近日，上海市人民政府公布了關(guān)于同意《上海崇明江南造船(集團(tuán))有限責(zé)任公司“9·4”較大中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告》的批復(fù)。

2025年9月4日，上海市崇明區(qū)江南造船(集團(tuán))有限責(zé)任公司發(fā)生一起較大中毒和窒息事故，導(dǎo)致3名作業(yè)人員死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約578萬元。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海崇明江南造船(集團(tuán))有限責(zé)任公司“9·4”較大中毒和窒息事故是一起因違規(guī)進(jìn)入存在高濃度氮?dú)獾挠邢蘅臻g而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故直接原因：

經(jīng)綜合調(diào)查詢問、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)以及技術(shù)鑒定，認(rèn)定事故發(fā)生的直接原因是在對(duì)液罐惰化作業(yè)過程中，未將4號(hào)貨艙的V6閥門完全關(guān)閉，導(dǎo)致氮?dú)膺M(jìn)入無需惰化的4號(hào)貨艙，作業(yè)班組長未辦理有限空間作業(yè)審批，違規(guī)安排班組人員進(jìn)入4號(hào)貨艙作業(yè)，發(fā)生缺氧窒息事故。

具體分析如下：

1.應(yīng)當(dāng)關(guān)閉而未關(guān)閉的閥門致使氮?dú)膺M(jìn)入不應(yīng)進(jìn)入的艙體。調(diào)查組對(duì)V6閥門狀態(tài)檢查及現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證，V6閥在發(fā)生事故時(shí)處于13.3%的開度。事故調(diào)查組委托上�；ぴ簷z測(cè)有限公司根據(jù)惰化工藝參數(shù)，結(jié)合事發(fā)當(dāng)時(shí)V6閥門實(shí)際開度進(jìn)行仿真模擬計(jì)算，持續(xù)時(shí)間8小時(shí)后，4號(hào)貨艙2.9米平臺(tái)和6.1米平臺(tái)處的氧氣濃度約為8%�，F(xiàn)場(chǎng)環(huán)境對(duì)人體有窒息死亡風(fēng)險(xiǎn)。

2.人員違規(guī)進(jìn)入有限空間作業(yè)。作業(yè)班組長陳某林在安排組員進(jìn)入4號(hào)貨艙作業(yè)前，知道4號(hào)貨艙為有限空間，進(jìn)入需要辦理審批，但未辦理審批手續(xù)。作業(yè)人員進(jìn)入有限空間作業(yè)也未進(jìn)行通風(fēng)、檢測(cè)，先后進(jìn)入有限空間。

3.人員吸入氮?dú)庵舷⑺劳�。事故調(diào)查組委托司法鑒定科學(xué)研究院對(duì)3名死者進(jìn)行尸表檢驗(yàn)，均未見致命外傷痕跡；血液毒理分析亦排除毒物致死可能。1名參與現(xiàn)場(chǎng)救援的員工在吸入艙內(nèi)氣體后感到身體不適，經(jīng)醫(yī)院檢查，給予相應(yīng)的吸氧、補(bǔ)液等治療后該員工當(dāng)日恢復(fù)出院。

主要問題：

1.安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。公司主要負(fù)責(zé)人和相關(guān)部門負(fù)責(zé)人未能有效履行應(yīng)盡的安全生產(chǎn)職責(zé)，全員安全生產(chǎn)責(zé)任制度未落實(shí)，有限空間管理規(guī)定未執(zhí)行，惰化作業(yè)未設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)。

2.惰化工藝安全管理不完善。企業(yè)相關(guān)管理部門未按規(guī)定做好惰化作業(yè)安全交底，各部門及人員落實(shí)工藝要求分工不明確，安全巡查有漏洞，對(duì)關(guān)鍵閥門管理失效。

3.生產(chǎn)作業(yè)過程安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不充分。企業(yè)對(duì)產(chǎn)品系泊試驗(yàn)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)未從生產(chǎn)計(jì)劃角度組織開展系統(tǒng)性辨識(shí)，生產(chǎn)與調(diào)試作業(yè)存在的交叉干涉風(fēng)險(xiǎn)管控存在漏洞，生產(chǎn)指揮與生產(chǎn)作業(yè)的信息聯(lián)系不暢通，變更作業(yè)信息告知覆蓋范圍不全面。試航前腳手架余料清理檢查確認(rèn)不細(xì)致。

處理建議：

江南造船公司搭載部支持一作業(yè)區(qū)腳手三組班組長陳某林對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，江南造船公司模塊部甲二作業(yè)區(qū)現(xiàn)場(chǎng)管理人員范某對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，建議將二人移交司法機(jī)關(guān)處理。

來源：中國應(yīng)急管理 上海市人民政府