肝癌基本數(shù)據(jù)

肝細(xì)胞癌在全球惡性腫瘤發(fā)病率排第6位；

我國每年新發(fā)肝癌病例和死亡病例占一半以上；

我國肝癌發(fā)病率居惡性腫瘤第4位，病死率居惡性腫瘤第2位；

70%~80%的患者就診時病情已為進展期；

肝癌細(xì)胞易侵犯門靜脈系統(tǒng)，形成門靜脈癌栓（PVTT），發(fā)生率為44%~62.2%；

肝癌合并 PVTT 平均中位生存時間僅為2.7個月；

肝癌合并PVTT的診斷

肝癌診斷明確，又有PVTT的征象（CT/MRI各期門靜脈內(nèi)出現(xiàn)實性占位病變，動脈期部分可見強化，門靜脈期充盈缺損），則肝癌合并PVTT的診斷成立。

臨床上，PVTT需與門靜脈血栓相鑒別，后者多繼發(fā)于嚴(yán)重肝硬化或近期有脾臟切除和涉及門靜脈系統(tǒng)的手術(shù)史，動脈期無強化，部分抗凝治療后可消退或好轉(zhuǎn)。

肝癌合并PVTT的分型

推薦程氏分型作為PVTT的分型標(biāo)準(zhǔn)，程氏分型更適于中國PVTT患者的病情評估、治療選擇和預(yù)后判斷 。

程氏分型依據(jù)PVTT侵犯門靜脈范圍分為：

Ⅰ型，癌栓侵犯肝葉或肝段的門靜脈分支；

Ⅱ型，癌栓侵犯至門靜脈左支或右支；

Ⅲ型，癌栓侵犯至門靜脈主干；

Ⅳ型，癌栓侵犯至腸系膜上靜脈；

術(shù)后病理診斷微血管癌栓為I0型。

肝癌合并PVTT的MDT診治流程及路徑

首先，評估肝癌合并PVTT患者肝功能狀態(tài)，肝功能Child-Pugh A級患者可根據(jù)腫瘤是否可切除、PVTT類型及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等選擇相應(yīng)的綜合治療。

原發(fā)灶可切除的PVTT Ⅰ或Ⅱ型患者優(yōu)先推薦手術(shù)治療，PVTT Ⅲ型患者可根據(jù)癌栓情況選擇放療、HAIC/TACE或降期后再手術(shù)切除，術(shù)后建議行輔助性TACE/HAIC、放療和（或）靶向免疫治療；

肝癌原發(fā)灶不能切除則PVTT Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者優(yōu)先推薦放療+TACE/HAIC+系統(tǒng)治療，PVTT 為Ⅳ型根據(jù)實際情況可選擇放射、HAIC和系統(tǒng)治療，慎重選擇TACE；

肝功能Child-Pugh B級患者首先給予改善肝功能治療，肝功能轉(zhuǎn)為Child-Pugh A級者則可行相應(yīng)治療，肝功能仍為Child-Pugh B級者則不建議手術(shù)并慎用TACE治療；

肝功能Child-Pugh C級肝癌合并PVTT患者僅行中醫(yī)中藥及對癥支持治療；

合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，Child-Pugh A級和一般情況較好的B級PVTT患者可考慮行系統(tǒng)治療或加區(qū)域性治療；

阿替利珠單抗+貝伐珠單抗（T+A）、信迪利單抗+貝伐珠單抗類似物、阿帕替尼+卡瑞利珠單抗、伊匹木單抗+納武利尤單抗（O+Y）、替雷利珠單抗、侖伐替尼、多納非尼、索拉非尼適用于Child-Pugh A級和B級的各種類型PVTT患者；

瑞戈非尼、阿帕替尼、帕博利珠單抗、卡瑞利珠單抗、替雷利珠單抗適用于一線治療失敗的PVTT患者的二線治療。

推薦意見

推薦意見1：推薦使用肝癌合并PVTT程氏分型，即：Ⅰ型，癌栓侵犯肝葉或肝段的門靜脈分支；Ⅱ型，癌栓侵犯至門靜脈左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至門靜脈主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至腸系膜上靜脈；術(shù)后病理診斷微血管癌栓為Ⅰ 0型。（B級證據(jù)，強推薦）

推薦意見2：肝功能Child-Pugh A級、原發(fā)病灶可切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ型、東部腫瘤協(xié)作組體力評分（ECOG PS）0~1分的患者首選手術(shù)切除（B級證據(jù)，強推薦）；原發(fā)病灶可切除、PVTT Ⅲ型患者可根據(jù)情況選擇放療和（或）聯(lián)合ICI后再手術(shù)（A級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見3：合并PVTT患者建議術(shù)后行輔助性TACE（A級證據(jù)，強推薦）或放療（A級證據(jù)，強推薦），建議聯(lián)用分子靶向藥物（A級證據(jù)，強推薦）和（或）ICI（C級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見4：原發(fā)灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅳ型、肝功能為Child-Pugh A級的患者可行HAIC治療（A級證據(jù)，強推薦），建議同時聯(lián)合分子靶向藥物（A級證據(jù)，強推薦）、ICI（C級證據(jù)，強推薦）或放療（C級證據(jù)，弱推薦）。

推薦意見5：原發(fā)灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅲ型、肝功能為Child-Pugh A級的患者可行TACE治療（B級證據(jù)，強推薦），建議同時聯(lián)合放療（A級證據(jù)，強推薦）、分子靶向和ICI（A級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見6：原發(fā)灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅳ型、肝功能為Child-Pugh A級或B級的患者可行放射治療（B級證據(jù)，強推薦）。放療技術(shù)和劑量：①靶區(qū)包括原發(fā)灶和PVTT，②三維適形放療（3D-CRT）/調(diào)強放療（IMRT）95%計劃靶區(qū)40~60 Gy，每次2~3 Gy，③SBRT 36~40 Gy/5~6 Gy（B級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見7：肝功能為Child-Pugh A級，PVTT Ⅰ~Ⅲ型建議放療+TACE（A 級證據(jù)，強推薦），可聯(lián)合分子靶向藥物（B級證據(jù)，強推薦）和（或）ICI（B 級證據(jù)，強推薦），放療靶區(qū)可包括原發(fā)灶和PVTT或僅PVTT。

推薦意見8：原發(fā)灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型、肝功能為Child-Pugh A級的患者可行SIRT（B級證據(jù)，強推薦）或門靜脈 125I粒子植入術(shù)（B級證據(jù)，強推薦），并可與靶向藥物和（或）ICI聯(lián)用（B級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見9：PVTT患者只要HBV表面抗原（HbsAg）陽性，無論HBV DNA是否可檢測出，均應(yīng)給予核苷類似物（NAs）抗病毒治療，并選擇強效高耐藥屏障藥物。（A級證據(jù)，強推薦）

推薦意見10：原發(fā)灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅳ型、肝功能為Child-Pugh A/B級的患者一線推薦索拉非尼、侖伐替尼或多納非尼（A級證據(jù)，強推薦），并可與其他治療方法如手術(shù)、局部治療、ICI等聯(lián)用（B級證據(jù)，強推薦）；二線推薦瑞戈非尼、阿帕替尼或雷莫西尤單抗（AFP>400 μg/L）（A級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見11：原發(fā)灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅳ型、肝功能為Child-Pugh A/B級的患者一線推薦阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗、信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗類似物、阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗、納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗和替雷利珠單抗；二線推薦卡瑞利珠單抗、替雷利珠單抗和帕博利珠單抗（A級證據(jù)，強推薦）。推薦肝癌合并PVTT患者積極納入ICI相關(guān)的臨床試驗。

推薦意見12：合并肝外轉(zhuǎn)移，肝功能Child-Pugh A級或B級的肝癌合并PVTT患者推薦使用ATRA聯(lián)合靜脈FOLFOX4化療。（A級證據(jù)，強推薦）

推薦意見13：對于合并大量腹水、消化道出血或肝性腦病等表現(xiàn)的肝癌合并PVTT患者，建議僅行最佳支持治療或中醫(yī)中藥治療。（A級證據(jù)，強推薦）

推薦意見14：原發(fā)灶不能切除、PVTT Ⅰ~Ⅳ型、肝功能為Child-Pugh A/B級的患者，建議依據(jù)實際情況使用放療/TACE/HAIC+靶向免疫等治療手段（B級證據(jù)，強推薦），以期提高轉(zhuǎn)化成功率。

來源：肝膽外科黃宇醫(yī)生

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