▍來(lái)源：賽柏藍(lán)藥店 作者：酒淺

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近日，根據(jù)天津市南開(kāi)區(qū)醫(yī)保局公告，轄區(qū)內(nèi)某連鎖藥店因“超量開(kāi)藥”騙保行為被罰66.43萬(wàn)元，并被責(zé)令退回醫(yī)?；?6.43萬(wàn)元。

按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的（含“超量開(kāi)藥”），由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；

拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理：

近兩個(gè)月，多藥店因“超量開(kāi)藥”被罰

梳理發(fā)現(xiàn)，藥店因“超量開(kāi)藥”這項(xiàng)醫(yī)保違規(guī)行為被處罰曝光的，案例不在少數(shù)。

1月21日，天津市南開(kāi)區(qū)醫(yī)保局公告顯示，兩家藥店因“超量開(kāi)藥”被處0.5倍罰款和退回醫(yī)?；?。一家被罰5.58萬(wàn)，退回醫(yī)?；?1.15萬(wàn)；另一家被罰5.65萬(wàn)，退回醫(yī)?；?1.31萬(wàn)。

1月4日，山東棗莊市醫(yī)保局發(fā)布通告，某專(zhuān)業(yè)藥房連鎖旗下兩家門(mén)店涉嫌“超量開(kāi)藥”，共處罰款金額3.74萬(wàn)元（按 醫(yī)?；饟p失1.1倍數(shù)額 ），并暫停了這兩家門(mén)店醫(yī)保協(xié)議。

2025年12月，西安市醫(yī)保局發(fā)布“xx 堂醫(yī)藥有限公司xx店分解處方、超量開(kāi)藥違規(guī)使用醫(yī)保基金案 ”，約談了該藥店企業(yè)相關(guān)負(fù)責(zé)人，并責(zé)令限期整改，進(jìn)行行政處罰；追回醫(yī)?；鸺s7.77萬(wàn)元。

據(jù)了解，該藥店存在進(jìn)銷(xiāo)存不符、分解處方、超醫(yī)保支付范圍售藥、超量開(kāi)藥、診斷與用藥不符、處方藥品數(shù)量與醫(yī)保結(jié)算數(shù)量不一致、未按協(xié)議要求落實(shí)管理措施等七項(xiàng)違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。

超量開(kāi)藥，集中在3個(gè)方面

目前，藥店醫(yī)保基金監(jiān)管已進(jìn)入零容忍、全覆蓋、嚴(yán)查處的階段，力度空前。

其中的“超量開(kāi)藥”違規(guī)行為，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》非常明確，一方面退回?fù)p失醫(yī)?；鸾痤~，另一方面承擔(dān)1-2倍罰款，情節(jié)嚴(yán)重的直接暫停醫(yī)保，不管是連鎖還是單店。

對(duì)藥店經(jīng)營(yíng)者來(lái)說(shuō)，醫(yī)保資質(zhì)就是立足的根本，一旦被處罰或被暫停醫(yī)保協(xié)議，不只是帶來(lái)直接的經(jīng)濟(jì)損失，還會(huì)影響門(mén)店口碑，造成客流下滑。

需要注意的是，藥店超量開(kāi)藥這類(lèi)違規(guī)并不是單一做法，而是涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，多種類(lèi)型的違規(guī)疊加在一起的集合，藥店經(jīng)營(yíng)者需要對(duì)此保持警惕。

從相關(guān)案例里可以看出，超量開(kāi)藥行為一般集中在以下3個(gè)方面：

1.處方審核。典型情況如藥店沒(méi)有合理理由把患者的藥加量，又或者把同一張?zhí)幏讲鸪珊脦讖埥Y(jié)算，用這種方式繞開(kāi)用量限制。

2.主動(dòng)誘導(dǎo)患者買(mǎi)多。有些藥店為了把業(yè)績(jī)做上去，會(huì)用買(mǎi)贈(zèng)沖量這類(lèi)做法，讓參保人買(mǎi)到超過(guò)治療需要的數(shù)量在家里囤著，甚至還會(huì)配合某些藥販子人把藥開(kāi)得更多，給后續(xù)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品提供方便（涉及“回流藥”）。

3.結(jié)算和庫(kù)存數(shù)據(jù)異常。比如，處方上寫(xiě)的藥品數(shù)量和醫(yī)保結(jié)算的數(shù)量對(duì)不上，或者用別人的賬號(hào)結(jié)算把超量藥品報(bào)出去，門(mén)店進(jìn)銷(xiāo)存數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常等等。

有業(yè)界觀點(diǎn)發(fā)出提醒，超量開(kāi)藥往往不是單獨(dú)發(fā)生的一件事，一旦出現(xiàn)就很可能牽出一連串系統(tǒng)性的醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。

藥店合規(guī)，才能避開(kāi)處罰風(fēng)險(xiǎn)

從藥店角度看，上述案例提醒的重點(diǎn)不單單是“超量開(kāi)藥”這一個(gè)點(diǎn)，最核心的是藥店要搭建全流程合規(guī)的經(jīng)營(yíng)體系，讓每個(gè)環(huán)節(jié)都能自洽可查。

有些藥店之所以一步步走向違規(guī)的道路，本質(zhì)是在經(jīng)營(yíng)理念出了偏差，太看重短期業(yè)績(jī)，把合規(guī)底線放在后面，甚至還抱著僥幸心理，認(rèn)為偶爾多配一點(diǎn)也不一定會(huì)被發(fā)現(xiàn)。

但現(xiàn)實(shí)情況是，醫(yī)保監(jiān)管已經(jīng)把智能監(jiān)控和人工核查結(jié)合在一起，基本都能把藥店各種醫(yī)保違規(guī)行為抓得很準(zhǔn)，藥店傳統(tǒng)的“應(yīng)付套路”已經(jīng)失效。

所以，藥店一定要把經(jīng)營(yíng)思路調(diào)整過(guò)來(lái)，把合規(guī)經(jīng)營(yíng)擺在第一位，才能避開(kāi)處罰。

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