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眾所周知，短期健康險(xiǎn)綜合賠付率作為衡量保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的核心指標(biāo)，能夠直接反映出產(chǎn)品定價(jià)的合理性、風(fēng)險(xiǎn)控制的能力，以及業(yè)務(wù)的可持續(xù)性。因此，短期健康險(xiǎn)的賠付率至關(guān)重要，較高的賠付率會(huì)侵蝕公司利潤(rùn)，較低則可能損害消費(fèi)者權(quán)益，引發(fā)監(jiān)管關(guān)注。

根據(jù)保觀(guān)不完全統(tǒng)計(jì)，截止發(fā)稿，目前已經(jīng)有60家財(cái)險(xiǎn)公司發(fā)布了2025年全年短期健康險(xiǎn)綜合賠付率數(shù)據(jù)。

（需注意：由于部分公司短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模較小，只要業(yè)務(wù)端出現(xiàn)一定變化，如單筆的較大賠付，就會(huì)導(dǎo)致綜合賠付率出現(xiàn)劇烈的波動(dòng)，所以我們?cè)诜治鲂袠I(yè)短期健康險(xiǎn)賠付率情況時(shí)，往往不會(huì)直接使用行業(yè)平均值，而是使用行業(yè)中位數(shù)以更好反應(yīng)短期健康險(xiǎn)的賠付率情況。）

數(shù)據(jù)顯示，去年全年60家已披露相關(guān)數(shù)據(jù)的財(cái)險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)綜合賠付率中位數(shù)為40.13%。而2024年同期統(tǒng)計(jì)的59家財(cái)險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)綜合賠付率中位數(shù)為40.58%，同比來(lái)看，過(guò)去兩年整體綜合賠付率基本持平，2025年有小幅度下降。

接下來(lái)我們將詳細(xì)分析2025年全年財(cái)險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)綜合賠付率情況，揭示行業(yè)整體態(tài)勢(shì)與個(gè)體差異。

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過(guò)半數(shù)公司理賠率下降！保司個(gè)體差異顯著

從整體上來(lái)看，已公布數(shù)據(jù)的60家財(cái)險(xiǎn)公司中有35家公司賠付率相較2024年全年出現(xiàn)下降、占比為58.33%，超過(guò)半數(shù)；有24家公司賠付率出現(xiàn)上升、占比為40%，一家公司表現(xiàn)持平。

通常來(lái)講，短期健康險(xiǎn)的賠付率在50%～80%左右較為合理，因?yàn)榭梢栽诟采w理賠成本的同時(shí)，又能保證保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)空間。而當(dāng)行業(yè)整體賠付率偏低的時(shí)候，這說(shuō)明大部分公司仍然采取更保守的定價(jià)策略，或通過(guò)核保來(lái)篩選低風(fēng)險(xiǎn)客戶(hù)，從而避免高賠付率。

具體來(lái)看，去年全年共有12家財(cái)險(xiǎn)公司的短期健康險(xiǎn)賠付率處于50%～80%的區(qū)間內(nèi)，另外有39家公司的賠付率要低于50%，因此也不難發(fā)現(xiàn)，實(shí)際上國(guó)內(nèi)財(cái)險(xiǎn)公司的短期健康險(xiǎn)賠付率是偏低的。

我們?cè)倬劢沟骄唧w公司，賠付率的分化也非常大，其中陽(yáng)光農(nóng)業(yè)互助以1103.25%的賠付率高居第一，值得一提的是，根據(jù)公告，該公司在2024年未銷(xiāo)售個(gè)人短期健康保險(xiǎn)，未發(fā)生相關(guān)賠付，2024年度公司個(gè)人短期健康保險(xiǎn)綜合賠付率為0，時(shí)間來(lái)到2025年，陽(yáng)光農(nóng)業(yè)互助共有五款在售個(gè)人短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，因此2025年作為“開(kāi)賣(mài)”多款短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品的第一年，陽(yáng)光農(nóng)業(yè)互助出現(xiàn)“極端數(shù)字”的賠付率也有一定合理性。

而短期健康險(xiǎn)賠付率最低的燕趙財(cái)險(xiǎn)僅為-352.06%，有業(yè)內(nèi)人士表示，這種分化也屬于正?，F(xiàn)象。一方面理賠存在滯后性，另一方面可能與保險(xiǎn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)收縮導(dǎo)致保費(fèi)下降，但當(dāng)期歷史未決賠款發(fā)生集中理賠有很大的關(guān)系。

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10家公司出現(xiàn)“異?！睌?shù)據(jù)，比亞迪財(cái)險(xiǎn)2026年賠付率有望“回歸”預(yù)期水平

在60家財(cái)險(xiǎn)公司中，有10家公司的數(shù)據(jù)出現(xiàn)了異常，除去我們?cè)谇拔奶岬降年?yáng)光農(nóng)業(yè)互助與燕趙財(cái)險(xiǎn)，有3家公司賠付率大于100%，5家公司小于0。

其中中航安盟、華海財(cái)險(xiǎn)、比亞迪財(cái)險(xiǎn)理賠率分別為124.66%、104.75%、103.99%；中國(guó)鐵路財(cái)險(xiǎn)、珠峰財(cái)險(xiǎn)、眾誠(chéng)財(cái)險(xiǎn)、華農(nóng)財(cái)險(xiǎn)、鑫安汽車(chē)財(cái)險(xiǎn)理賠率分別為-0.44%、-3.54%、-30.02%、-76.41%、-173.57%。

根據(jù)保司公告，綜合賠付率=(再保后賠款支出+再保后未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差)/再保后已賺保費(fèi)。其中，未決賠款準(zhǔn)備金包含已發(fā)生未報(bào)告未決賠款準(zhǔn)備金。因此，影響短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的賠付率的因素較為復(fù)雜，包括承保、理賠、再保險(xiǎn)情況等方面。

其中比亞迪財(cái)險(xiǎn)在過(guò)去兩年理賠率出現(xiàn)了巨大的波動(dòng)，公司2024年全年短期健康險(xiǎn)理賠率為-10133.97%，2025年全年則為103.99%。在相關(guān)披露報(bào)告中比亞迪財(cái)險(xiǎn)也對(duì)異常數(shù)據(jù)進(jìn)行了解釋。

其中有關(guān)于2024年數(shù)據(jù)，比亞迪在報(bào)告中提到，由于2022年7月至2024年結(jié)束，公司未簽發(fā)新的健康險(xiǎn)保單，因此2024年的理賠率實(shí)際上是歷史保單在2024年度的數(shù)據(jù)體現(xiàn)，因此出現(xiàn)了-10133.97%。

時(shí)間來(lái)到2025年，比亞迪財(cái)險(xiǎn)于3月恢復(fù)經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但目前已賺保費(fèi)仍然較少，使得整體綜合賠付率偏離定價(jià)預(yù)期，隨著經(jīng)營(yíng)周期進(jìn)展，比亞迪財(cái)險(xiǎn)認(rèn)為該指標(biāo)將逐步回歸預(yù)期水平。

此外，還有如華農(nóng)財(cái)險(xiǎn)的理賠率從12.62%暴跌至-76.41%，這種情況可能與退保、巨額準(zhǔn)備金釋放有關(guān)。比如由于產(chǎn)品設(shè)計(jì)缺陷或者激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致短期內(nèi)保單大規(guī)模集中退保，當(dāng)退保金支出超過(guò)當(dāng)期的已賺保費(fèi)，最終計(jì)算結(jié)果出現(xiàn)賠付率為負(fù)值。

整體來(lái)看，行業(yè)內(nèi)還是有相當(dāng)一部分的公司短期健康險(xiǎn)賠付率處于大幅度波動(dòng)狀態(tài)，這部分公司需要對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)情況做進(jìn)一步的深入調(diào)整。

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18家公司理賠率表現(xiàn)穩(wěn)定，行業(yè)整體賠付率依舊偏低！

另外，對(duì)于保司自身來(lái)說(shuō)，業(yè)務(wù)的穩(wěn)定性是公司經(jīng)營(yíng)的重要指標(biāo)，而賠付率的穩(wěn)定性也決定了相關(guān)業(yè)務(wù)能夠健康持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，為此，我們統(tǒng)計(jì)了今年與去年同期短期健康險(xiǎn)賠付率波動(dòng)不大于5個(gè)百分點(diǎn)的財(cái)險(xiǎn)公司，合計(jì)共有18家財(cái)險(xiǎn)公司，占比為30%。

在這18家保險(xiǎn)公司中，大型財(cái)險(xiǎn)公司還是占據(jù)了大多數(shù)。其中中華聯(lián)合財(cái)險(xiǎn)、陽(yáng)光財(cái)險(xiǎn)、國(guó)壽財(cái)險(xiǎn)、人保財(cái)險(xiǎn)、太平財(cái)險(xiǎn)、眾安財(cái)險(xiǎn)、大家財(cái)險(xiǎn)等公司，不難發(fā)現(xiàn)，在不斷變化的市場(chǎng)環(huán)境中，體量龐大、經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)豐富的頭部公司賠付率更為穩(wěn)定，其相關(guān)業(yè)務(wù)發(fā)展也更能保持穩(wěn)定。

從賠付區(qū)間看，有5家公司大于100%，50-100%區(qū)間內(nèi)有17家公司，0-10%的區(qū)間內(nèi)有4家公司，小于0的有6家公司，而10%-50%則是公司分布最為密集的區(qū)間，合計(jì)數(shù)量達(dá)到29家，幾乎占據(jù)半壁江山，這也說(shuō)明國(guó)內(nèi)財(cái)險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)賠付率依舊在較低的區(qū)間內(nèi)運(yùn)行。

而過(guò)低的賠付率不論是對(duì)市場(chǎng)還是消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，都不是一件好事。

對(duì)于消費(fèi)者而言，購(gòu)買(mǎi)短期健康險(xiǎn)的核心價(jià)值是風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，即通過(guò)保費(fèi)支出換取醫(yī)療費(fèi)用的賠付保障。但賠付率過(guò)低直接導(dǎo)致消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)的“實(shí)用性”產(chǎn)生質(zhì)疑，舉個(gè)例子，低賠付率往往伴隨高免賠額（如百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)常見(jiàn)的1萬(wàn)元免賠額）、窄保障范圍（僅覆蓋醫(yī)保內(nèi)自付部分）等設(shè)計(jì)，導(dǎo)致消費(fèi)者即使發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，也難以達(dá)到賠付條件，此外，部分保險(xiǎn)公司為控制賠付成本，理賠審核趨嚴(yán)（如無(wú)理由拒賠、拖延理賠），嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的體驗(yàn)；

對(duì)行業(yè)來(lái)說(shuō)，短期健康險(xiǎn)低賠付率導(dǎo)致的“保障不足”，會(huì)讓高風(fēng)險(xiǎn)人群（如老年人、慢性病患者）更傾向于購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，而低風(fēng)險(xiǎn)人群（如年輕人、健康人群）則因“用不上”而放棄投保。這種“逆向選擇”會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)池惡化，賠付率進(jìn)一步上升，形成“高風(fēng)險(xiǎn)，高賠付，更高費(fèi)率，更多高風(fēng)險(xiǎn)人群”的惡性循環(huán)。

因此在接下來(lái)的時(shí)間，國(guó)內(nèi)短期健康險(xiǎn)還有很多的調(diào)整要去做，未來(lái)，短期健康險(xiǎn)行業(yè)需要通過(guò)政策監(jiān)管規(guī)范市場(chǎng)，通過(guò)產(chǎn)品創(chuàng)新滿(mǎn)足需求，通過(guò)數(shù)據(jù)協(xié)同提升效率，通過(guò)服務(wù)升級(jí)重建信任，最終實(shí)現(xiàn)“消費(fèi)者獲得足額保障、保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)可持續(xù)經(jīng)營(yíng)、市場(chǎng)形成良性循環(huán)”的三方共贏(yíng)，推動(dòng)短期健康險(xiǎn)從“流量產(chǎn)品”向“價(jià)值產(chǎn)品”轉(zhuǎn)型，真正成為“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的支撐力量！

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