約4%~10%的腎細(xì)胞癌患者會合并靜脈腫瘤血栓，腫瘤血栓延伸至下腔靜脈或右心房提示疾病為局部進(jìn)展期，但對于經(jīng)嚴(yán)格篩選的患者，完整的手術(shù)切除仍具備潛在根治價值。已有研究數(shù)據(jù)顯示，成功接受根治性腎切除術(shù)聯(lián)合血栓完整切除術(shù)的患者，其腫瘤特異性5年生存率可達(dá)40%~60%。盡管該類手術(shù)具有明確的腫瘤學(xué)獲益，但術(shù)中存在極高的麻醉與血流動力學(xué)風(fēng)險，包括大量出血、腫瘤栓子脫落、靜脈回心血量驟降及急性心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定等。

因此，該類患者的圍手術(shù)期管理需進(jìn)行精細(xì)規(guī)劃，實施高級別的術(shù)中監(jiān)測，并能快速獲取血液制品及血管活性藥物支持?，F(xiàn)有研究證據(jù)表明，整合外科手術(shù)策略與麻醉方案的規(guī)范化團(tuán)隊協(xié)作模式，可降低患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及重癥監(jiān)護(hù)室入住率。

2026年2月2日，BMJ Case Rep刊發(fā)來自印度曼加拉吉里全印度醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所麻醉科的病例，對腎細(xì)胞癌合并下腔靜脈血栓患者行根治性腎切除術(shù)+血栓切除術(shù)的麻醉管理進(jìn)行了報道。

病例

患者，男性，60余歲，因右側(cè)腰背部持續(xù)性鈍痛并向腰后放射3個月就診，病程中曾出現(xiàn)1次無痛性血尿?；颊邿o發(fā)熱、體重下降病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病及心臟疾病史，無吸煙史，既往未接受過外科手術(shù)，亦未服用抗凝或抗血小板藥物。

體格檢查示患者生命體征平穩(wěn)，血壓140/90mmHg，心率95次/分鐘，室內(nèi)空氣環(huán)境下外周血氧飽和度98%。腹部查體可見右側(cè)季肋區(qū)及腰區(qū)觸及一大小約8×6cm的質(zhì)硬包塊，無壓痛，隨呼吸活動，未查見腹水及淺表淋巴結(jié)腫大體征，其余系統(tǒng)查體未見明顯異常。

結(jié)合臨床評估與術(shù)前檢查結(jié)果，該患者被評為ASA Ⅱ級，擬行開放根治性腎切除術(shù)聯(lián)合下腔靜脈腫瘤血栓切除術(shù)。

輔助檢查：基線實驗室檢查提示患者存在輕度貧血，血紅蛋白濃度11.2g/dL，凝血功能、肝腎功能指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。腹部增強(qiáng)CT檢查用于評估腫瘤范圍及血管受累情況，影像學(xué)結(jié)果顯示患者右腎中上極見一大小為10×9.7×11.2cm的不均勻強(qiáng)化腫塊，病灶中心可見壞死區(qū)，周邊伴鈣化，腫瘤相關(guān)血管源性血栓從右腎靜脈延伸至肝下及肝上段下腔靜脈，血栓頭尾徑約10.7cm，未累及右心房。左腎、腎上腺、肝靜脈及門靜脈系統(tǒng)血流通暢。

經(jīng)胸超聲心動圖檢查用于評估心功能并排除腫瘤血栓入心腔，檢查示患者雙心室收縮功能正常，左心室射血分?jǐn)?shù)68%，血栓上端位于房室交界處下方約1cm處。胸部計算機(jī)斷層掃描檢查排除肺轉(zhuǎn)移。心電圖及胸部X線檢查未見明顯異常。結(jié)合臨床、影像學(xué)及組織學(xué)檢查結(jié)果，患者最終確診為透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌合并下腔靜脈Ⅲ級腫瘤血栓。

表1 術(shù)前實驗室檢查結(jié)果

鑒別診斷：本病例的鑒別診斷包括腎上腺皮質(zhì)癌、腹膜后肉瘤及腎靜脈單純血栓形成，結(jié)合特征性影像學(xué)表現(xiàn)及后續(xù)組織病理學(xué)檢查結(jié)果，上述疾病均被排除。

圖1 CT掃描矢狀位圖像，示腎細(xì)胞癌源性不均勻腫塊伴腎周侵犯

圖2 CT掃描冠狀位圖像，示腎細(xì)胞癌源性不均勻腫塊伴腎周侵犯，且下腔靜脈內(nèi)可見血栓形成

治療方案：作為圍手術(shù)期診療策略的重要組成部分，臨床盡早啟動了預(yù)設(shè)的大量輸血方案。經(jīng)計算，該患者的最大允許失血量為1285ml。在患者術(shù)中失血量達(dá)約500ml時，臨床即刻申請血液及血液制品并啟動輸注，以應(yīng)對后續(xù)可能出現(xiàn)的大出血。至腎腫瘤游離操作階段，患者術(shù)中估算失血量已達(dá)1400ml，此時腫瘤血栓仍未從下腔靜脈中剝離。

患者全身麻醉期間實施有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測及持續(xù)經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測，后者用于實時評估心臟前負(fù)荷、血栓位置，以及患者對容量治療和血管活性藥物的反應(yīng)。臨床根據(jù)動脈血壓滴定去甲腎上腺素輸注劑量，并按需輸注血液制品。在腫瘤操作過程中，經(jīng)食管超聲心動圖發(fā)現(xiàn)血栓向尾側(cè)移位，血栓上端位于右心房與下腔靜脈交界處下方約2cm處，且處于膈肌水平以下。

基于上述檢查結(jié)果，心臟外科與血管外科團(tuán)隊共同決定在膈肌下方實施肝上下腔靜脈阻斷。阻斷操作前完善動脈血氣分析，明確并糾正各類代謝紊亂，同時啟動鈣劑補(bǔ)充治療。為完成血栓切除術(shù)，下腔靜脈總阻斷時長為26min，阻斷期間患者額外失血量約4600ml，同時出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，血壓最低降至47/32mmHf。臨床通過滴定去甲腎上腺素輸注劑量、靜脈補(bǔ)液及輸注血液制品為患者提供血流動力學(xué)支持，并兩次靜脈推注腎上腺素（每次10微克），以糾正頑固性低血壓。

該階段臨床全面落實大量輸血方案，手術(shù)結(jié)束時共為患者輸注濃縮紅細(xì)胞7單位、新鮮冰凍血漿5單位、隨機(jī)供者血小板4單位，同時輸注乳酸林格氏液、醋酸林格氏液等晶體液，總?cè)萘窟_(dá)6400ml。自體血回輸裝置也已按輸血策略提前準(zhǔn)備到位。臨床通過多次動脈血氣分析指導(dǎo)代謝紊亂糾正，包括鈣代謝及乳酸代謝異常的糾正，并采用標(biāo)準(zhǔn)實驗室指標(biāo)監(jiān)測患者凝血功能。

血栓切除術(shù)順利完成并解除下腔靜脈阻斷后，患者動脈血壓恢復(fù)穩(wěn)定，血管加壓藥的使用劑量逐步減少。阻斷解除后即刻復(fù)查動脈血氣分析，指導(dǎo)后續(xù)代謝紊亂糾正，關(guān)腹階段完成了鈣、乳酸代謝異常的糾正，后續(xù)動脈血氣分析顯示各項指標(biāo)恢復(fù)正常。經(jīng)食管超聲心動圖證實腫瘤血栓被完整切除，下腔靜脈血流通暢。

圖3（a）術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖圖像，示下腔靜脈內(nèi)血栓；（b）血栓切除術(shù)后的術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖圖像

手術(shù)結(jié)束時，患者未再接受正性肌力藥物或血管加壓藥支持，于手術(shù)臺完成氣管拔管，考慮到術(shù)中顯著的液體轉(zhuǎn)移，術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行夜間監(jiān)測。

結(jié)局與隨訪：組織病理學(xué)檢查證實患者為透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌，富爾曼核分級Ⅱ級，手術(shù)切緣陰性?；颊咝g(shù)后即刻病情穩(wěn)定，因術(shù)中液體轉(zhuǎn)移顯著，在重癥監(jiān)護(hù)室完成夜間監(jiān)測后，于術(shù)后第1天轉(zhuǎn)入過渡護(hù)理病房。

術(shù)后第3天，患者血紅蛋白濃度呈進(jìn)行性下降，從9.8g/dL降至6.9g/dL，該變化考慮為大量輸血及晶體液輸注后出現(xiàn)的血液稀釋與體液再分布所致，而非持續(xù)性出血。臨床為患者輸注濃縮紅細(xì)胞2單位后，血紅蛋白濃度恢復(fù)至10.8g/dL，患者后續(xù)住院期間未再出現(xiàn)明顯異常。

術(shù)后3個月隨訪時，多普勒超聲檢查顯示患者下腔靜脈血流通暢，未查見殘余血栓及腫瘤復(fù)發(fā)征象。

麻案精析的評述

腎細(xì)胞癌合并下腔靜脈腫瘤血栓是一類手術(shù)操作難度極高的疾病，其術(shù)中血流動力學(xué)異常具有可預(yù)見性，但后果可能極為嚴(yán)重。目前，該類手術(shù)的治療效果不再取決于術(shù)者個人的操作技術(shù)，而在于是否嚴(yán)格遵循已建立的多學(xué)科圍手術(shù)期診療體系。本病例的診療過程嚴(yán)格遵循臨床指南及診療規(guī)范，證實了規(guī)范化落實指南指導(dǎo)的診療策略，能夠為患者帶來安全、可重復(fù)的治療效果。

2025年歐洲泌尿外科協(xié)會指南及2024年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會診療建議均強(qiáng)調(diào)，對于合并靜脈侵犯的腎細(xì)胞癌患者，根治性手術(shù)的實施前提為集中化診療、詳細(xì)的術(shù)前分期及多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作。上述指南均推薦采用高分辨率斷層成像檢查、明確血栓分級、完善心臟評估以排除心房受累，并讓麻醉科、血管外科及心臟外科團(tuán)隊盡早參與診療。本病例的術(shù)前規(guī)劃與術(shù)中決策均嚴(yán)格遵循上述原則。

多項大樣本研究證實，專業(yè)化的跨學(xué)科協(xié)作模式可改善患者圍手術(shù)期結(jié)局。馬斯特等學(xué)者的研究顯示，針對腎細(xì)胞癌合并下腔靜脈腫瘤血栓切除術(shù)建立標(biāo)準(zhǔn)化團(tuán)隊協(xié)作模式后，患者的手術(shù)時長、重癥監(jiān)護(hù)室入住率及早期死亡率均顯著降低。盡早結(jié)扎腎動脈、控制性游離肝臟及制定規(guī)范化的下腔靜脈阻斷策略，對減少靜脈淤血及術(shù)中出血具有重要意義。本病例的外科操作嚴(yán)格遵循上述原則，將肝上下腔靜脈的控制性阻斷時長控制在26分鐘。

圖4腎細(xì)胞癌合并下腔靜脈腫瘤血栓的圍手術(shù)期管理流程

從麻醉學(xué)角度分析，本病例的診療重點并非麻醉技術(shù)的創(chuàng)新，而是術(shù)前預(yù)見性管理，這也是高風(fēng)險患者圍手術(shù)期診療的核心原則。借鑒肝移植手術(shù)的麻醉技術(shù)——低中心靜脈壓策略、容許性靜脈引流及持續(xù)經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測，對于大多數(shù)Ⅲ級下腔靜脈腫瘤血栓患者，可在無需體外循環(huán)支持的情況下安全完成血栓切除術(shù)。此外，術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖可實時發(fā)現(xiàn)血栓移位，并指導(dǎo)下腔靜脈阻斷部位的選擇，且該監(jiān)測往往可在患者血流動力學(xué)惡化前發(fā)現(xiàn)異常。在本病例中，持續(xù)經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測將血栓移位這一潛在風(fēng)險轉(zhuǎn)化為可實時監(jiān)測的指標(biāo)，為臨床制定肝上下腔靜脈阻斷時機(jī)及安全解除阻斷的方案提供了可靠依據(jù)。

區(qū)域阻滯麻醉與鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用是本病例診療的重要輔助手段，并未偏離臨床診療規(guī)范。胸椎硬膜外阻滯聯(lián)合鞘內(nèi)注射嗎啡，既維持了患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，又減少了全身阿片類藥物的使用劑量，實現(xiàn)了患者術(shù)后早期拔管與活動。盡管區(qū)域阻滯技術(shù)在此類手術(shù)中的應(yīng)用并非新方法，但將其規(guī)范化整合入圍手術(shù)期診療流程，可促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)，與現(xiàn)有的圍手術(shù)期診療路徑相契合。

本病例的出血管理采用規(guī)范化的方案驅(qū)動模式，盡早啟動大量輸血方案、預(yù)設(shè)血液制品輸注比例、多次實施動脈血氣分析監(jiān)測、積極補(bǔ)充鈣劑，均符合大樣本診療中心處理同類病例的臨床建議。盡管患者術(shù)中估算失血量達(dá)6.4L，但未發(fā)生代謝性酸中毒及凝血功能障礙，這印證了一個核心原則：相較于被動的輸血策略，術(shù)前的預(yù)見性規(guī)劃與預(yù)設(shè)的診療流程能更有效地應(yīng)對術(shù)中大出血。

患者的術(shù)后康復(fù)同樣遵循規(guī)范化診療方案。術(shù)后第3天出現(xiàn)的血紅蛋白一過性下降，是大量輸注晶體液與血液制品后出現(xiàn)的預(yù)期性血液稀釋表現(xiàn)，并非持續(xù)性出血或手術(shù)并發(fā)癥所致。僅輸注2單位濃縮紅細(xì)胞即可使患者血紅蛋白恢復(fù)至基線水平，無需進(jìn)一步干預(yù)。患者術(shù)后早期拔管、重癥監(jiān)護(hù)室短時間入住及快速轉(zhuǎn)入過渡護(hù)理病房的恢復(fù)過程，與其他多學(xué)科協(xié)作診療的研究報道結(jié)果一致。

綜上，本病例并非展示某一項創(chuàng)新的診療技術(shù)，而是進(jìn)一步證實：腎細(xì)胞癌合并下腔靜脈腫瘤血栓患者獲得最佳治療效果的關(guān)鍵，在于嚴(yán)格遵循臨床指南、實施麻醉科的預(yù)見性管理、開展術(shù)中持續(xù)影像學(xué)監(jiān)測及規(guī)范化的出血控制。當(dāng)上述措施被規(guī)范化落實時，即便對于傳統(tǒng)認(rèn)知中高并發(fā)癥發(fā)生率的手術(shù)，也能保障手術(shù)的安全性與可預(yù)見性。因此，本病例并非臨床診療的特例，而是對指南指導(dǎo)下、體系化圍手術(shù)期診療模式的實際臨床驗證。

原始文獻(xiàn)：

Murtaza SMH, Sree Pooja M. Navigating complexity: anaesthetic management of renal cell carcinoma with inferior vena cava thrombus for radical nephrectomy and thrombectomy. BMJ Case Rep. 2026;19(2):e270503. doi: 10.1136/bcr-2025-270503.

新青年麻醉AI解讀

這是一例極具挑戰(zhàn)性的腎細(xì)胞癌（RCC）合并高位下腔靜脈（IVC）癌栓（Mayo Clinic 分級Ⅲ級）的根治性切除術(shù)病例。該手術(shù)的核心難點在于腫瘤血栓延伸至肝上段下腔靜脈，雖未入右心房，但已極度接近房室交界，術(shù)中隨時面臨血栓脫落導(dǎo)致致死性肺栓塞的風(fēng)險，以及阻斷下腔靜脈引發(fā)的劇烈血流動力學(xué)波動。

以下從病理生理機(jī)制、麻醉管理核心策略及臨床決策邏輯三個維度進(jìn)行深度解析。

病理生理與血流動力學(xué)挑戰(zhàn)

01

1. 癌栓的血流動力學(xué)威脅

腎細(xì)胞癌具有獨特的嗜血管性，易形成靜脈瘤栓。本例中，血栓長達(dá)10.7cm，上端位于肝上段，距右心房僅1cm。

脫落風(fēng)險機(jī)制：在游離腎臟或搬動肝臟時，機(jī)械性擠壓可導(dǎo)致血栓整體或部分脫落。一旦進(jìn)入右心并阻塞肺動脈主干或主要分支，將引發(fā)急性右心衰竭、心輸出量驟降及頑固性低氧血癥，即致死性肺栓塞。

靜脈回流受阻：巨大的血栓本身已造成下腔靜脈部分梗阻，導(dǎo)致下半身靜脈回流受阻，側(cè)支循環(huán)建立。當(dāng)進(jìn)一步阻斷下腔靜脈時，回心血量將急劇減少，前負(fù)荷顯著下降。

2. 下腔靜脈阻斷（Clamping）的生理打擊
手術(shù)需在膈肌下方阻斷肝上下腔靜脈以切除血栓。這一操作會導(dǎo)致：

前負(fù)荷驟降：下半身及內(nèi)臟靜脈血液無法回流至右心，心輸出量（CO）可瞬間下降30%-50%，引發(fā)嚴(yán)重低血壓（本例最低至47/32 mmHg）。

后負(fù)荷增加：為維持灌注壓，外周血管阻力代償性增高，增加左心室后負(fù)荷。

代謝紊亂：下半身組織缺血缺氧，無氧代謝增加，導(dǎo)致乳酸堆積和代謝性酸中毒；同時細(xì)胞內(nèi)鉀離子外移引起高鉀血癥風(fēng)險。

3. 凝血功能崩潰風(fēng)險
此類手術(shù)創(chuàng)面大、血管豐富，且涉及大血管切開重建。大量失血（本例總失血量約6000ml）及大量晶體液、血液制品的輸注，極易引發(fā)“死亡三聯(lián)征”（低體溫、酸中毒、凝血功能障礙），導(dǎo)致稀釋性凝血病和消耗性凝血病。

麻醉管理核心策略解析

02

本病例的成功關(guān)鍵在于預(yù)見性管理與多模態(tài)監(jiān)測指導(dǎo)下的精準(zhǔn)滴定。

1. 監(jiān)測體系的構(gòu)建：經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）的決定性作用

對于高位IVC癌栓手術(shù)，TEE不僅是監(jiān)測工具，更是手術(shù)導(dǎo)航儀。

血栓定位與動態(tài)追蹤：術(shù)前TEE確認(rèn)血栓頂端位置，術(shù)中實時監(jiān)測血栓是否因體位改變或操作而發(fā)生移位（本例中觀察到血栓向尾側(cè)移位至膈肌水平以下，直接影響了阻斷平面的選擇，避免了開胸或體外循環(huán)）。

容量狀態(tài)評估：在下腔靜脈阻斷前后，通過觀察左心室舒張末期面積（LVEDA）和下腔靜脈充盈度，精準(zhǔn)判斷前負(fù)荷，指導(dǎo)液體復(fù)蘇，避免盲目補(bǔ)液導(dǎo)致的心衰或肺水腫。

氣栓與血栓栓塞預(yù)警：在開放下腔靜脈瞬間，TEE可第一時間發(fā)現(xiàn)進(jìn)入右心的氣泡或血栓碎片，指導(dǎo)緊急處理。

2. 循環(huán)管理的“過山車”應(yīng)對阻斷前優(yōu)化：在阻斷前確保足夠的血容量儲備，糾正貧血和凝血異常。本例提前啟動大量輸血方案（MTP），是應(yīng)對預(yù)期大出血的關(guān)鍵。阻斷期支持：面對阻斷后的頑固性低血壓，單純補(bǔ)液往往無效且有害（加重組織水腫）。本例采用了去甲腎上腺素滴定聯(lián)合小劑量腎上腺素推注的策略。去甲腎上腺素主要收縮血管提升灌注壓，而腎上腺素的強(qiáng)心作用（β1效應(yīng)）有助于在低前負(fù)荷狀態(tài)下維持心輸出量。開放期復(fù)灌損傷預(yù)防：解除阻斷后，缺血代謝產(chǎn)物（乳酸、鉀離子、炎性介質(zhì)）瞬間涌入中心循環(huán)，可能導(dǎo)致再灌注低血壓和心律失常。本例在開放即刻復(fù)查血氣并針對性糾正鈣、乳酸異常，有效穩(wěn)定了循環(huán)。

3. 血液保護(hù)與凝血管理大量輸血方案（MTP）的早期啟動：在失血達(dá)500ml時即啟動MTP，而非等到休克發(fā)生。這體現(xiàn)了“損傷控制復(fù)蘇”理念，即早期補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿和血小板（本例比例接近1:1:1），以維持凝血因子水平和血小板計數(shù)，預(yù)防稀釋性凝血病。自體血回輸：雖然存在腫瘤細(xì)胞播散的理論風(fēng)險，但在大出血危及生命時，自體血回輸仍是重要手段?，F(xiàn)代白細(xì)胞濾器可在一定程度上減少腫瘤細(xì)胞回輸，權(quán)衡利弊后使用是合理的。目標(biāo)導(dǎo)向治療：利用血氣分析實時監(jiān)測血紅蛋白、纖維蛋白原、鈣離子及乳酸，指導(dǎo)成分輸血和藥物干預(yù)，而非經(jīng)驗性用藥。

關(guān)鍵啟示與總結(jié)

03

TEE是此類手術(shù)的“眼睛”：本例中，TEE不僅排除了血栓入心，更關(guān)鍵地捕捉到了血栓在術(shù)中的位置變化（從肝上移至膈下），這一發(fā)現(xiàn)直接改變了手術(shù)路徑，避免了創(chuàng)傷更大的開胸或體外循環(huán)，顯著降低了并發(fā)癥風(fēng)險。

血流動力學(xué)的主動干預(yù)：面對下腔靜脈阻斷引起的低血壓，被動等待或單純擴(kuò)容往往延誤時機(jī)。必須預(yù)判性地使用強(qiáng)效血管活性藥物（如去甲腎上腺素聯(lián)合腎上腺素）來對抗前負(fù)荷的突然喪失。

凝血管理的“搶先一步”：對于預(yù)計失血量巨大的手術(shù)，等到凝血指標(biāo)異常再糾正往往為時已晚。基于MTP的早期、按比例輸注血液制品，是維持凝血穩(wěn)態(tài)、防止不可逆凝血病的關(guān)鍵。

術(shù)后延遲性貧血的識別：患者術(shù)后第3天出現(xiàn)的血紅蛋白下降，并非活動性出血，而是大量液體復(fù)蘇后的血液稀釋及體液再分布所致。準(zhǔn)確鑒別這一點，避免了不必要的二次探查手術(shù)，體現(xiàn)了對病理生理過程的深刻理解。

綜上，該病例展示了在多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式下，依托精準(zhǔn)的影像監(jiān)測和先進(jìn)的圍術(shù)期管理理念，成功攻克高風(fēng)險泌尿腫瘤手術(shù)的典范。對于麻醉醫(yī)生而言，深入理解下腔靜脈阻斷的血流動力學(xué)后果，并熟練掌握TEE引導(dǎo)下的目標(biāo)導(dǎo)向治療，是保障此類患者生存率的核心能力。