初次就診時(shí)相同。初次就診時(shí)顯示雙眼管狀視野，隨時(shí)間推移未見(jiàn)明顯惡化（圖2B）。

圖4：病例2患者實(shí)施的小梁切除術(shù)。

病例3

一名10歲男孩，7歲時(shí)被診斷為VKC，已確診為SIG，且正在使用兩種抗青光眼藥物進(jìn)行治療。此次轉(zhuǎn)診的目的是為了讓他繼續(xù)接受青光眼的治療。

患者既往因過(guò)敏性疾病使用氟米龍眼藥水、口服潑尼松龍和口服環(huán)孢素。眼壓控制良好，右眼17mmHg，左眼18mmHg。就診時(shí)視力為雙眼0.3，眼底檢查顯示視盤(pán)粉紅，雙眼杯盤(pán)比均為0.7。存在視野縮窄，左眼較重。目前患者眼壓通過(guò)兩種抗青光眼藥物控制良好，定期隨訪(fǎng)。

病例4

一名17歲男孩，14歲時(shí)首次發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性結(jié)膜炎，此后曾使用色甘酸鈉眼藥水和抗組胺眼藥水。然而，該患者未按時(shí)隨訪(fǎng)。由于VKC頻繁發(fā)作，患者經(jīng)常自行至藥房購(gòu)買(mǎi)無(wú)醫(yī)生處方的局部糖皮質(zhì)激素，且無(wú)眼科醫(yī)生監(jiān)督。

就診時(shí)，其雙眼視力均為0.6，右眼和左眼眼壓分別為36mmHg和38mmHg，雙眼杯盤(pán)比均為0.6。確診為SIG。幸運(yùn)地是，其視野在正常范圍內(nèi)。此后患者眼壓通過(guò)一種抗青光眼藥物控制良好，無(wú)需手術(shù)干預(yù)。

病例5

一名12歲男孩，因“接受抗青光眼治療且左眼有青光眼濾過(guò)手術(shù)史，眼壓仍控制不佳”被轉(zhuǎn)診至我科。患者自4歲起患有VKC，其父母帶他去了多家醫(yī)院，長(zhǎng)期使用局部糖皮質(zhì)激素，這些藥物或由不同診所開(kāi)具，或在藥店自行購(gòu)買(mǎi)?；颊咴?1歲時(shí)被診斷為SIG。右眼視力為0.5，左眼0.25，記錄的眼壓右眼為12mmHg，左眼為30mmHg。就診時(shí)視盤(pán)已顯蒼白，杯盤(pán)比高達(dá)0.9（圖1D），左眼視野縮窄?；颊咦笱墼俅涡?b>小梁切除術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C，目前情況良好，使用一種抗青光眼藥物。

局部糖皮質(zhì)激素是治療多種眼部疾病的重要藥物，它們使用后的并發(fā)癥包括白內(nèi)障、青光眼和機(jī)會(huì)性眼部感染。

SIG是一種由外源性或內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素引發(fā)的繼發(fā)性開(kāi)角型青光眼，是臨床實(shí)踐中重要的、可預(yù)防的致盲性眼病。

SIG核心病理改變發(fā)生在小梁網(wǎng)，導(dǎo)致房水外流阻力增加。普通人群中約4%-6%為“激素高反應(yīng)者”，使用激素后眼壓可顯著上升（>15mmHg）。值得一提的是，SIG在兒童中的發(fā)生率更高，且病情可能更嚴(yán)重、進(jìn)展更迅速。

糖皮質(zhì)激素眼藥水的類(lèi)型和使用時(shí)長(zhǎng)是發(fā)生青光眼的重要決定因素。

• 與潑尼松龍和氟米龍眼藥水相比，地塞米松眼藥水與更高的青光眼風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

• 氟米龍引起高眼壓的風(fēng)險(xiǎn)最小，但如果長(zhǎng)期使用仍可能導(dǎo)致青光眼，如病例1和3所示。

因此，使用效價(jià)較低的藥物并不能保證安全性更高。局部糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生高眼壓的風(fēng)險(xiǎn)越高。

• 開(kāi)始使用局部皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素后數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)即可出現(xiàn)眼壓升高。

• 使用超過(guò)8至10周可能導(dǎo)致不可逆性高眼壓，即使在停藥后也不會(huì)消失。這種不可逆性表明長(zhǎng)期局部使用糖皮質(zhì)激素會(huì)對(duì)小梁網(wǎng)的微觀(guān)結(jié)構(gòu)造成永久性改變。

大多數(shù)SIG患者在出現(xiàn)明顯的青光眼性視神經(jīng)損傷前無(wú)癥狀，因?yàn)槌跗诘纳窠?jīng)纖維層損傷伴有中度視野缺損通常不易被察覺(jué)。尤其是兒童，通常沒(méi)有或只有模糊的主訴，因此常在疾病晚期才就診。

本文五例中有兩例（病例1和2）在就診時(shí)已處于青光眼晚期，具有顯著的視力損害，并且他們的視野已經(jīng)嚴(yán)重受損。三名需要青光眼濾過(guò)手術(shù)的患者使用局部糖皮質(zhì)激素的時(shí)間均在4年或以上。這些病例說(shuō)明，兒童不合理或長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素眼藥水可能導(dǎo)致嚴(yán)重的視力和視野損害，最終導(dǎo)致失明。

結(jié)論

由于環(huán)境及食物等因素，過(guò)敏性眼病的發(fā)病率正在上升。在兒童中，由于對(duì)標(biāo)準(zhǔn)藥物的依從性差，病情可能更嚴(yán)重且難以控制。糖皮質(zhì)激素是非常有效的抗炎劑，有助于緩解瘙癢癥狀，并能改善患者眼睛的外觀(guān)。因此，當(dāng)孩子VKC發(fā)作時(shí)，家長(zhǎng)傾向于使用糖皮質(zhì)激素。不幸的是，許多從業(yè)者和家長(zhǎng)并未意識(shí)到長(zhǎng)期局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)視力的有害影響。

與成人相比，兒童成為糖皮質(zhì)激素反應(yīng)者的風(fēng)險(xiǎn)更高。年齡小于10歲的兒童，即使僅使用每日兩次的方案，也表現(xiàn)出更快速和更嚴(yán)重的眼壓升高。

在本病例系列中，有四例在小于10歲時(shí)就被開(kāi)具了局部皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素。這再次強(qiáng)調(diào)了在兒童中謹(jǐn)慎使用局部皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素的重要性，包括適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)，并最好在眼科醫(yī)生的持續(xù)照護(hù)下進(jìn)行。

因此，臨床醫(yī)生應(yīng)充分告知家長(zhǎng)糖皮質(zhì)激素對(duì)兒童構(gòu)成的危險(xiǎn)，并且必須強(qiáng)調(diào)在使用糖皮質(zhì)激素時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)碾S訪(fǎng)。筆者建議眼部使用的局部糖皮質(zhì)激素應(yīng)僅由能夠進(jìn)行眼壓監(jiān)測(cè)的眼科醫(yī)生開(kāi)具。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李素霞, 史偉云. 春季角結(jié)膜炎的發(fā)病機(jī)制及治療研究進(jìn)展[J]. 中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志, 2022, 40(5): 481–486.

[2] Lam CS, Umi Kalthum MN, Norshamsiah MD, et al. Case series of children with steroid-induced glaucoma[J]. Malays Fam Physician, 2018, 13(3): 32–37.

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本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界眼科頻道

責(zé)任編輯：葉子

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