作者：王雪青 深圳市兒童醫(yī)院麻醉科

嬰幼兒氣管異物取出術(shù)麻醉管理1例

嬰幼兒氣管異物是常見的兒科急癥之一。由于嬰幼兒喉部保護(hù)功能不完善、好奇心強(qiáng)，容易將紐扣電池、花生、玩具小零件等物品誤吸進(jìn)氣道。一旦發(fā)生，異物會(huì)像“塞子”一樣阻塞呼吸道，引起劇烈嗆咳、呼吸困難、口唇發(fā)紫，甚至窒息，危及生命。這需要立即就醫(yī)。本文介紹一例11個(gè)月嬰兒右支氣管異物取出術(shù)術(shù)中的麻醉管理。

患兒，男，年齡11個(gè)月，體重10kg。入院6小時(shí)前誤吞圓形彈珠，出現(xiàn)嗆咳，伴嘔吐、咳嗽癥狀，哭鬧煩躁，無明顯呼吸困難，無聲嘶、喉鳴。于外院胸片提示：支氣管肺炎，胸部CT提示：氣管分叉處-右側(cè)支氣管異物，右肺中葉及下葉炎癥。患者一周前有咳嗽，咳痰，無發(fā)熱。為進(jìn)一步治療遂來我院。診斷：右支氣管異物，支氣管肺炎；擬行支氣管鏡下支氣管異物取出術(shù)。

術(shù)前麻醉評(píng)估

評(píng)估異物位置：右支氣管開口（CT報(bào)告）；患兒缺氧程度：患者吸空氣下血氧98%，呼吸頻率26次/分；血壓95/56mmHg，心率128次/分。聽診，雙肺有痰鳴音，右側(cè)呼吸音弱。術(shù)前檢驗(yàn)：WBC15.69*109/L。考慮患兒異物為支氣管異物，血氧尚可以維持，待禁食時(shí)間夠了行支氣管鏡下支氣管異物取出術(shù)。珠子可能有移動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，囑患兒及家屬，保持坐位或者抱立位，避免患兒劇烈哭鬧。麻醉科及手術(shù)室做相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。

術(shù)中麻醉全程控制與精準(zhǔn)支持

1.誘導(dǎo)：采用靜脈吸入復(fù)合的麻醉方式，丙泊酚20mg,咪達(dá)唑侖1mg,芬太尼20ug,依次靜脈推注，邊給藥，邊評(píng)估呼吸，給純氧，在確定手控呼吸通暢的情況下，給予靜脈推注羅庫溴銨2.5mg，吸5%七氟烷加深麻醉。給予阿托品0.1mgiv，減少分泌物，給予甲強(qiáng)龍10mgiv預(yù)防氣道水腫。待患兒麻醉一定深度后，停止吸七氟烷，調(diào)整手術(shù)床頭使患兒頭低位。

2. 術(shù)中通氣：這是核心環(huán)節(jié)。我們采用 “高頻通氣”策略，在手術(shù)醫(yī)生置入支氣管鏡前，進(jìn)行手動(dòng)通氣；置鏡后，立即切換為 “高頻噴射通氣” 。這種技術(shù)以高頻、小潮氣量的方式供氧，既能維持血氧，又能最大程度減少氣道內(nèi)氣流波動(dòng)，為手術(shù)創(chuàng)造穩(wěn)定、開闊的視野。當(dāng)血氧下降到90%以下時(shí)，將支氣管鏡退至主氣道，支氣管鏡的一端口連接螺紋管，手控呼吸，使血氧升至95%以上再手術(shù)操作。

3. 深度維持：丙泊酚5mg/kg.h+瑞芬太尼0.1ug/kg.min，維持足夠的麻醉與肌松深度，確?；純翰粍?dòng)，避免因嗆咳導(dǎo)致氣道損傷或操作失敗，減少氣道痙攣。

4. 監(jiān)測(cè)與應(yīng)急：常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧、體溫。時(shí)刻關(guān)注血氧飽和度、心率。血氧下降明顯時(shí)，與手術(shù)醫(yī)生默契配合調(diào)整手術(shù)進(jìn)程：暫停手術(shù)先通氣。

5.異位取出及之后處理：該異物為圓珠形狀，表面光滑，大小接近右支氣管開口，患兒的年齡小，選擇4號(hào)支氣管鏡，操作空間極小，取出難度大。避免異物位置改變，除了維持一定的麻醉深度外，選擇合適的取異物器械很重要，手術(shù)醫(yī)生選擇異物網(wǎng)籃,在嘗試了3次試取后，最終成功取出異物。取出異物后，退出支氣管鏡，麻醉給予患兒氣管插管，連接麻醉機(jī)控制呼吸，減少二氧化碳蓄積。吸痰、膨肺，給予PEEP5H2O，待患兒自主呼吸恢復(fù)后，拔除氣管導(dǎo)管。

術(shù)后支持

患兒蘇醒后，生命體征平穩(wěn)，送返病房，交代病房給予監(jiān)測(cè)、吸氧、霧化。

麻醉策略總結(jié)

嬰幼兒氣管異物是兒科急癥，起病急、病情兇險(xiǎn)，麻醉管理直接關(guān)乎手術(shù)成敗與患兒生命安全。由于嬰幼兒氣道狹小、耐缺氧能力弱、麻醉耐受性差，且手術(shù)需在氣道內(nèi)操作，對(duì)麻醉的精準(zhǔn)度和安全性要求極高。

術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估：筑牢麻醉安全基礎(chǔ) 術(shù)前評(píng)估需快速且全面，重點(diǎn)聚焦氣道狀況與全身狀態(tài)，為麻醉方案提供依據(jù)。1.氣道緊急評(píng)估，快速判斷異物位置、大小、性質(zhì)，以及氣道梗阻程度（輕度：陣發(fā)性嗆咳；中度：吸氣性呼吸困難；重度：三凹征、發(fā)紺、意識(shí)障礙）。對(duì)于重度梗阻患兒，需優(yōu)先解除氣道危機(jī)，避免麻醉誘導(dǎo)后氣道塌陷。2.全身狀態(tài)評(píng)估，評(píng)估患兒年齡、體重、營養(yǎng)狀況，以及是否合并肺炎、缺氧性腦損傷、脫水等并發(fā)癥。詢問過敏史、既往麻醉史、禁食禁飲時(shí)間，非嚴(yán)重的氣道梗阻遵循禁食禁飲指南，平衡“避免反流誤吸”與“解除氣道梗阻”的關(guān)系。3.術(shù)前準(zhǔn)備，建立靜脈通路，備好急救藥品（腎上腺素、阿托品、甲強(qiáng)龍等）、氣道工具（不同型號(hào)喉鏡、氣管導(dǎo)管、支氣管鏡、吸痰管）及監(jiān)護(hù)設(shè)備。對(duì)焦慮患兒家屬做好溝通，明確麻醉風(fēng)險(xiǎn)與配合要點(diǎn)。

麻醉誘導(dǎo)：兼顧“氣道開放”與“手術(shù)操作”，麻醉誘導(dǎo)的核心目標(biāo)是維持氣道通暢、抑制氣道反射、為手術(shù)創(chuàng)造條件，需根據(jù)氣道梗阻程度選擇不同誘導(dǎo)方式。1.快速序貫誘導(dǎo)（適用于中度梗阻、無明顯呼吸困難患兒），藥物選擇：選用起效快、代謝快的靜脈麻醉藥（丙泊酚）復(fù)合短效鎮(zhèn)痛藥（芬太尼），搭配肌松藥（羅庫溴銨），七氟烷使患兒快速進(jìn)入麻醉狀態(tài)且代謝快，為可選藥物。 操作要點(diǎn)：面罩給氧去氮，給予小量肌松，立即行支氣管鏡置入，避免自主呼吸恢復(fù)過程中出現(xiàn)嗆咳、喉痙攣。2. 保留自主呼吸誘導(dǎo)（適用于重度氣道梗阻患兒），藥物選擇：選用對(duì)呼吸抑制輕的麻醉藥（艾司氯胺酮復(fù)合咪達(dá)唑侖），配合局部氣道表面麻醉（利多卡因噴霧），抑制咽喉反射，同時(shí)保留患兒自主呼吸。操作要點(diǎn)：面罩吸氧，密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，避免麻醉過深抑制呼吸，或過淺引發(fā)嗆咳加重梗阻。3. 避免的禁忌操作，嚴(yán)禁盲目加壓給氧，防止異物移位堵塞主支氣管。

術(shù)中精細(xì)管理：動(dòng)態(tài)平衡麻醉與手術(shù)需求，術(shù)中需麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生密切配合，實(shí)時(shí)調(diào)整麻醉深度與呼吸支持策略。1. 麻醉深度維持以淺、中度麻醉為主，既要抑制氣道反射，又要避免麻醉過深導(dǎo)致術(shù)中缺氧或蘇醒延遲。 可通過微量泵持續(xù)輸注丙泊酚+瑞芬太尼，根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度調(diào)整給藥速率，維持患兒生命體征穩(wěn)定。2. 呼吸管理核心要點(diǎn)，支氣管鏡置入期間，采用高頻噴射通氣（驅(qū)動(dòng)壓力 0.3-0.6kg/cm2，避免因氣道嬌嫩引發(fā)氣壓傷；頻率維持 120-150 次 / 分），維持血氧飽和度＞95%。 密切監(jiān)測(cè)血氧和患者反應(yīng)，需警惕異物移位或氣道痙攣，及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生溝通。3. 并發(fā)癥預(yù)防與處理，喉痙攣/支氣管痙攣：立即停止手術(shù)刺激，加深麻醉，靜脈推注地塞米松或沙丁胺醇霧化吸入；反流誤吸：頭高腳低位，及時(shí)吸凈口腔分泌物，插管后吸引氣管支氣管返流物。

麻醉蘇醒：平穩(wěn)過渡，降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，嬰幼兒術(shù)后蘇醒期是高危階段，需重點(diǎn)預(yù)防氣道梗阻、喉水腫等并發(fā)癥。1. 蘇醒時(shí)機(jī)選擇，待手術(shù)結(jié)束、異物完全取出后，逐步減淺麻醉，待患兒意識(shí)清醒、吞咽反射恢復(fù)、呼吸平穩(wěn)后，再拔除氣道工具。避免過早拔管，防止咽喉部水腫導(dǎo)致氣道梗阻。2. 術(shù)后氣道護(hù)理，蘇醒后給予吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度；常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素（地塞米松）減輕氣道水腫，霧化吸入生理鹽水或布地奈德緩解咽喉不適。3. 轉(zhuǎn)運(yùn)與觀察要點(diǎn)，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中保持患兒側(cè)臥位，防止嘔吐物誤吸；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)密切觀察有無發(fā)熱、呼吸困難、咯血等癥狀，警惕遲發(fā)性肺炎或氣道損傷。

總結(jié)

嬰幼兒氣管異物取出術(shù)的麻醉策略需遵循“個(gè)體化、精準(zhǔn)化、安全第一”的原則，術(shù)前充分評(píng)估氣道與全身狀態(tài)，術(shù)中靈活選擇麻醉誘導(dǎo)與呼吸支持方式，術(shù)后重視蘇醒期管理與并發(fā)癥預(yù)防。麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生的緊密協(xié)作，是保障患兒圍術(shù)期安全的關(guān)鍵。

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