來(lái)源：聯(lián)合用藥

案例介紹：

患者，男，75歲?；?strong>慢性心力衰竭，長(zhǎng)期服用地高辛（0.125mg/日）和辛伐他汀（40mg/日）。因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽喉腫痛，前去醫(yī)院就診，被診斷為上呼吸道感染。醫(yī)生開(kāi)具：阿奇霉素片，每次0.5g，每日一次；復(fù)方甘草片，每次4片，每日三次。萬(wàn)萬(wàn)沒(méi)料到的是，患者用藥3天后死了?，F(xiàn)在讓我們一起來(lái)找茬，看看什么藥物因素引起了患者死亡。

一、阿奇霉素和復(fù)方甘草片，引起致命心律失常

所有大環(huán)內(nèi)酯類藥物，均有QT間期延長(zhǎng)、心室顫動(dòng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速等嚴(yán)重不良反應(yīng)。當(dāng)患者處于促心律失常狀態(tài)，例如未糾正的低鉀血癥、低鎂血癥患者不能使用。

復(fù)方甘草片的主要成分甘草甜素在體內(nèi)水解成甘草次酸，具有鹽皮質(zhì)激素樣作用，作用于腎遠(yuǎn)曲小管引起鉀的流失，臨床中可以見(jiàn)到引發(fā)低血鉀的病例。

案例：患女，61歲，因“上呼吸道感染”給予阿奇霉素0.5g×5天靜滴，口服復(fù)方甘草片3片/次，用藥后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、室顫，心電圖示竇性心律，心率波動(dòng)于(44～55)次/分鐘，QT間期延長(zhǎng)，QTc620-530ms。停用兩藥后予對(duì)癥治療，未再出現(xiàn)惡心、心律失常。

提醒：當(dāng)阿奇霉素與復(fù)方甘草片合用時(shí)應(yīng)注意觀察心電圖QT間期的變化，適當(dāng)補(bǔ)充鉀劑，防止出現(xiàn)不良反應(yīng)。

二、阿奇霉素和辛伐他汀，引起急性肝壞死

辛伐他汀、阿托伐他汀由肝藥酶CYP3A4代謝，是CYP3A4酶底物，而阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類為CYP3A4抑制劑，兩者合用發(fā)生相互作用，使他汀類藥物血漿濃度上升，可引起急性肝壞死。

案例：患者，男，69歲，有冠心病和糖尿病史，長(zhǎng)期口服辛伐他汀40mg，每晚1次，肝腎功能各項(xiàng)指標(biāo)均正常。因氣管炎服用阿奇霉素0.25g每日1次，服用第5天患者出現(xiàn)全身乏力、惡心、嘔吐。查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶840.2IU/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶321.0IU/L，堿性磷酸酶406IU/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶39IU/L，被診斷為藥物性肝損害。

提醒：當(dāng)阿奇霉素與辛伐他汀合用時(shí)，必須控制辛伐他汀的日劑量在20mg以內(nèi)。

三、阿奇霉素，引起重癥肌無(wú)力

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（阿奇霉素、克拉霉素），與氨基糖甙類和喹諾酮類抗生素一樣，可以導(dǎo)致肌無(wú)力癥狀的加劇，以至誘發(fā)危象的發(fā)生，故這些藥物在重癥肌無(wú)力患者的治療中被視為慎用或者禁忌。

案例：患者，女，68歲，既往患重癥肌無(wú)力2年。因咳嗽、咳痰給予阿奇霉素0.5g靜滴。當(dāng)藥物靜點(diǎn)后約2小時(shí)，患者于活動(dòng)中出現(xiàn)四肢無(wú)力加重，胸悶，呼吸困難，咳嗽、咳痰無(wú)力，吞咽困難。立即給予吸氧及新斯的明1mg肌注后約20分鐘，呼吸困難、胸悶及咳嗽無(wú)力癥狀緩解，恢復(fù)如前。第二日常規(guī)再次給予阿奇霉素0.5g靜點(diǎn)后，患者于靜點(diǎn)中再次出現(xiàn)同樣癥狀，肌注新斯的明后緩解。自第三日停用阿霉素后，一直無(wú)呼吸困難及咳嗽無(wú)力等癥狀發(fā)生。

提醒：阿奇霉素可加重重癥肌無(wú)力患者病情或誘發(fā)新的癥狀，重癥肌無(wú)力患者慎用阿奇霉素！

四、阿奇霉素，引起地高辛中毒

地高辛屬?gòu)?qiáng)心苷類藥物，常用劑量為0.125~0.5mg，每日一次。地高辛個(gè)體差異大，有效血藥濃度范圍窄（0.8~2.0ng/ml）。腎功能不全、老年及虛弱者在常用劑量及血藥濃度時(shí)就可有中毒反應(yīng)。

阿奇霉素屬大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，可清除腸道內(nèi)滅活地高辛的菌群，可使地高辛血藥濃度升高而發(fā)生毒性反應(yīng)。

提醒：當(dāng)?shù)馗咝僚c阿奇霉素聯(lián)用時(shí)，需要注意觀察心律，有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度。

“阿奇霉素+紅霉素+止咳藥”會(huì)給孩子帶來(lái)什么？

一

每當(dāng)遇到家長(zhǎng)給孩子亂喂藥的情況，心里就十分糾結(jié)

每當(dāng)出門診時(shí)遇到家長(zhǎng)給孩子亂喂藥時(shí)，看到孩子們那一張張?zhí)煺鏌o(wú)邪的臉，每一次,我都要向家長(zhǎng)們宣教一番，甚至不怕家長(zhǎng)翻臉地把他們訓(xùn)斥一番！可是總感覺(jué)收效甚微！

說(shuō)實(shí)話我現(xiàn)在都不愿意聽(tīng)自己說(shuō)話的聲音！以前覺(jué)得自己說(shuō)話不慌不忙、彬彬有禮，還慈祥和藹，可近幾年聽(tīng)到自己的聲音就覺(jué)得很不對(duì)勁，有的時(shí)候正在說(shuō)著話，忽然一下子就發(fā)不出聲來(lái)。剛開(kāi)始還以為是聲帶長(zhǎng)了什么東西，做了喉鏡才明白：說(shuō)話太多，從而導(dǎo)致聲帶過(guò)松！建議今后盡量少說(shuō)話，這樣才能保護(hù)聲帶！

二

可目前這種情況下，作為一名一線兒科大夫，我不能辦到！

1月10號(hào)上午來(lái)了一個(gè)很可愛(ài)的寶寶，女孩，1歲4個(gè)月，10公斤重，咳嗽6~7天。當(dāng)時(shí)是由爸爸和奶奶領(lǐng)著來(lái)的，爸爸老實(shí)憨厚，奶奶更是慈祥淳樸，孩子一雙大眼睛甚是可愛(ài)，看樣子應(yīng)該是從市郊過(guò)來(lái)的。

家長(zhǎng)說(shuō)，孩子晚上睡著了經(jīng)?？人?/strong>，我問(wèn)他們用過(guò)藥嗎？結(jié)果他們馬上告訴我：服用阿奇霉素7天，每日三次，每次一袋0.1g。但是效果并不好，在服用阿奇霉素三天后，還同時(shí)服用了4天紅霉素，每天3次，每次一袋0.1g，昨晚居然還同時(shí)服用“克咳”止咳。

看著這么樸實(shí)的一家人，一下子我不能淡定啦！我立即問(wèn)他們：“怎么能這樣給孩子吃藥呢？”他們告訴我說(shuō)是一名“Xxx”的一個(gè)老大夫讓他們這樣用的，據(jù)他們說(shuō)，“Xxx”是一名退休的老大夫，自己還在開(kāi)著診所。

一瞬間我不知道自己該如何作答！通過(guò)他們的神情和反應(yīng)可以判斷（爸爸四十多歲，奶奶七十歲左右）他們說(shuō)的是實(shí)情！我簡(jiǎn)直要爆發(fā)啦！怎么可以這樣給一歲多的寶寶用藥呢！豈有此理！

我好一陣子不能說(shuō)話，經(jīng)過(guò)強(qiáng)烈的克制，我才建議他們以后再不要去那個(gè)地方看病了，“Xxx”根本不是兒科大夫（對(duì)于同行，這么多年來(lái)我是第一次給家屬這樣的建議）！同時(shí)我也深知我們國(guó)家醫(yī)生層次的差別很大，我之所以這么說(shuō)完全是出于擔(dān)驚害怕！我真的很害怕！

二

那么，這三種藥對(duì)孩子有何危害?

“克咳”的主要成分：麻黃、罌粟殼、甘草、苦杏仁、萊菔子、桔梗、石膏。

里面含有罌粟殼，有鎮(zhèn)咳作用，但罌粟殼中含有嗎啡、可待因、罌粟堿、蒂巴因、那可汀等生物堿類物質(zhì)。而在今年1月份，CFDA就規(guī)定12歲以下兒童和哺乳期婦女禁用含有可待因的藥品。

阿奇霉素和紅霉素其實(shí)是同一類藥。阿奇霉素對(duì)革蘭陰性菌的抗菌活性較紅霉素強(qiáng)（其中對(duì)流感嗜血桿菌、淋病奈瑟球菌的抗菌作用較紅霉素強(qiáng)4-8倍；對(duì)卡他莫拉菌的抗菌作用較紅霉素強(qiáng)2-4倍），對(duì)肺炎支原體的作用是大環(huán)內(nèi)酯類中最強(qiáng)者。

通常情況下，如果說(shuō)阿奇霉素治療寶寶咳嗽都無(wú)效的話，那紅霉素效果就更不用說(shuō)。

最關(guān)鍵的是：阿奇霉素根本不能一天用三次！而且每次都是0.1 g！還連用7天！阿奇霉素在體內(nèi)代謝的時(shí)間很長(zhǎng)，能夠更長(zhǎng)久的融入體內(nèi)組織細(xì)胞，即使血液內(nèi)藥物濃度較低時(shí)仍然會(huì)有一定量的分布，一般而言，只有明確診斷為細(xì)菌感染的情況下，才有可能用到它。

即使這個(gè)寶寶每天只吃一次10 mg/kg，連用三天，阿奇霉素在體內(nèi)也會(huì)停留7天以上。如果大家在了解了這個(gè)之后，一定會(huì)明白我的擔(dān)憂：這個(gè)寶寶可是每天三次0.1 g，還連用了7天！這還不包括一日三次的紅霉素和止咳藥?。?strong>兒童用法用量見(jiàn)注釋1）

其實(shí)我的擔(dān)憂還不止這些！一方面我擔(dān)心藥物會(huì)給孩子造成傷害；在給孩子仔細(xì)檢查后，也在思慮：孩子目前咳嗽雖未好轉(zhuǎn)，但也沒(méi)有對(duì)寶寶造成明顯的傷害，精神反應(yīng)良好，也沒(méi)有嘔吐腹痛等胃腸道不適癥狀，也無(wú)萎靡不振等全身反應(yīng)……難道那些藥物也有問(wèn)題？說(shuō)實(shí)話，那一刻我在暗喜沒(méi)有給孩子造成進(jìn)一步的傷害！

最后，看著兩位家長(zhǎng)樸實(shí)無(wú)華的臉龐，感受到他們對(duì)于醫(yī)生的無(wú)比信賴，在經(jīng)過(guò)一番內(nèi)心掙扎后，我并沒(méi)有說(shuō)藥物會(huì)給孩子造成進(jìn)一步傷害的話語(yǔ)，擔(dān)心會(huì)引起他們的恐慌。

我讓他們停服了前述的所有藥物，多飲水，叮囑他們?nèi)绻⒆佑挟惓７磻?yīng)一定要隨時(shí)來(lái)診。

我不知道我的處理方法是否最妥當(dāng)?shù)?，但我知道我不能在孩子無(wú)明顯異常的情況下給家長(zhǎng)亂施壓力，造成不必要的恐慌。至于咳嗽，我給他們開(kāi)了抗過(guò)敏藥物，讓寶寶每晚睡前服用半片（見(jiàn)注釋2），三天后若無(wú)效果，就要再來(lái)醫(yī)院。截止到今天已經(jīng)一周了，但沒(méi)有看到他們?cè)賮?lái)，估計(jì)是痊愈了吧！

非常感謝，沒(méi)有讓孩子發(fā)生可怕的后續(xù)傷害！

注釋

注釋1：阿奇霉素用法用量（兒童）

●兒童最好選用阿奇霉素顆粒劑或干混懸劑。

1、一般感染

口服總劑量為30mg/kg，可選擇三日給藥方案，或者選擇五日給藥方案。

• 三日給藥方案：一次10mg/kg，一日1次，連續(xù)3日給藥；

• 五日給藥方案：第1日10mg/kg，第2-5日，一次5mg/kg，一日1次，連續(xù)5日給藥。

2、中耳炎、肺炎

• 第1日，一次10mg/kg，一日一次，一日最大劑量500mg；第2-5日，一日5mg/kg，一日一次，一日最大劑量250mg。

3、咽炎、扁桃體炎

一日12mg/kg，一日一次，連用5日。一日最大劑量500mg。

注釋2：撲爾敏（氯苯那敏）的使用

1、2歲的孩子可以用撲爾敏，但并不值得推廣。

2、國(guó)內(nèi)資料：新生兒和早產(chǎn)兒不宜使用撲爾敏；國(guó)外資料：不推薦6歲以下兒童使用撲爾敏。

3、撲爾敏不可用于下呼吸道感染和哮喘發(fā)作的患者（因可使痰液變稠而加重疾?。?。

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