一、案情簡介

2023年6月，李先生因長期腹痛、腹瀉在某三甲醫(yī)院就診，經(jīng)腸鏡與病理檢查確診為克羅恩病并發(fā)廣泛小腸狹窄。

由于藥物治療無效，病情持續(xù)惡化，醫(yī)生建議手術(shù)切除病變腸段。

同年8月，李先生接受了小腸次全切除術(shù)，術(shù)中確認切除小腸長度達3.8米占其原有小腸總長的75%。

術(shù)后他無法通過腸道，正常吸收營養(yǎng)，長期依賴靜脈，輸注營養(yǎng)液，維持生命。

三個月后，經(jīng)主治醫(yī)師評估，其仍不具備恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)的能力，需繼續(xù)完全腸外營養(yǎng)支持。

李先生持有某知名保險公司的，人身重疾險保單，基本保額為50萬元，其保障范圍，包含“嚴重腸道疾病并發(fā)癥”。

他在滿足術(shù)后三個月完全依賴腸外營養(yǎng)的情況下，向保險公司提出重大疾病保險金理賠申請。

不過兩個月后，保險公司出具《拒絕給付保險金通知書》，理由是：“被保險人所患疾病為克羅恩病所致腸道損害，根據(jù)合同條款明確約定，因克羅恩病導(dǎo)致的‘嚴重腸道疾病并發(fā)癥’不在本保障范圍內(nèi)?！?/p>

李先生不解：自己切除了三分之二以上的小腸，且已持續(xù)依賴腸外營養(yǎng)超過90天，醫(yī)學(xué)上已構(gòu)成嚴重的消化系統(tǒng)功能障礙，為何不能獲賠？

二、保險合同如何定義“嚴重腸道疾病 并發(fā)癥”

我們來看這份保險合同中關(guān)于：

“嚴重腸道疾病或外傷導(dǎo)致小腸損害并發(fā)癥”必須滿足以下所有條件：

（1）至少切除了三分之二小腸；

（2）完全腸外營養(yǎng)支持3個月以上。

但特別注明：因克羅恩病所致“嚴重腸道疾病并發(fā)癥”不在本保障范圍內(nèi)。

從字面理解，這一條款確立了兩項客觀的醫(yī)學(xué)指標，也就是“切除比例”和“營養(yǎng)支持時間”，表面上看顯得科學(xué)而嚴謹。不過真正對理賠結(jié)果起到?jīng)Q定性作用的，卻是最后一句所列的排除性規(guī)定——“因克羅恩病所致……”的情形明確被排除在保障范圍之外。

這一設(shè)計，本質(zhì)上是，保險公司對“病因”進行篩選，而非僅以“結(jié)果”即器官功能喪失程度，作為賠付依據(jù)。換言之即便患者達到了，與其他病因相同的生理損害后果，（如小腸大面積缺失、永久性營養(yǎng)依賴），只要其原發(fā)病是克羅恩病，就被直接排除在賠付之外。

這引發(fā)了一個關(guān)鍵問題，：保險公司在合同中，設(shè)置此類排除性條款，是否合法有效？

根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！?/p>

進一步，《中華人民共和國保險法》第十九條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的。”

回到本案，保險公司將“克羅恩病”，作為免責(zé)事由予以單列，實質(zhì)上構(gòu)成了格式條款中的免責(zé)條款。而此類條款，若要生效，必須同時滿足兩個條件：其一顯著提示；其二明確說明。

在我曾審理的一起類似案件中（江蘇省淮安市中級人民法院相關(guān)判例精神可資參考），法院指出：雖然保險公司在條款中對“嚴重”二字進行了加粗處理，但并未對“因克羅恩病所致不予賠付”這一核心免責(zé)內(nèi)容進行單獨標識或重點解釋。

更重要的是，保險公司未能提供錄音、錄像或其他有效證據(jù)證明其在投保時已就該排除情形向投保人作出常人能夠理解的說明。

因此法院最終，認定該免責(zé)條款，不產(chǎn)生法律效力，并判決保險公司支付重大疾病保險金。

作為一名曾在法院擔(dān)任員額法官，審理過百余起保險糾紛案件的律師，我可以明確地說：很多保險公司，習(xí)慣地將復(fù)雜的免責(zé)條款，隱藏在冗長的保險利益說明書里，用技術(shù)性的語言，規(guī)避告知的義務(wù)。但這并非意味著，這些條款天生就有效。司法實踐，越發(fā)傾向于保護被保險人的合理期待，尤其是在涉及重大健康風(fēng)險之時。

除此之外，我曾作為多家保險公司的法律顧問參與產(chǎn)品合規(guī)審查，深知這類“病因排除型”條款的設(shè)計初衷是為了控制精算風(fēng)險。但從法律角度看，當(dāng)一種疾病無論病因如何，最終都導(dǎo)致了同等嚴重的身體機能喪失，僅因原發(fā)病名稱不同就拒絕賠付，顯然違背了重疾險設(shè)立的初衷——即為被保險人因嚴重疾病造成的經(jīng)濟負擔(dān)提供保障。

三、如何判斷自己是否符合這個病的理賠條件

面對如此復(fù)雜的條款，普通消費者往往難以自行判斷是否具備理賠資格。結(jié)合實務(wù)經(jīng)驗，我總結(jié)出以下幾個關(guān)鍵判斷維度：

1.醫(yī)學(xué)事實是否達標

首先回歸條款本身的要求。

是否確實，切除了三分之二以上的小腸？需提供手術(shù)記錄、病理報告、影像資料等原始醫(yī)療文件；

是否連續(xù)完全依賴腸外營養(yǎng)支持滿90天以上？需有出院小結(jié)、營養(yǎng)科評估意見、靜脈營養(yǎng)處方及定期復(fù)查記錄佐證。

這兩項屬于客觀標準，只要有完整的病歷來支撐，通常爭議不會太大。

2.病因是否被明確排除

這是最容易被忽視的風(fēng)險點。許多患者，在確診克羅恩病后接受手術(shù)，往往默認自己，屬于“腸道疾病并發(fā)癥”，卻未注意到，合同中存在“因克羅恩病所致，不予賠付”的隱性門檻。

此時需要追問：該排除條款是否合法有效。

這就涉及到下一層次的法律判斷。

3.排除條款是否履行了提示和說明義務(wù)

作為985高校法學(xué)專業(yè)出身、兼具審判與法律顧問雙重背景的律師，我認為判斷此類條款效力的核心在于“程序正義”。

例如在一起發(fā)生于吉林的法院判決案例里，保險公司盡管在投保單的末尾印上了“本人已閱讀并理解免責(zé)條款”這樣的字樣，但是該內(nèi)容屬于統(tǒng)一格式文本，并且沒有針對性的講解記錄。法院覺得，這種“只是走個形式般”的簽字不能夠被當(dāng)作已經(jīng)履行了明確說明的義務(wù)，所以相關(guān)的免責(zé)條款是無效的。

因此，如果你在投保時，沒有人專門提醒你“克羅恩病即使切了大部分小腸也不賠”；沒有簽署單獨的免責(zé)事項確認書，或者在銷售過程中存在誤導(dǎo)的情況（例如稱“只要屬于重大手術(shù)，就能夠獲得賠付”）；

這樣你就有可能突破合同表面的文字限制，主張該排除條款對你不發(fā)生效力。

4.是否存在“合理期待”原則的適用空間

這是一個更具前瞻性的法律觀點。所謂“合理期待”，是指被保險人在購買保險時，基于一般認知所能合理預(yù)期的保障范圍，即使合同文字有所限制，也應(yīng)予以尊重。

試想：一位患者，因嚴重的腸道病變，被迫切除了大段小腸，長期依靠輸液來維持生命。其生活質(zhì)量以及未來的生存能力，都受到了極大的影響。在這樣的情況下，如果僅僅因為其原發(fā)病名為“克羅恩病”，就被拒絕賠付，顯然超出了普通人對于“重大疾病保險”的基本認知。

司法實踐中，越來越多的法院，開始采納這一理念。正如某份判決書中所寫：“保險合同，不應(yīng)成為保險公司，利用專業(yè)優(yōu)勢設(shè)置的文字陷阱?！?/p>

四、保險公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁策略

在處理此類案件過程中，我發(fā)現(xiàn)保險公司常用的拒賠理由主要有以下幾點，現(xiàn)逐一拆解其法律漏洞：

理由一：“合同明確約定克羅恩病導(dǎo)致的并發(fā)癥不賠，我們按約執(zhí)行”

反駁觀點：

該條款屬于典型的格式免責(zé)條款，其有效性取決于是否依法履行提示與說明義務(wù)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條，保險人對此負有舉證責(zé)任。

實務(wù)中保險公司往往只能提供，投保人簽名，而卻無法提供，當(dāng)時的講解，錄音、視頻亦或個性化告知記錄。一旦進入訴訟，此類證據(jù)缺失，將會直接致使免責(zé)條款失去效力。

另外如果該條款只出現(xiàn)在附加條款或特別約定中未在主合同首頁或投保單顯著位置明確標示仍有可能被視為未盡到提示義務(wù)

理由二：“客戶未達到完全腸外營養(yǎng)支持三個月的標準”

反駁觀點：

這種情況，多見于醫(yī)院記錄之中，且常常存有不完整或是表述較為模糊的狀況。比如說病歷之上所寫的是“部分腸外營養(yǎng)”，而非“完全”這般表述。此刻理應(yīng)著重去收集如下這般的證據(jù)：

營養(yǎng)科會診意見，靜脈營養(yǎng)配方單（不含腸內(nèi)成分），醫(yī)囑記錄中停止口服或鼻飼的指令，家屬護理日記（輔助證明進食情況），必要時可申請司法鑒定，由第三方醫(yī)療機構(gòu)出具營養(yǎng)依賴程度的專業(yè)意見。

值得關(guān)注的是，江蘇的一起案件中，法院沒僅依據(jù)書面記錄判定，而是引入“臨床實際依賴狀態(tài)”作為評判標準，此做法體現(xiàn)司法機關(guān)持續(xù)追求實質(zhì)公平

理由三：“患者選擇保守治療或微創(chuàng)手術(shù)，不符合條款要求的治療方式”

反駁觀點：

這一點雖非本案之焦點，但在類似腸道疾病理賠之事中，極為常見。譬如有些合同限定“必須開腹手術(shù)”，方可予以理賠，不過患者卻因風(fēng)險之故，選擇了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。

對此福建福州中院曾在一份判決中明確指出：以特定治療方式限制賠付，屬于排除被保險人依法享有的權(quán)利，違反《保險法》第十九條，應(yīng)屬無效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，輕松愉快地強調(diào)個體化治療，患者有權(quán)利根據(jù)自身風(fēng)險偏好，選擇創(chuàng)傷更小，安全性更高的方案。保險公司，不能以幾十年前制定的手術(shù)標準，來否定當(dāng)前主流醫(yī)療實踐。

理由四：“疾病屬于既往癥，投保前已有癥狀”

反駁觀點：

此抗辯成立的前提是保險公司能證明，投保時已就相關(guān)癥狀進行明確詢問，投保人故意隱瞞，該既往癥與本次發(fā)病具有直接因果關(guān)系。

若保險公司未在健康告知問卷中列明“慢性腹痛”“腹瀉史”等問題或未對異常體檢指標進一步核查，則不得以此為由拒賠。

而且根據(jù)《保險法》第十六條但書條款，超過兩年不可抗辯期后，保險公司不得解除合同或拒賠，除非存在欺詐。

結(jié)語

當(dāng)我們談?wù)摗爸丶搽U拒賠”時表面上是在討論一份合同的履行與否，實則觸及的是現(xiàn)代社會最基本的信任機制——我們能否相信，在人生最脆弱的時候，那份曾經(jīng)每月按時扣款的保單，真的會兌現(xiàn)承諾？

李先生的遭遇并非孤例。在全國各地，都有類似的患者，在經(jīng)歷漫長治療、巨額支出之后，還要面對保險公司的冰冷拒賠函。他們不是在“騙?！倍窃跔幦∫环荼緫?yīng)屬于他們的尊嚴與保障。

作為一名曾坐在審判席上審視保險合同效力的法官，也作為一名如今站在當(dāng)事人身邊為其爭取權(quán)益的律師，我始終堅信：保險的價值不在于規(guī)避賠付，而在于履行承諾。

那些密密麻麻的條款，不應(yīng)成為企業(yè)逃避社會責(zé)任的盾牌；那些醫(yī)學(xué)術(shù)語的界定，也不能凌駕于人的基本生存需求之上。當(dāng)一個人失去了三分之二的小腸，靠輸液維持生命，他已經(jīng)付出了常人難以想象的身體代價。此時保險不該再給他增添心理和經(jīng)濟上的二次傷害。

值得欣慰的是，這幾年司法裁判趨勢正在逐步地，（以一種較為穩(wěn)健的步伐）糾正行業(yè)亂象。越來越多的法院，（漸漸意識到保險合同，（不單只是）商業(yè)契約，更是社會安全網(wǎng)的重要組成部分。它應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公平、誠信與人文關(guān)懷，而不是淪為保險公司單方面解釋權(quán)的工具。

如果你正面臨類似困境，請記住，不要輕信保險公司的拒賠通知，保留所有醫(yī)療記錄和溝通證據(jù)，尋求專業(yè)法律幫助，尤其是熟悉保險法與醫(yī)療知識交叉領(lǐng)域的律師；

相信法律的力量，也相信正義終將到來。

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