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當(dāng)一位年過(guò)七旬的老先生走進(jìn)診室，他的病歷上記錄著長(zhǎng)達(dá)30年的乙肝病史和20年的糖尿病史，如何診斷與治療？血糖目標(biāo)應(yīng)控制在多少？

撰文：主任醫(yī)師李昌祁

臨床中由于各種肝病導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)損害，誘發(fā)糖代謝紊亂，最終表現(xiàn)以高血糖、葡萄糖耐量減低為特征，這種繼發(fā)于慢性肝實(shí)質(zhì)損害的糖尿病稱(chēng)肝源性糖尿病。由于該病缺少糖尿病典型的多飲、多食、多尿、消瘦等“三多一少”癥狀，故常被忽視，易被誤診誤治。而且由各種不同肝病導(dǎo)致肝源性糖尿病臨床表現(xiàn)各有千秋，通過(guò)下列病例來(lái)一起探討與學(xué)習(xí)吧！

最常見(jiàn)：肝硬化引起

一、病例1簡(jiǎn)介

患者男性，70歲，有乙肝病史30余年，未予特殊治療；有2型糖尿病病史20余年，平時(shí)使用二甲雙胍緩釋片0.5g bid口服；有高血壓病史10余年，最高血壓170/90mmHg，目前服用氨氯地平5mg/d，血壓維持在130/80mmHg左右。

二、主要體格檢查指標(biāo)

體溫 36.5℃，脈搏 90次/分，呼吸 18次/分，BP 130/75mmHg。

身高 172cm，體重 68kg，體重指數(shù)（BMI）22.98kg/m2心肺無(wú)諸癥。可見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣。肝大右季肋下1cm、質(zhì)地硬。脾大左季肋下3cm、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，神經(jīng)系統(tǒng)（-）。

三、檢查結(jié)果

血常規(guī)：紅細(xì)胞（WBC）3.55×109/L，血紅蛋白（Hb）110g/L，血小板（PLT）100×109/L；

肝功系列：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）40U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）50U/L，堿性磷酸酶（AKP）100U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）70U/L，總膽紅素（TB）21μmol/L，直接膽紅素（DB）17μmol/L，白蛋白（Alb）35.5g/L；

腎功能、凝血功能無(wú)異常。

血糖系列：空腹血糖（FBG）10.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖14mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）8.2%，胰島素118pmol/L，C-肽1.35nmol/L；

血脂系列：甘油三酯1.5mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）0.9mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）4.6mmol/L；

乙肝二對(duì)半：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+），HBV-DNA 500IU/ml；

腹部超聲：肝硬化，膽囊膽固醇結(jié)晶，脾大；胰腺、腎臟未見(jiàn)明顯異常；

腹部CT：平掃多可見(jiàn)肝臟體積明顯縮小、變硬，再生結(jié)節(jié)增生顯著，肝臟表面高低不平呈分葉狀或波浪狀改變。肝臟密度減低，可全肝彌漫性分布、一葉或灶性分布。再生結(jié)節(jié)一般呈低密度，偶可呈高密度。（圖1）

圖1 腹部CT

頸動(dòng)脈超聲：頸動(dòng)脈可見(jiàn)斑塊形成；

胃鏡：反流性食管炎，糜爛性胃炎。

四、診斷

1、2型糖尿??；

2、乙肝肝硬化代償期，Child-Pugh評(píng)分5分，A級(jí)；

3、高血壓病2級(jí)，很高危；

4、高脂血癥；

5、脾大；

6、反流性食管炎；

7、糜爛性胃炎。

五、診斷依據(jù)

1、患者老年男性，20余年前診斷2型糖尿病，目前使用二甲雙胍降糖，空腹血糖10.5mmol/L，糖化8.2%；

2、乙肝病史30余年，入院超聲提示肝硬化，肝臟硬度值E25kPa；目前無(wú)腹水、肝性腦病、白蛋白＞35g/L，TB＜34μmol/L及PT時(shí)間正常，故Child-Pugh評(píng)分5分，A級(jí)；

3、有高血壓病史10余年，最高 170/90mmHg，平時(shí)服用氨氯地平；

4、有高脂血癥，患者入院查血脂示HDL-c 4.6mmol/L；

5、腹部超聲示脾大，胃鏡示反流性食管炎，糜爛性胃炎。

六、治療經(jīng)過(guò)

針對(duì)患者目前肝硬化合并2型糖尿病，血糖控制不佳，空腹血糖及糖化明顯升高，伴有高血壓、高脂血癥，治療方案如下。

1、乙肝肝硬化：予抗乙肝病毒治療，恩替卡韋0.5mg qd口服；

2、2型糖尿病：二甲雙胍（0.5g bid po）聯(lián)合雙胰島素（德谷門(mén)冬胰島素12U bid 早晚餐前半小時(shí)，皮下），根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素用量；

3、高脂血癥：予阿托伐他汀 20mg 口服 qd;

4、高血壓?。豪^續(xù)予氨氯地平5mg po qd。

后續(xù)血糖系列指標(biāo)復(fù)查：空腹血糖（FBG）6.9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.4mmol/L；HbA1c 7.1%。

七、病例分析與解讀：

該病例患者年齡大于65歲，屬于老年肝硬化合并糖尿病，其血糖控制目標(biāo)：HbA1c目標(biāo)可以設(shè)定為＜7.0%~7.5%，F(xiàn)PG和餐前血糖為4.4~7.2mmol/L，睡前血糖4.4~10.0mmol/L；葡萄糖控制在目標(biāo)范圍TIR＞70%且葡萄糖低于目標(biāo)范圍時(shí)間（TBR）＜4%。

針對(duì)該位患者的血壓應(yīng)控制在130/80mmHg左右，目前患者血壓控制可。同時(shí)伴有高脂血癥，可以應(yīng)用他汀類(lèi)藥物治療患者血脂紊亂，排除禁忌證加用他汀類(lèi)的藥物。

通過(guò)合理優(yōu)化治療后，患者的血糖控制水平達(dá)標(biāo)，同時(shí)患者血壓及血脂水平均維持在正常范圍。再者，由于HbA1c在肝硬化患者中存在局限性（存在假陰性），因此連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）對(duì)血糖監(jiān)測(cè)及制定合理的目標(biāo)可為肝硬化合并糖尿病患者提供幫助。

同樣常見(jiàn)：非酒精性代謝性脂肪肝

一、病例2簡(jiǎn)介

患者，男性，64歲，因“血糖升高10年，控制不佳1個(gè)月”入院。10年前診斷T2DM，近期口干乏力、尿泡沫增多。既往有脂肪肝、頸動(dòng)脈斑塊，他汀類(lèi)藥物不耐受。吸煙飲酒史。

二、關(guān)鍵檢查結(jié)果

代謝指標(biāo)：BMI 31.6kg/m2，腰圍 105cm，血壓 145/85mmHg。

糖代謝：HbA1c 10.7%，隨機(jī)血糖14.7mmol/L，胰島自身抗體陰性。

肝功能與血脂：ALT 87.6U/L，AST 95.5U/L，GGT 104.5U/L；TC 6.60mmol/L，LDL-C 4.12mmol/L，TG 3.56mmol/L，HDL-C 0.88mmol/L。

并發(fā)癥篩查：頸動(dòng)脈斑塊；視網(wǎng)膜微血管瘤（非增殖期）；內(nèi)臟脂肪面積256cm2；腹部B超提示中度脂肪肝（圖3）；顱腦CT示腔隙性腦梗死。

圖3肝臟聲像圖表現(xiàn)為肝臟回聲增強(qiáng)、血管模糊、深部衰減等特征

三、診斷

代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）合并2型糖尿病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變（非增殖期）、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化。

四、治療

入院后對(duì)患者進(jìn)行糖尿病教育以及講解疾病知識(shí)，并進(jìn)行糖尿病飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。并進(jìn)行藥物治療：

• 第1至第7天：胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）注射液（0.25mg，1次/周）皮下注射聯(lián)合二甲雙胍片（0.5g，2次/d）口服降糖，拜阿司匹林（0.1mg，1次/d）抗血小板，因既往口服他汀類(lèi)藥物后曾出現(xiàn)肝酶及肌酶升高的不良反應(yīng)，遂此次不予使用。

• 第8至第14天：予調(diào)整為GLP-1RA注射液（0.5mg，1次/周）、二甲雙胍（0.5g，3次/d）口服降糖，同時(shí)繼續(xù)抗血小板?；颊叱鲈汉箝T(mén)診隨訪，第40天：予調(diào)整降糖方案為GLP-1RA注射液（1.0mg，1次/周）聯(lián)合二甲雙胍（1.0g，2次/d）口服降糖治療。

本例MAFLD合并T2DM患者，集中體現(xiàn)了代謝綜合征多重危險(xiǎn)因素交織的臨床復(fù)雜性。其治療路徑不僅關(guān)注血糖達(dá)標(biāo)，更著眼于減重、肝臟保護(hù)及心血管風(fēng)險(xiǎn)防控。

總結(jié)

脂肪肝合并糖尿病的診療遠(yuǎn)不止于此——如何精確評(píng)估肝纖維化進(jìn)展、如何選擇安全有效的調(diào)脂方案、如何預(yù)防心腦血管事件等諸多問(wèn)題，仍待進(jìn)一步探討。

這正是我們將在《下集》中深入剖析的重點(diǎn)。代謝性肝病與糖尿病的博弈，才剛剛進(jìn)入深水區(qū)，敬請(qǐng)期待！

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責(zé)任編輯丨蕾蕾

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