麻醉實踐技能課上，麻醉專業(yè)本科學生站在模擬人前，手里握著穿刺針，眼神既有期待，也有幾分緊張。第一個問題往往是：“老師，頸內(nèi)靜脈到底從哪條路進？”

頸內(nèi)靜脈穿刺是麻醉科、重癥醫(yī)學科、急診科醫(yī)生的基本功。但在教學醫(yī)院，面對一茬又一茬的新手，選擇哪條穿刺路徑作為“入門第一課”，其實大有講究。

今天，我們就來聊聊頸內(nèi)靜脈穿刺的“前路”——為什么在帶教時，我始終堅持先教這條路。

一、中心靜脈穿刺，什么時候需要？

在談技術之前，先明確一個問題：什么情況下需要做中心靜脈穿刺？

臨床上，中心靜脈穿刺置管的主要適應癥包括：

1. 快速輸血輸液：嚴重創(chuàng)傷、休克、大手術需要快速補充血容量時，外周靜脈往往不夠用

2. 監(jiān)測中心靜脈壓：評估心功能、指導液體治療

3. 輸注刺激性藥物：如血管活性藥物、高濃度鉀、化療藥物等，經(jīng)中心靜脈可減少血管損傷

4. 長期輸液或營養(yǎng)支持：如腸外營養(yǎng)

5. 血液透析或血漿置換：需要大流量血流的治療

6. 緊急臨時起搏或肺動脈漂浮導管置入

在這些場景中，頸內(nèi)靜脈因其解剖位置相對固定、路徑直、并發(fā)癥少，成為最常用的中心靜脈穿刺部位之一。

二、頸內(nèi)靜脈的三條路：前、中、后怎么選？

頸內(nèi)靜脈穿刺，按穿刺點與胸鎖乳突肌的關系，主要分為三條路徑：

前路

· 穿刺點定位：胸鎖乳突肌前緣中點，約平甲狀軟骨上緣水平

· 穿刺方向：針尖指向同側乳頭方向，與皮膚呈30-45度角

· 優(yōu)點：解剖標志明顯，容易觸摸頸動脈作為參照，血腫風險相對較低

· 缺點：穿刺路徑稍長，有時需穿過部分胸鎖乳突肌

中路

· 穿刺點定位：胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭匯合處的頂點

· 穿刺方向：針尖指向同側乳頭，與皮膚呈30度角

· 優(yōu)點：路徑最短，直接進入靜脈

· 缺點：緊鄰頸動脈，誤穿風險略高；穿刺點較低，靠近胸膜頂，氣胸風險相對增加

后路

· 穿刺點定位：胸鎖乳突肌后緣中點，約平環(huán)狀軟骨水平

· 穿刺方向：針尖指向胸骨上切跡

· 優(yōu)點：避開頸動脈，誤穿動脈風險較低

· 缺點：解剖標志相對模糊，穿刺成功率最低。穿刺路徑長，易損傷臂叢神經(jīng)

三條路徑各有優(yōu)劣，沒有絕對的好壞。但在教學醫(yī)院，面對初學者的第一針，我堅持先教前路。

三、為什么教學首選“前路”？

第一，標志清晰，容易上手。

初學者最大的困惑是“我扎的位置對不對”。前路的定位標志最直觀——觸摸頸動脈搏動，以此為參照，進針點和方向都有明確的依據(jù)。

第二，成功率高，保護初學者的信心。

穿刺這件事，第一次成功帶來的信心，比十次理論講解都管用。前路在操作得當時，一次成功率相對較高，能讓新手在安全范圍內(nèi)盡快建立“手感”。

第三，并發(fā)癥相對可控。

即使操作有偏差，前路靠近動脈但能通過觸覺及時避開；即便誤穿動脈，按壓止血也比中路更容易。對于剛入門的新手，安全冗余是第一位的。

四、前路穿刺的實戰(zhàn)手法

在新手帶教中，我堅持“放手不放眼”——讓新手動手，但我的眼睛和手始終在旁邊。

體位準備

無論選擇哪條路徑，頭低腳高位（Trendelenburg體位） 是必須的。頭低15-20度，使頸內(nèi)靜脈充盈，同時降低空氣栓塞風險。頭偏向?qū)燃s45度，暴露穿刺側頸部。

穿刺手法（以右側為例）

1. 定位：左手食指和中指觸摸頸動脈搏動，感受動脈走行

2. 撥開動脈：用左手食指輕輕觸及動脈，將其向內(nèi)側撥開，手指固定不動

3. 進針：穿刺針在左手指甲外側約0.5cm處進針，方向指向同側乳頭

4. 邊進邊回抽：保持負壓，緩慢進針，見靜脈回血即停止

5. 確認：回血通暢、顏色暗紅，可連接導絲

這個手法的關鍵是：把動脈撥開，然后在“安全區(qū)”進針。只要左手食指能穩(wěn)定觸及動脈并撥開，穿刺針就很難誤入動脈，即便碰到也是擦邊而過，形成血腫的概率大大降低。

關于靜脈瓣的一個提醒

有時穿刺很順利，回血也好，但導絲送不進去。新手常以為是針跑了，其實大多是因為碰到了頸內(nèi)靜脈的靜脈瓣頸內(nèi)靜脈在近心端常有靜脈瓣，導絲尖端頂在瓣膜上就會卡住。此時不要慌張，可以：

· 稍微調(diào)整針尖角度（深淺或方向）

· 旋轉導絲緩慢送入

· 或者導絲不通過靜脈瓣，直接送導管。由于導管接觸面積小，比J型彎頭更容易通過

有條件的話，用超聲看一眼最直觀——能看到導絲卡在瓣膜的位置，心里就有底了。

縫扎的小細節(jié)

穿刺成功、置管完畢，接下來是固定。這里說一個感控科經(jīng)常挑刺的細節(jié)：縫線怎么縫？

我推薦的方法是：像外科縫合引流管一樣縫——先在皮膚上打一個結固定，再在導管上打1—2個結，剪斷即可，不需要把縫線繞在導管上繞圈。這個細節(jié)做好了，感控科的檢查就能順利通過。

當然，也可以采用下圖的固定方法。

五、超聲：從“錦上添花”到“雪中送炭”

盲穿是基本功，但超聲是安全保障。

在教學醫(yī)院，我們的原則是：第一次穿刺，盡量在老師指導下盲穿練習；如果穿刺不順利，或者患者解剖變異、頸部粗短、既往有穿刺史，立即上超聲。

超聲能做到：

· 看清靜脈位置、粗細、深度

· 確認有無血栓或狹窄

· 實時引導穿刺針，減少反復穿刺的痛苦

· 避免誤穿動脈或損傷周圍組織

對于病人來說，減少一次不必要的穿刺，就是多一分人文關懷。技術再熟練，也不該為了“練手”而讓病人承受額外的痛苦。

六、寫在最后

回到開頭的問題：教學醫(yī)院，頸內(nèi)靜脈穿刺為什么先教前路？

不是因為它比中路、后路“高級”，而是因為它對新手最友好、安全冗余最大、容錯率最高。

醫(yī)學教育的本質(zhì)，不是培養(yǎng)“一次就會”的天才，而是讓每一個普通的學習者，在足夠的安全邊際內(nèi)，逐步建立起屬于自己的臨床能力。

前路是起點，但不是終點。當中路、后路、超聲引導都熟練掌握之后，你會發(fā)現(xiàn)：最好的穿刺路徑，是那條讓病人損傷最小、讓操作者最有把握的路。

而這條路的起點，就是從摸清頸動脈、穩(wěn)住左手食指、在指甲外側輕輕進針的那一刻開始的。每一次精準的穿刺，都始于這一步。