中紀委發(fā)文，深挖嚴查醫(yī)保基金管理突出問題。

01

四川整治醫(yī)?；鸶瘮栴}

500余“一把手”被查處

3月17日，中紀委發(fā)布文章《四川聚焦醫(yī)保基金管理突出問題系統施治 守好群眾“看病錢”“救命錢”》。

文章介紹，四川省紀委監(jiān)委聚焦醫(yī)?；鸸芾眍I域突出問題，聯合省醫(yī)保局、法院、檢察院、公安廳、衛(wèi)生健康委等多部門開展整治，嚴肅查處內外勾結欺詐騙保、違規(guī)獲取醫(yī)保基金以及監(jiān)督管理中存在的不正之風和腐敗問題。

整治重點包括過度檢查檢驗、超量開藥，打擊虛假診療、違規(guī)收費、倒賣“回流藥”、采購“高價藥”以及醫(yī)療器械銷售中虛開增值稅發(fā)票等行為等。

四川各級紀檢監(jiān)察機關聯合醫(yī)保、財政、衛(wèi)健等部門，對近3年來涉及醫(yī)?；鸸芾韱栴}線索開展“大排查”，對巡視巡察、審計等發(fā)現問題及其整改情況進行“回頭看”，督促醫(yī)保等部門對涉醫(yī)?；鸸芾韱栴}線索“應移必移”，深挖嚴查“風腐責”問題。

自整治工作開展以來，四川全省紀檢監(jiān)察機關通過各種渠道收集掌握問題線索6732件，立案4249人，嚴肅查處了醫(yī)保、衛(wèi)健部門以及公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等“一把手”500余人。

截至目前，公安機關偵破欺詐騙保違法犯罪案件108起，市場監(jiān)管部門立案356件，藥監(jiān)部門查處各類違規(guī)購銷藥品案件2208件。

整治已推動四川省醫(yī)保部門檢查定點機構5.78萬家，追回醫(yī)保基金23.34億元，退還違規(guī)收取群眾費用4275萬元。在保障醫(yī)保基金安全運行的同時，整治注重推動改進就醫(yī)診療服務。選取醫(yī)學檢查檢驗結果互認等關系群眾切身利益的問題，督促職能部門以“小切口”精準糾治，讓群眾更加可感可及。

斬斷伸向醫(yī)保基金的“黑手”只是手段，目的是讓醫(yī)保服務更加便民利民，釋放醫(yī)療改革的紅利。

中紀委文章表示，整治不是一陣風，而是長效治理的新起點。紀檢監(jiān)察機關要堅持“查改治”一體推進，既嚴肅查處違規(guī)違紀行為，又推動完善制度機制、優(yōu)化服務流程，著力從根本上鏟除問題滋生的土壤，讓醫(yī)保基金真正成為惠及億萬群眾的“幸?；稹保瑸榻】抵袊ㄔO注入源源不斷的動能。

02

醫(yī)?；鸨O(jiān)管全面強化

飛檢揪出醫(yī)院腐敗癥結

“強化醫(yī)保基金監(jiān)管”被寫入“十五五”規(guī)劃綱要。2026年政府工作報告明確，堅決打擊欺詐騙保。

可以看出，2026年醫(yī)保監(jiān)管利劍依然高懸，威力只增不減。在監(jiān)管手段和機制的全面升級下，2025年我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管成果顯著。

根據國家醫(yī)保局近期公布的《2025年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統計快報》，2025年，全國醫(yī)保系統共追回醫(yī)?；?42億元，其中醫(yī)保經辦審核核查挽回278億元，查實欺詐騙保機構1626家，移交司法機關1678家、移交紀檢監(jiān)察機關1.9萬家、移交衛(wèi)生健康等行政部門5.9萬家。聯合公安機關偵辦醫(yī)保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名。

其中科技賦能為醫(yī)?；鸨O(jiān)管鍛造“火眼金睛”。《2025年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統計快報》顯示，去年通過智能監(jiān)管子系統挽回醫(yī)?；饟p失達30億元。

藥品追溯碼的全面普及，讓“回流藥”倒賣、串換藥品等行為無處藏身。2025年，利用藥品追溯碼對倒賣“回流藥”開展全鏈條精準打擊，核查24萬余條疑點線索、檢查定點醫(yī)藥機構12.47萬家、處理違法違規(guī)機構3.91萬家，聯合公安機關偵破695起倒賣“回流藥”案件，抓捕職業(yè)騙保人2576人。

上文中紀委文章中也提到，四川開展的醫(yī)保基金管理突出問題整治行動中，大數據監(jiān)督發(fā)揮了重要作用。

四川省珙縣紀委監(jiān)委聯合醫(yī)保、市場監(jiān)管、財政等部門，整合數據，建立違規(guī)套取醫(yī)保基金監(jiān)督模型，構建“數據歸集—模型分析—異常預警—核查處置”全鏈條管理模式，及時監(jiān)測發(fā)現相關問題。截至目前，已通過大數據監(jiān)督篩查出疑點數據240條，立案10件，追回醫(yī)保資金152萬余元，向就醫(yī)群眾退還重復收取費用21.9萬余元。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管作為醫(yī)藥反腐探照燈，挖出的不僅僅是醫(yī)保違規(guī)問題。正在多地進行的專項飛檢，如同一把手術刀，精準剔除醫(yī)療機構的各個頑疾。

近期國家醫(yī)保局發(fā)布文章，介紹了醫(yī)保飛檢中查出的醫(yī)院耗材招標舞弊、專家打分遭干預的案件。

國家醫(yī)保局發(fā)布《一次耗材評標打分異常背后的故事——醫(yī)保飛檢人員手記》，在一次醫(yī)保飛行檢查中，檢查人員通過比對異常評標記錄與重新打分結果，查出某醫(yī)院在高值醫(yī)用耗材采購招標中存在弄虛作假行為。該院提出采購需求的科室主任擔任評標專家組組長，評標前發(fā)表傾向性言論，引導專家壓低某企業(yè)分數，打分后仍直接要求專家修改分數，最終將該企業(yè)惡意排擠出局。

目前，全國多省已先后部署了2026年醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}深化整治工作，其中部分省份啟動了2026年醫(yī)保飛檢。

如近日甘肅省全面開展2026年醫(yī)保基金飛行檢查。甘肅省醫(yī)保局引入5家第三方專業(yè)機構，組建16支檢查組，對全省14個市州及2個統籌區(qū)開展全覆蓋飛檢，以“鐵三角”專業(yè)團隊+智能化監(jiān)管手段，嚴查醫(yī)保基金使用違規(guī)行為。

檢查實行“四不兩直”方式，聚焦收費合規(guī)、診療真實性、藥品耗材管理、欺詐騙保等突出問題，實現全鏈條、無死角監(jiān)管。

飛檢創(chuàng)新采用大數據、財務審計、醫(yī)學審核“鐵三角”配置，每組10人由3名大數據人員、2名財務人員、5名醫(yī)學審核人員組成，通過數據畫像篩查疑點、財務對賬核驗流向、臨床專家核查病歷，形成閉環(huán)監(jiān)管，讓串換項目、虛記耗材、空刷醫(yī)保等行為無處遁形。

飛檢探照燈直擊醫(yī)院違規(guī)頑疾，各類欺詐騙保、腐敗行為將被精準打擊、嚴肅查處。

來源：賽柏藍器械

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