“病人LVEF有55%，但癥狀很明顯，BNP也高，除了利尿劑，我們還能做什么？”這確實(shí)是射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）診療中最常遇到的困境。長(zhǎng)久以來(lái)，HFpEF的治療缺乏能明確改善預(yù)后的藥物，臨床管理更多側(cè)重于癥狀控制和合并癥處理。然而，近年來(lái)SGLT2抑制劑的出現(xiàn)，徹底改變了這一局面，為HFpEF患者帶來(lái)了真正能降低住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)的武器。

SGLT2i：從糖尿病藥物到心衰治療基石

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑最初是作為降糖藥問(wèn)世的，但其在心衰領(lǐng)域展現(xiàn)出的廣泛獲益令人驚喜。這類藥物通過(guò)抑制腎臟近曲小管對(duì)葡萄糖和鈉的重吸收，產(chǎn)生滲透性利尿作用，能有效減輕心臟前負(fù)荷。更重要的是，其作用遠(yuǎn)不止于此，研究提示它還能改善心肌能量代謝、抑制心肌纖維化和炎癥，這些機(jī)制恰好針對(duì)了HFpEF復(fù)雜的病理生理核心。

HFpEF的診斷一直是個(gè)挑戰(zhàn)，2025年的《射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》強(qiáng)調(diào)，診斷需要結(jié)合心衰癥狀/體征、利鈉肽水平升高，以及心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常的客觀證據(jù)。當(dāng)確診后，治療策略在過(guò)去相當(dāng)局限。

筆者提示

在評(píng)估疑似HFpEF患者時(shí)，利鈉肽（BNP/NT-proBNP）是一個(gè)非常重要的篩查工具，但要注意其水平會(huì)受到年齡、腎功能、房顫和肥胖等因素的影響。對(duì)于肥胖的HFpEF患者，利鈉肽水平可能“相對(duì)正?！?，此時(shí)需要更依賴臨床癥狀和心臟影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。

治療理念的轉(zhuǎn)變直接體現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南的更新中。回顧近幾年的指南變遷，可以清晰看到SGLT2i地位的快速提升。

2022年，美國(guó)AHA/ACC/HFSA心衰指南首次推薦SGLT2i用于HFpEF患者，以減少心衰住院和心血管死亡，這是一個(gè)里程碑式的突破。到了2023年，歐洲ESC指南更新更是將這一推薦級(jí)別提升至最高的I類推薦、A級(jí)證據(jù)。這意味著，基于現(xiàn)有最可靠的證據(jù)，使用SGLT2i對(duì)HFpEF患者獲益明確，所有符合條件的患者都應(yīng)考慮使用。

我國(guó)的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2024》以及最新的《射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)2025》也迅速跟進(jìn)，明確推薦SGLT2i用于HFpEF治療，這標(biāo)志著國(guó)內(nèi)外治療理念已完全接軌。共識(shí)特別指出，對(duì)于確診的HFpEF患者，在利尿劑改善充血癥狀后，應(yīng)盡早啟動(dòng)包括SGLT2i在內(nèi)的改善預(yù)后的藥物。

支撐這些高級(jí)別推薦的是兩項(xiàng)關(guān)鍵研究：DELIVER研究和EMPEROR-Preserved研究。這兩項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)一致證明，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，加用達(dá)格列凈或恩格列凈，能顯著降低HFpEF或射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰患者心血管死亡或心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)。可以說(shuō)，正是這些堅(jiān)實(shí)證據(jù)，為SGLT2i贏得了在HFpEF治療中的“通行證”。

臨床實(shí)踐：如何啟動(dòng)與優(yōu)化SGLT2i治療

明確了“要用”，下一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是“怎么用”和“何時(shí)用”。

啟動(dòng)時(shí)機(jī)：宜早不宜遲傳統(tǒng)觀念可能會(huì)傾向于在患者病情完全穩(wěn)定、出院后再開(kāi)始加用新藥。但現(xiàn)在的證據(jù)和指南觀點(diǎn)更加積極。心衰是一種進(jìn)行性疾病，每一次急性加重都是對(duì)預(yù)后的打擊。2024年ACC關(guān)于心衰住院患者的專家共識(shí)甚至建議，無(wú)論LVEF水平如何，心衰患者在整個(gè)住院期間就應(yīng)考慮啟動(dòng)SGLT2i治療。有Meta分析匯總了院內(nèi)使用SGLT2i的研究數(shù)據(jù)，顯示其可顯著降低后續(xù)心血管死亡或心衰惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

臨床上遇到過(guò)一些因急性心衰住院的HFpEF患者，在住院期間水腫消退、病情稍穩(wěn)后，就開(kāi)始小劑量啟用SGLT2i，出院后繼續(xù)服用，后續(xù)再住院率確實(shí)有所降低。這種“院內(nèi)啟動(dòng)、院外優(yōu)化”的模式值得借鑒。

劑量與聯(lián)合用藥SGLT2i用于心衰治療時(shí)，有一個(gè)很大優(yōu)勢(shì)：無(wú)需滴定。例如達(dá)格列凈和恩格列凈，治療心衰的起始劑量即為目標(biāo)劑量（達(dá)格列凈10mg每日一次，恩格列凈10mg每日一次）。這簡(jiǎn)化了治療流程，提高了患者的依從性。

在聯(lián)合用藥方面，SGLT2i可以與HFpEF其他常用藥物安全聯(lián)用，包括利尿劑、ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑等。它對(duì)于血鉀和腎功能的影響相對(duì)中性，為多藥聯(lián)合治療提供了便利。

筆者提示

雖然SGLT2i有滲透性利尿作用，但啟動(dòng)初期仍需關(guān)注患者容量狀態(tài)，尤其是與袢利尿劑合用時(shí)。建議告知患者可能尿量會(huì)暫時(shí)增多，注意監(jiān)測(cè)體重和下肢水腫情況。對(duì)于老年或低血壓傾向的患者，從住院期間開(kāi)始用藥反而更便于觀察。

在臨床推廣SGLT2i的過(guò)程中，醫(yī)生們主要擔(dān)憂兩點(diǎn)：對(duì)血壓的影響和生殖系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于低血壓的顧慮，實(shí)際數(shù)據(jù)可能比想象中樂(lè)觀。在HFpEF患者中，SGLT2i帶來(lái)的血壓下降幅度通常很輕微。2025年HFA-ESC發(fā)布的一份關(guān)于HFrEF伴低血壓患者管理的共識(shí)指出，SGLT2i和MRA是對(duì)血壓影響較小的藥物，應(yīng)作為合并低血壓患者的優(yōu)先初始選擇。這一思路對(duì)HFpEF患者也有參考價(jià)值。對(duì)于血壓本就偏低的老年HFpEF患者，從半量利尿劑聯(lián)合SGLT2i開(kāi)始，是一個(gè)比較穩(wěn)妥的策略。

至于生殖系統(tǒng)感染（主要是念珠菌感染），發(fā)生率在臨床試驗(yàn)中并不高，且多為輕中度。通過(guò)用藥前對(duì)患者進(jìn)行健康教育（如注意個(gè)人衛(wèi)生），多數(shù)可以預(yù)防。這部分風(fēng)險(xiǎn)與其帶來(lái)的心腎獲益相比，是完全可以接受的。值得一提的是，這類藥物目前已廣泛納入國(guó)家醫(yī)保目錄，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

特殊人群考量

• 腎功能不全患者

  ：SGLT2i的療效在廣泛eGFR范圍內(nèi)得到證實(shí)，包括輕度至中度腎功能不全的患者。當(dāng)eGFR低于20-25 mL/min/1.73m2時(shí)，療效數(shù)據(jù)有限，需個(gè)體化評(píng)估。

• 老年患者

  ：老年HFpEF患者常合并多種疾病，用藥種類多。SGLT2i相互作用少，且對(duì)血糖、血壓的溫和調(diào)節(jié)作用對(duì)老年人有益，但需注意監(jiān)測(cè)容量變化。

HFpEF不再是無(wú)藥可醫(yī)的“診斷黑洞”。SGLT2i憑借其在DELIVER和EMPEROR-Preserved等研究中的明確獲益，已經(jīng)牢固確立了在HFpEF標(biāo)準(zhǔn)治療中的核心地位。當(dāng)前臨床實(shí)踐的重點(diǎn)，在于轉(zhuǎn)變觀念，積極且盡早地將這一有效武器應(yīng)用于符合條件的患者。從住院期間開(kāi)始考慮啟動(dòng)，關(guān)注患者的容量狀態(tài)，打消對(duì)低血壓的不必要顧慮，我們就能讓更多HFpEF患者從這一突破性治療中獲益，真正延緩疾病進(jìn)程，改善生活質(zhì)量與預(yù)后。

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---作者：張臻