從“熱心回復”到“對簿公堂”，這起宮外孕誤診案給所有醫(yī)生敲響警鐘……

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 奔走的急診老劉

微信問診本是便捷就醫(yī)的補充，卻不幸發(fā)生誤診風波?；颊邔m外孕被誤診為 先兆流產 ，多次線上問診均被指導服用保胎藥，最終輸卵管破裂切除、失血性 休克 ，法院終審判決醫(yī)方承擔75%賠償責任。這起案件給所有醫(yī)護人員敲響了診療規(guī)范的警鐘。

事件回顧

2024年，患者自測出懷孕后，多次前往當?shù)厥袐D幼保健院門診診治。最終于2月24日，患者被市婦幼保健院初步診斷為：1.先兆流產；2.宮外孕不排除。

2月25日，患者與市婦幼保健院主治醫(yī)生添加了微信，并發(fā)檢查單讓主治醫(yī)生看檢查結果，主治醫(yī)生微信回復“孕酮低、口服孕酮”。

2月26日下午18:09分，患者問主治醫(yī)生“你給開的保胎藥繼續(xù)吃著嗎”，主治醫(yī)生回復“吃”。

3月4日下午16:34分，患者再次通過微信發(fā)送檢查單，讓主治醫(yī)生看檢查結果，主治醫(yī)生回復“孕酮低、繼續(xù)吃孕酮”。患者告知主治醫(yī)生“那我今天流了一個血塊是不是流產了呢……”。主治醫(yī)生下午19:04回復“知道了，才對上人。化驗單比上次的化驗值都低了，這個妊娠囊不太好，真的可能是流產了”、“孕酮停，吃 生化丸 ，益母草或者再等一等”。

3月6日，患者因下腹痛伴昏厥，被家人送往某醫(yī)院后初步診斷 異位妊娠 、失血性休克，當天給予 腹腔鏡 下左側輸卵管切除＋腹腔引流術。術中見：盆腔陳舊性積血及血凝塊約1000ml，左側附件區(qū)包塊形成，約5cm×4cm×4cm，左側輸卵管壺腹部膨大、增粗，呈紫黑色，表面有一小破口，傘端有大量凝血塊附著，子宮正常大小。

3月11日，患者出院，病檢報告診斷為（左側輸卵管）妊娠，出院診斷為左側輸卵管壺腹部妊娠流產、失血性休克、急性失血性 貧血 。

患者認為，市婦幼保健院誤診誤治，為宮外孕患者開具保胎藥，導致輸卵管切除，應承擔賠償責任。省醫(yī)調委給出調解方案，建議醫(yī)方承擔30%責任（次要責任），且傷殘等級應為十級傷殘?；颊卟唤邮苷{解方案，起訴到法院要求按照80%比例（主要責任）賠償其各項損失24萬余元，并賠禮道歉。

法院審理過程中委托鑒定機構對本案進行鑒定，鑒定意見認為，患者醫(yī)療損害后果是左側輸卵管妊娠破裂出血、危及生命并輸卵管切除。醫(yī)療行為與患者損害后果之間存在一定的因果關系，過錯系同等原因，原因力大小為45%-55%（建議50%）?；颊咦髠容斅压芮谐g構成九級傷殘。

醫(yī)患雙方對鑒定結果均有異議。患者申請鑒定人出庭接受質詢。鑒定人庭審陳述稱患者在造成自身現(xiàn)損害后果中不具有過錯，患宮外孕只是判定醫(yī)方和患者對于造成損害后果的一個參與因素。

本案醫(yī)方的過錯在于：

• 一是在診斷發(fā)現(xiàn)患者血HCG不斷升高，存在懷孕跡象而不能檢測到孕囊時未及時收治患者入院進行一級護理并密切觀察；

• 二是在診斷出疑似患者可能存在宮外孕時仍給予保胎藥繼續(xù)保胎。

一審法院認為，結合雙方當事人訴辯意見，本案市婦幼保健院的醫(yī)療過錯行為是造成患者切除左側輸卵管的主要原因，應對患者的合理損失承擔主要責任。本案患者宮外孕本身沒有過錯，但在身體長期不適，問診無效的情況下，仍不變通，不提高謹慎，不到醫(yī)院現(xiàn)場問診，而通過微信問診主治醫(yī)生，導致主治醫(yī)生對其張冠李戴給予錯誤的治療意見造成輸卵管中的孕囊不斷膨大至破裂，其自身亦存在一定過錯。最終，法院酌定市婦幼保健院對患者的損失承擔75%的賠償責任，賠償各項損失共計15.6萬余元。

對此，醫(yī)患雙方均不服，提起上訴。二審法院判決：駁回上訴，維持原判。

誤診導致嚴重后果，賠償比例通常很高

根據(jù)病例說明可以看出，醫(yī)方在2月24日之前的診療還算是符合診療常規(guī)，診斷考慮到了宮外孕的可能，而且可能因為孕酮結果沒有回報，醫(yī)生還負責地添加了患者微信，便于及時解讀檢查結果。

但從2月25日開始，事情就開始跑偏了。患者顯然是孕酮比較低，也沒有進一步檢查超聲明確是否為宮內孕，而醫(yī)生就草率地給出了“孕酮口服保胎”的醫(yī)囑。直到3月4日，醫(yī)生估計都沒有想起來這個患者還沒有排除宮外孕。

由于醫(yī)生將宮外孕誤診為先兆流產，導致錯誤實施保胎治療，最終導致患者命懸一線?；颊咭蜉斅压芷屏炎罱K導致一側輸卵管切除，造成傷殘的損害后果。

診斷是醫(yī)療行為中最核心程序，只有診斷正確，才能治療合理。而誤診會導致整個診療行為走上錯誤道路，不但不能有效治療疾病，還可能由于延誤病情或錯誤治療直接導致嚴重后果。在醫(yī)療損害責任糾紛中，誤診直接導致患者發(fā)生傷殘、死亡等嚴重后果時，醫(yī)療機構承擔的賠償比例通常確實會顯著提高。

誤診意味著未能做出正確診斷，這是醫(yī)療行為中最核心的過錯之一，尤其是當違反基本診療規(guī)范（如本案中在懷疑宮外孕時仍使用孕酮）。這直接挑戰(zhàn)了醫(yī)療的“注意義務”底線?！皼]有誤診，就不會有此后果”：如果能夠清晰證明，正是由于誤診導致了錯誤的治療，而該錯誤治療直接促成了最終損害的發(fā)生（如本案中“保胎”促成了輸卵管破裂），則法律上的因果關系鏈條非常牢固，醫(yī)方責任難以推卸。

可能有小伙伴指出，臨床工作中誤診是無法完全避免的。確實是這樣的，很多疾病可能早期初步診斷是錯誤的，或者初步診斷是不明確的，這個在臨床上是允許的。但是，根據(jù)診療常規(guī)完善檢查、會診、觀察、試驗性治療后，最終大多數(shù)情況可以得到正確的診斷。極少數(shù)罕見病可能因為醫(yī)療水平或疾病本身診斷難度，導致最終仍舊診斷錯誤，這通常是無法完全避免的。但是，這些情況實際上都是可以接受的。

醫(yī)學界和法律界都承認“誤診無法完全避免”，并非所有不良后果都源于過錯，也并非所有誤診都需要承擔法律責任。于是，問題的核心隨之轉變?yōu)椋?strong>如何在復雜現(xiàn)實中，區(qū)分“可容許的遺憾”與“需追責的過錯”，并最大限度地避免后者。

法律追究的并非“診斷錯誤”這個結果本身，而是導致這個結果的 “醫(yī)療過錯” 。判斷是否存在過錯，關鍵在于診療行為是否符合當時的 “合理注意義務” 和 “醫(yī)療水準”。

如何避免誤診導致巨額賠償？

“可容許的醫(yī)療風險” 是法律上的重要概念。當醫(yī)生已盡到與當前醫(yī)療水平相應的全部合理注意義務，但因疾病本身隱匿或醫(yī)學局限性導致誤診，這不屬于法律意義上的過錯。

如果疾病表現(xiàn)極不典型、屬于罕見情況、病情在現(xiàn)有技術下難以早期識別。而醫(yī)方在診斷過程中，已采集關鍵病史、進行了全面合理的檢查、遵循了臨床思維和診療規(guī)范；已就診斷的不確定性、必要復查計劃、風險預警（如哪些癥狀需立即返診）進行了充分告知。一旦發(fā)現(xiàn)誤診跡象，及時修正診斷并采取補救措施。那么，醫(yī)方本身并不存在導致診斷錯誤的“醫(yī)療過錯”，那么這種誤診就可以被視為“可容許的遺憾”(可能不構成法律過錯)。

相反的，如果疾病表現(xiàn)典型，或通過規(guī)范流程本應可以識別（如腹痛、停經、HCG升高應警惕宮外孕）。違反基本規(guī)范（如宮外孕未排除即保胎）、必要的檢查缺失、該做的鑒別診斷未做。溝通缺失或誤導性溝通（如線上簡單回復，未強調風險，未要求緊急就診）。在出現(xiàn)明確預警信號后（如患者報告流血塊），仍未采取有效干預，導致?lián)p害擴大。這種誤診是完全可以規(guī)避的，醫(yī)方難逃被追責。

結合案例和司法實踐，以下情況中的誤診，因其嚴重違反基本規(guī)范，幾乎都會被認定為重大過錯并導致高賠償責任：

1.違反診療根本邏輯：在關鍵鑒別診斷未排除時（如“宮外孕不排除”），實施有禁忌癥或可能加重病情的治療（如使用孕酮保胎）。這是原則性錯誤。

2.忽視明確的預警信號：患者主訴或檢查已出現(xiàn)典型“紅旗征”（如急腹癥、 胸痛 、神經系統(tǒng)定位體征），但醫(yī)生未給予足夠重視并采取行動。

3.系統(tǒng)性檢查缺失：為明確診斷所必需的、常規(guī)的、可及的檢查（如疑似 闌尾炎 未查血、未做超聲）沒有進行。

4.在“灰色地帶”武斷決策：面對復雜、不典型病例，未采取審慎觀察、復查、會診等安全措施，而是貿然做出排他性診斷。

采取“盡職免責”的防御性策略絕對是永遠的必殺技，這個時候不能被“過度醫(yī)療”的概念擾亂心神。診斷一定要遵循“過程合規(guī)”，嚴格執(zhí)行臨床路徑與指南，對常見急重癥（如胸痛、腹痛、卒中）使用標準化評估流程。診斷要嚴格符合診斷標準，同時強化鑒別診斷清單，在病歷中記錄所考慮的主要鑒別診斷及排除依據(jù)。

最后，還是要謹慎對待線上咨詢服務。相對于一對一服務，親自診察患者，問診交流，HIS系統(tǒng)顯示病歷、檢查結果等，醫(yī)生微信咨詢存在一定潛在風險。醫(yī)生可能因為病歷資料不全面、混淆患者情況、詢問溝通不充分導致判斷失誤。并且由于無法書寫病歷，最終通常難以舉證。

法律并非要求醫(yī)生永不犯錯，而是要求醫(yī)生在認知局限內，通過極致規(guī)范的過程，盡到最大的注意義務。當損害發(fā)生時，一份詳盡、合規(guī)的病歷和一條清晰、審慎的診療決策鏈，將是證明自己已履行“合理注意義務”最有力的證據(jù)。

欄目顧問律師：

北京覓理律師事務所梁雨律師、馮炳揚律師。覓理律師團隊專注于民商事法律訴訟、公司企業(yè)法律顧問，業(yè)務領域涵蓋股權投資、醫(yī)療糾紛、知識產權等，其豐富的執(zhí)業(yè)經驗切實維護了委托人的合法權益，為客戶提供了有效的法律服務。

案件來自于：中國裁判文書網。

責編｜Atai

封面圖來源｜視覺中國

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