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不典型改變也要警惕！

撰文：王玉偉

患者，女，53歲，既往“糖尿病”病史10余年，血糖控制不佳。1天前活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)背部疼痛，休息后緩解，未予重視及處理。

約夜間0時(shí)左右，患者于睡眠中突發(fā)后背疼痛，伴輕微胸悶，疼痛持續(xù)不緩解，臥位時(shí)加重，坐起后略減輕。因疼痛劇烈且無(wú)法平臥，患者難以入睡。在家忍耐約3小時(shí)后，至急診科就診。

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初診疑云

03:39，患者到達(dá)急診，于分診臺(tái)測(cè)量T36.6℃，P 88次/分，R 19次/分，BP 160/113mmHg，并完成首份心電圖檢查，為“竇性心律，ST-T改變，V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段略抬高（圖1）”，由急診內(nèi)科醫(yī)師接診。

圖1.首次心電圖

接診醫(yī)師查體見(jiàn)患者痛苦面容、強(qiáng)迫坐位，心肺及腹部查體未見(jiàn)明顯異常，背部無(wú)明確壓痛點(diǎn)。隨即急查心肌酶譜，并靜脈泵入硝酸甘油。

03:50，復(fù)查心電圖僅見(jiàn)竇性心律不齊，此前ST段改變已消失（圖2）。

圖2.復(fù)查心電圖

其后心肌酶譜回報(bào)：肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶均正常。

雖有心電圖細(xì)微變化，但結(jié)合J點(diǎn)上移、改變幅度不大及復(fù)查心電圖、心肌酶譜結(jié)果，急性心肌梗死證據(jù)不充分。為排查其他可能導(dǎo)致背痛及胸悶的病因，安排胸部CT檢查。

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迷霧重重

04:24，CT提示雙肺小氣道病變伴纖維灶，心包少量積液（圖3、圖4）。經(jīng)呼吸內(nèi)科會(huì)診，認(rèn)為該表現(xiàn)無(wú)法解釋患者當(dāng)前臨床癥狀。

圖3.胸部CT結(jié)果

圖4.胸部CT結(jié)果

患者背痛持續(xù)，病因仍未明確，需拓寬診斷思路，考慮更多可能性。那么，如果您是急診醫(yī)生，會(huì)如何判斷、又將如何決策？

我是一條思考線(xiàn)

我們來(lái)看看值班醫(yī)生的思路：首先，急性心肌梗死雖證據(jù)不足，但仍不能完全排除，需動(dòng)態(tài)復(fù)查心電圖及心肌酶譜；同時(shí)，需警惕主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等危重癥。因此，醫(yī)生為患者安排了胸主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈強(qiáng)化CTA。

夜間安排強(qiáng)化CT往往耗時(shí)較長(zhǎng)，檢查結(jié)果于05:38回報(bào)：僅見(jiàn)肺動(dòng)脈干略增寬，未見(jiàn)主動(dòng)脈夾層或肺栓塞征象。當(dāng)然，若此時(shí)能同步完成冠狀動(dòng)脈CTA，將對(duì)診斷有更大幫助，但因門(mén)診費(fèi)用、醫(yī)保限制等因素，未進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

病因探尋似乎陷入僵局，醫(yī)生還有什么辦法？

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撥云見(jiàn)日

醫(yī)生選擇了經(jīng)濟(jì)且便捷的方法：再次復(fù)查心電圖。

06:10的心電圖出現(xiàn)明顯變化：竇性心律，V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，伴ST段抬高（圖5）。

面對(duì)這一改變，醫(yī)生首先確認(rèn)了導(dǎo)聯(lián)放置位置是否一致，在得到護(hù)士肯定答復(fù)后，立即判斷患者為急性前壁ST段抬高型心肌梗死，隨即啟動(dòng)急診介入流程，并再次復(fù)查心肌酶譜。

圖5.第三次心電圖

心肌酶譜結(jié)果顯示僅肌紅蛋白輕度升高至86ng/ml（參考值＜70ng/ml），肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶仍是正常。此時(shí)急診介入團(tuán)隊(duì)已到位，盡管在發(fā)病6小時(shí)后心肌酶譜仍?xún)H輕微升高，醫(yī)生仍決定進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。

06:54開(kāi)始造影，提示前降支近端閉塞，另可見(jiàn)鈍緣支近段狹窄60%，右冠脈發(fā)育小，近中段狹窄70%。隨即行血運(yùn)重建，導(dǎo)絲到前降支血管遠(yuǎn)端時(shí)間為07:10，術(shù)中植入2.75mm×28mm支架（圖6-8）。

圖6.左冠造影結(jié)果

圖7.右冠造影結(jié)果

圖8.左冠介入術(shù)后

術(shù)后患者收入急診重癥病房，07:44復(fù)查超敏肌鈣蛋白顯著升高至16284pg/ml。次日復(fù)查肌鈣蛋白進(jìn)一步升至26860pg/ml，第8天肌鈣蛋白下降至1087pg/ml，并于第9日出院。

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案析思辨

這是一例癥狀不典型的急性心肌梗死。患者雖最終康復(fù)出院，但診斷過(guò)程頗為曲折。我們?cè)诟袊@急診診斷不易的同時(shí)，也不禁產(chǎn)生幾點(diǎn)疑問(wèn)：第一，為何患者在發(fā)病近6小時(shí)后心電圖才出現(xiàn)典型改變，且心肌酶譜仍接近正常？第二，為何患者背痛在臥位時(shí)加重？

問(wèn)題一分析：

患者夜間睡眠中發(fā)病，其描述的“0點(diǎn)左右”可能是一個(gè)模糊的估計(jì)。真正的血管完全閉塞時(shí)間可能更晚，這使得根據(jù)癥狀起始時(shí)間判斷的“發(fā)病6小時(shí)”與實(shí)際病理生理進(jìn)程存在誤差。真正的“時(shí)間窗”可能比病歷記錄的要短。

另外，疾病初期可能為血管間歇性閉塞或存在少量血流，心肌處于“冬眠”狀態(tài)，尚未發(fā)生大規(guī)模壞死，因此心電圖改變不典型且心肌酶釋放延遲。直到血管持續(xù)完全閉塞，典型改變才顯現(xiàn)出來(lái)。

問(wèn)題二分析：

平臥位時(shí)，血液回流增加，導(dǎo)致心室舒張末期容積增大，導(dǎo)致室壁張力增加、心肌氧耗上升，這也是“臥位性心絞痛”的發(fā)病機(jī)制。

另有可能為急性心肌梗死常伴發(fā)梗死區(qū)域的局限性心包炎，平臥時(shí)，心臟更貼近胸壁，可能使發(fā)炎的心包摩擦或受到刺激更明顯，坐起后心臟位置改變，刺激減輕，疼痛相應(yīng)緩解。

本病例的確診，關(guān)鍵在于接診醫(yī)師未在早期陰性結(jié)果前輕易駐足，而是堅(jiān)持動(dòng)態(tài)復(fù)查心電圖，捕捉到了疾病演變的證據(jù)。這提示我們，對(duì)于高危患者，即使早期檢查不支持，也需保持高度警惕。醫(yī)學(xué)之路，唯有嚴(yán)謹(jǐn)不舍、明察秋毫，方能于迷霧中尋得真相，守護(hù)生命安康。

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責(zé)任編輯：銀子

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