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懸雍垂腭咽成形術(shù)后出血緊急氣管插管一例

王亮 馬晴 劉曉宇 尹寧

南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院麻醉科

通信作者：尹寧

Email: yinning882000@126.com

基金項目：南京市衛(wèi)生科技發(fā)展專項資金項目（YKK23200）

患者，男，40歲，173 cm，100 kg，BMI 33.4 kg/m2，ASA Ⅱ級，因“睡眠打鼾10余年”入院?；颊?0余年前開始出現(xiàn)打鼾，近3年打鼾逐步加重伴夜間呼吸暫停，偶有憋醒，白天嗜睡，記憶力下降。既往有高血壓病，口服苯磺酸氨氯地平、厄貝沙坦治療，血壓控制一般。無手術(shù)史，無過敏史。吸煙每天20支，偶爾飲酒。入院查體：HR 103次/分，BP 151/90 mmHg，RR 20次/分。意識清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚黏膜無黃染，淋巴結(jié)未觸及，扁桃體Ⅲ度腫大。術(shù)前氣道評估：術(shù)前無呼吸困難，有打鼾史，夜間有憋醒，頸短，無頸椎疾病，頭頸活動度正常，下頜骨發(fā)育正常，張口度大于三指，甲頦距離大于6 cm，Mallampati Ⅱ級。睡眠監(jiān)測報告示：睡眠呼吸暫停指數(shù)為每小時49.9次，夜間平均SpO2 93%，最低SpO2 64%，睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（重度），低氧血癥（重度）。心電圖、胸部X線片、實驗室檢查無明顯異常。入院診斷：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；慢性扁桃體炎；高血壓病2級（中危組）。于2 d前行“懸雍垂顎咽成形術(shù)”，現(xiàn)因右側(cè)扁桃體切口處出血急診擬施行“懸雍垂顎咽成形術(shù)后出血止血術(shù)”。

患者由病房緊急推入手術(shù)室，入室時意識清楚，情緒緊張，不斷吐出鮮紅色血液和痰液混合物，禁食禁飲時間大于6 h。立即予以心電監(jiān)護，HR 150 次/分、BP 138/87 mmHg、SpO2 88%，面罩吸氧維持氧合，開通靜脈通路，靜滴醋酸鈉林格液補液，靜脈給予鹽酸戊乙奎醚0.5 mg、倍他米松4 mg。麻醉科醫(yī)師在快速準備麻醉誘導(dǎo)藥物和物品期間，患者突然口吐大量鮮血，SpO2進一步下降至82%，HR 141次/分，BP 128/82 mmHg。為加快搶救進度和改善氧合，隨即準備行清醒氣管插管?；颊呷∮覀?cè)臥位，面罩吸氧，氧氣流量調(diào)整至10 L/min，靜脈給予咪達唑侖4 mg、舒芬太尼15 μg鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，吸痰管持續(xù)吸引口腔內(nèi)血液，在可視喉鏡下嘗試清醒氣管插管，但患者無法耐受插管刺激，嘗試2次氣管插管均失敗。隨后靜脈推注丙泊酚依托咪酯混合液15 ml（丙泊酚100 mg、依托咪酯20 mg）、羅庫溴銨50 mg，患者意識消失后再次在可視喉鏡下氣管插管，兩次嘗試后均因視野不清而失敗。此時SpO2下降至64%，為改善氧合立即置入I-gel喉罩（4#），連接麻醉機輔助通氣，SpO2逐步恢復(fù)至94%，考慮到I-gel喉罩不能提供足夠的手術(shù)空間，仍需設(shè)法更換為氣管導(dǎo)管。此時嘗試通過喉罩插入氣管導(dǎo)管換管器，然后通過換管器引導(dǎo)插入氣管導(dǎo)管，但多次嘗試換管器均未能通過聲門。繼而嘗試在纖維支氣管鏡下經(jīng)喉罩插入較細的氣管導(dǎo)管，內(nèi)徑6.0 mm，再經(jīng)氣管導(dǎo)管插入換管器，隨后退出喉罩和氣管導(dǎo)管，最后經(jīng)換管器插入內(nèi)徑7.5 mm氣管導(dǎo)管，連接麻醉機純氧通氣，此時HR 94次/分、BP 101/60 mmHg、SpO2 92%、PETCO2 44 mmHg，待SpO2上升至95%后立即以吸痰管吸引氣道中痰液、血液，最終通過此方法完成氣管插管（圖1）。因我科室使用的加強型氣管導(dǎo)管無法拆分，無法僅退出喉罩，故需同時退出喉罩和較細的氣管導(dǎo)管，更換較粗的氣管導(dǎo)管。退出喉罩的同時發(fā)現(xiàn)口腔內(nèi)活動性出血明顯減少?；颊咝g(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)順利完成后行纖維支氣管鏡檢查，并進一步吸引氣管內(nèi)殘余血液。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進一步監(jiān)護，次日拔除氣管導(dǎo)管，2 d后患者治愈出院。

討論懸雍垂腭咽成形術(shù)為臨床上常用的有效治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的手術(shù)方法。該術(shù)式通過切除部分肥厚的軟腭組織、腭垂、多余的咽側(cè)壁軟組織及肥大的腭扁桃體，達到擴大咽腔，解除腭后平面阻塞。本例患者在首次手術(shù)后出現(xiàn)了扁桃體切口處動脈出血。初次手術(shù)后雖然擴大了咽腔，但手術(shù)后短期內(nèi)有一定水腫，同時大量出血增加了氣管插管的難度，因此該患者可認定為可預(yù)料的緊急困難氣管插管。此時考慮清醒氣管插管可能相對安全［1］，但該患者急診入手術(shù)室，插管前僅使用咪達唑侖和舒芬太尼鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，而未給予良好的咽部表面麻醉，同時咽部大量出血、患者緊張不具備給予表面麻醉的條件，故而清醒氣管插管嘗試失敗?？梢暫礴R雖能提高氣管插管的成功率，但口腔內(nèi)大量出血導(dǎo)致視頻喉鏡鏡頭模糊，因此可視喉鏡下氣管插管也未能成功。值得注意的是，該患者雖然禁食禁飲時間大于6 h，但考慮到患者可能將大部分血液吞咽至胃內(nèi)，麻醉誘導(dǎo)后仍有反流誤吸的可能，因此在氣管插管過程中持續(xù)使用了Sellick手法防止反流誤吸。

本例患者最終通過首先置入I-gel喉罩保證通氣，進而經(jīng)喉罩聯(lián)合纖維支氣管鏡成功插入較細的氣管導(dǎo)管，再經(jīng)換管器更換合適氣管導(dǎo)管，最終保證手術(shù)順利完成。此方法類似于使用插管型喉罩輔助氣管插管，而插管型喉罩在既往的報道中更多的是用于非口腔內(nèi)出血的困難氣道處理［2-3］。對于口腔內(nèi)出血患者使用喉罩輔助氣管插管的病例鮮有報道。在該患者氣管插管處理中使用I-gel喉罩的優(yōu)勢在于：置入喉罩后將出血點與氣道隔離開，有利于聲門的顯露，為后續(xù)纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管提供了良好的條件。同時，由于I-gel喉罩本身外型結(jié)構(gòu)比較寬大，在置入后對咽后壁或扁桃體切口出血可能起到了壓迫止血的作用。

綜上所述，當出現(xiàn)口咽部大量出血且無法保證立即成功氣管插管時，可考慮使用喉罩或插管型喉罩通氣，然后經(jīng)喉罩行氣管插管，這可能是一種有效的氣道管理方法。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2026.02.022