2026.03.24

作者 |第一財(cái)經(jīng) 吳斯旻

在第31個(gè)世界防治結(jié)核病日到來之際，中國的結(jié)核病?？漆t(yī)院卻要討論一個(gè)關(guān)乎自身存亡的現(xiàn)實(shí)問題。

一面是因罹患結(jié)核而就診的住院和門診病人數(shù)連年下降，另一面是住院病人中老齡化、共病化和重癥化趨勢加劇，各級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是縣醫(yī)院和結(jié)核病?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)型難、虧損大。公共衛(wèi)生籌資問題進(jìn)而影響到新藥、新技術(shù)的普及。綜合醫(yī)院對結(jié)核病發(fā)病高風(fēng)險(xiǎn)人群的認(rèn)識不足則進(jìn)一步增加“共病”和復(fù)雜病人的及時(shí)干預(yù)難度……

這是多名長期從事結(jié)核病防控一線工作的臨床醫(yī)生和專家向第一財(cái)經(jīng)展示的結(jié)核病分級診療和精準(zhǔn)防控的現(xiàn)實(shí)堵點(diǎn)。

據(jù)世界衛(wèi)生組織和中疾控?cái)?shù)據(jù)，中國在2024年首次進(jìn)入到結(jié)核病中低流行的國家行列，當(dāng)年耐藥結(jié)核患者數(shù)相較2015年減少了2.9萬人，降幅達(dá)50.9%。但與此同時(shí)，中國肺結(jié)核疫情地區(qū)分布不平衡，西部地區(qū)的報(bào)告發(fā)病率高于中部和東部地區(qū)，且肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率隨年齡增長而增高，≥65歲老年患者占比超過45%，結(jié)核病與多重慢病“共病”風(fēng)險(xiǎn)增加。

24日是第31個(gè)世界防治結(jié)核病日。今年世界衛(wèi)生組織和中國的宣傳主題都提出“終結(jié)結(jié)核”。根據(jù)聯(lián)合國既定時(shí)間軸，“終結(jié)結(jié)核”需在2030年實(shí)現(xiàn)，這與中國“十五五”規(guī)劃期間提出“強(qiáng)化預(yù)防為主”“完善政府投入機(jī)制，推動(dòng)向疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生領(lǐng)域傾斜”等目標(biāo)的時(shí)間線一致。

“實(shí)現(xiàn)終結(jié)結(jié)核病目標(biāo)，需推動(dòng)‘治療為中心’向‘預(yù)防為核心’的體系重構(gòu)。通過醫(yī)保支付改革激發(fā)預(yù)防性治療動(dòng)力，以信息化與分級診療實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)防控，以公益性保障穩(wěn)定?？漆t(yī)院陣地，最終在低資源地區(qū)實(shí)現(xiàn)‘技術(shù)可及、經(jīng)濟(jì)可承受、服務(wù)可持續(xù)’的結(jié)核病消除路徑?！眹覀魅静♂t(yī)學(xué)中心主任張文宏對第一財(cái)經(jīng)表示。

被忽視的“共病”和潛伏感染者們

在結(jié)核病發(fā)病率下降、耐藥結(jié)核治療成功率提升而人口老齡化催生“共病”患者和復(fù)雜病人增多的背景下，中國面臨新的防控壓力。

中疾控結(jié)核病臨床中心主任、北京胸科醫(yī)院院長李亮在接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)提及了一個(gè)令他印象深刻的病例：就在不久之前，北京胸科醫(yī)院收治了一名二十多歲的女性患者。這名女性在妊娠期進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核，但當(dāng)時(shí)沒有及時(shí)干預(yù)。分娩后，她的免疫系統(tǒng)尚處于恢復(fù)期，此時(shí)結(jié)核迅速向全身擴(kuò)散，累及肺臟以及肺外多器官，“腦結(jié)核、腸結(jié)核、骨結(jié)核全都出來了”。

結(jié)核病、是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病，以肺結(jié)核最為常見，可累及全身多個(gè)器官。感染結(jié)核分枝桿菌后，少數(shù)免疫功能低下者可能在感染早期發(fā)病，但大多數(shù)感染者都會進(jìn)入長期的結(jié)核潛伏感染（LTBI）的“休眠狀態(tài)”，此時(shí)這些感染者并不具有傳染性。全球近四分之一人口是 LTBI 者，其中有 5%~10% 可能會在一生中發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核病。

在某種程度上，LTBI人群就是一個(gè)龐大的潛在“患者庫”。他們可能因罹患其他非傳染性疾病，前往綜合醫(yī)院就診，并有可能在醫(yī)患雙方均沒有意識到的情況下，因免疫功能受損或原發(fā)性疾病治療中免疫功能被削弱時(shí)，身體內(nèi)“潛伏的隱患”暴發(fā)。

針對LTBI者中結(jié)核病發(fā)病的高風(fēng)險(xiǎn)者開展結(jié)核病預(yù)防性治療（TPT）可使發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)下降60%~90%，但綜合醫(yī)院的?？漆t(yī)生們往往對結(jié)核病潛伏感染的治療態(tài)度猶豫。

這背后與多重用藥“個(gè)性化”要求高，可能出現(xiàn)不良反應(yīng)甚至可能影響原發(fā)病治療有關(guān)。中國防癆協(xié)會副理事長兼秘書長高磊對第一財(cái)經(jīng)舉了兩個(gè)例子：一類是接受器官移植的患者，供體等待已是不易，所以臨床醫(yī)生會先選擇移植，再考慮結(jié)核病預(yù)防性治療，但通常需要3個(gè)月乃至更長的用藥周期的TPT，會否影響患者住院時(shí)長、出院后患者用藥如何管理等均構(gòu)成挑戰(zhàn)；第二類是HIV感染者，當(dāng)如利福平等一線抗結(jié)核藥物與抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療藥物聯(lián)合使用時(shí)，可能導(dǎo)致藥物暴露變化、療效降低或毒性增加。感染科醫(yī)生因此可能產(chǎn)生處方顧慮。

換言之TPT的目標(biāo)人群多來自綜合醫(yī)院，而綜合醫(yī)院的LTBI診斷能力和TPT水平不足，加劇了結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院的救治壓力。

除此之外，對于結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院而言，更大的壓力來自于老年“共病”患者。李亮認(rèn)為，隨著中國老齡化進(jìn)程的加快，疊加老年人群自身的特點(diǎn)，老年結(jié)核病已成為中國結(jié)核病防治的關(guān)鍵議題。與此同時(shí)，老年結(jié)核病患者規(guī)模擴(kuò)大又會直接帶來合并癥患者和重癥患者的明顯增加。

“原本，住院患者中出現(xiàn)七八十歲老人就屬于需要重點(diǎn)救治和照護(hù)的人群。而今，住院患者中八九十歲乃至百歲老人也很常見。甚至可以說，在不少省級定點(diǎn)醫(yī)院，完全沒有合并癥的住院患者幾乎不存在?！崩盍帘硎?，目前，在他所經(jīng)手的結(jié)核病住院患者中，就有一名99歲的高齡老人。除了罹患結(jié)核病，這名老人同時(shí)面臨心臟和呼吸系統(tǒng)的基礎(chǔ)病治療。

于是，一個(gè)新的問題由此產(chǎn)生。李亮提出：活動(dòng)性結(jié)核患者必須收治于定點(diǎn)醫(yī)院，但如果這名活動(dòng)性結(jié)核患者的腎臟、呼吸神經(jīng)系統(tǒng)等也出現(xiàn)問題，定點(diǎn)醫(yī)院能不能治？

結(jié)核病?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)“大綜合”，大勢所趨？

就結(jié)核病?？漆t(yī)院而言，“終結(jié)結(jié)核”不啻于一場生存危機(jī)。

根據(jù)李亮調(diào)研，近三年，不少省級和地市級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院門診和住院病人數(shù)都在持續(xù)減少，北京胸科醫(yī)院同期門診病人數(shù)縮減了1/4左右。

“結(jié)核防控工作做得越好，結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院收治的患者數(shù)就越少。在‘終結(jié)結(jié)核’的目標(biāo)導(dǎo)向下，有癥狀的活動(dòng)性結(jié)核患者數(shù)量縮減的趨勢會持續(xù)延續(xù)。但對于醫(yī)院而言，沒有足夠的業(yè)務(wù)量，就無法維持運(yùn)營，拓展能力?！崩盍琳f。

在此背景下，李亮認(rèn)為，“結(jié)核病定點(diǎn)?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)型為定點(diǎn)綜合醫(yī)院”將是一個(gè)必然事件。

“所謂‘?？妻D(zhuǎn)綜合’，并非要追求規(guī)模擴(kuò)張，并非讓原本500張床位擴(kuò)充至1000張床位，讓原本有20個(gè)科目擴(kuò)充至50個(gè)科目，而是圍繞?？铺厣卣狗?wù)能力，學(xué)科建設(shè)的關(guān)鍵是滿足結(jié)核病合并癥的診療需求。比如，提升糖尿病、慢阻肺等基礎(chǔ)慢病的診療能力。在北京胸科醫(yī)院，近年來我們觀察到外院會診需求最多的結(jié)核病‘共病’病種是神經(jīng)內(nèi)科疾病，如腦出血、腦梗等。基于此，我們醫(yī)院也在有意識地、循序漸進(jìn)地拓展相應(yīng)?？??！崩盍两忉屨f。

深圳市第三人民醫(yī)院院長，國家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任盧洪洲在接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)也提到，傳染病?？漆t(yī)院的轉(zhuǎn)型，應(yīng)將結(jié)核病防治的精細(xì)化管理經(jīng)驗(yàn)，轉(zhuǎn)化為應(yīng)對未來新發(fā)突發(fā)傳染病的“常態(tài)化戰(zhàn)力”?！疤貏e是縣域傳染病?？漆t(yī)院，今后更應(yīng)走‘平急結(jié)合、醫(yī)防協(xié)同、區(qū)域支撐’的發(fā)展路徑，而不是被動(dòng)等待患者數(shù)量變化來決定自身命運(yùn)?！?/p>

而在推動(dòng)學(xué)科建設(shè)的同時(shí)，一些?？漆t(yī)院開始“向前”和“向后”延伸結(jié)核病患者的綜合防治服務(wù)。

所謂“向前”，即承擔(dān)更多無癥狀感染者的篩查工作和對結(jié)核病潛伏感染者中的高風(fēng)險(xiǎn)人群開展預(yù)防性治療。根據(jù)國內(nèi)相關(guān)研究，通過主動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)的無癥狀結(jié)核病在老年活動(dòng)性結(jié)核患者中占比可能高達(dá)70%；

所謂“向后”，即對結(jié)核病治愈患者開始康復(fù)治療?！耙恍┗颊咴谝?guī)范性服藥半年后，結(jié)核菌消失了，不再具有傳染性，但他們的肺部已經(jīng)出現(xiàn)了器質(zhì)性損壞，可能在生活中面臨憋氣、氣喘、乏力等呼吸系統(tǒng)癥狀，還有些患者可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)結(jié)核?！崩盍琳f。相關(guān)研究顯示，約3/4的結(jié)核病患者在治愈后會出現(xiàn)不同程度的結(jié)核后肺疾?。≒TLD）。

“疾控和醫(yī)療體系的防控策略也尚未完全銜接”

《聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)2030》提出，2030年要終結(jié)結(jié)核病流行。

距離該目標(biāo)達(dá)成只剩下不到5年的時(shí)間。李亮表示，“終結(jié)結(jié)核”并非零流行，關(guān)鍵是要將結(jié)核病的發(fā)病率降至10/10萬以下。而為了實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，不僅僅需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會各方加大資源投入，更需要將這些資源投入進(jìn)行整合，避免投入的重復(fù)或遺漏。

在他看來，結(jié)核病防控應(yīng)該嵌入到現(xiàn)有的分級診療體系中，而非“單獨(dú)再建一套體系”。

張文宏眼中理想的結(jié)核病分級診療網(wǎng)絡(luò)分為三層：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)健康宣教、密切接觸者篩查與預(yù)防性治療督導(dǎo)以及患者治愈后健康管理；縣級?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院承擔(dān)普通結(jié)核病診療、中高風(fēng)險(xiǎn)感染者預(yù)防性治療、不良反應(yīng)處置；省市?？漆t(yī)院/定點(diǎn)醫(yī)院聚焦耐藥結(jié)核病診療、合并危重并發(fā)癥患者救治、特殊人群（如高齡、免疫抑制者）預(yù)防性治療方案的制定與效果評估。這三層之間依托信息化平臺實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分級、轉(zhuǎn)診聯(lián)動(dòng)、數(shù)據(jù)共享。

“但現(xiàn)在的關(guān)鍵問題在于：縣級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院尚未完全實(shí)現(xiàn)‘兜底’；綜合醫(yī)院的‘醫(yī)防融合’意識和能力均存在不足。”李亮認(rèn)為，對于綜合醫(yī)院和基層醫(yī)院的參與，其重點(diǎn)不在于具有傳染性的活動(dòng)性結(jié)核病人救治上，而是在“患者發(fā)現(xiàn)”和預(yù)防性治療上。

盧洪洲持相近觀點(diǎn)。“我一直認(rèn)為，綜合性公立醫(yī)院在結(jié)核病防控中不是‘輔助角色、旁觀者’，而是‘哨點(diǎn)’與‘樞紐’。由于結(jié)核病常以并發(fā)癥或隱匿癥狀出現(xiàn)，很多結(jié)核病患者最初并不是到專科醫(yī)院，而是在綜合醫(yī)院的呼吸科、老年科、內(nèi)分泌科、腫瘤科、腎內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科等被首次識別出來。對于預(yù)防性治療也是一樣，很多高危人群本來就沉淀在綜合醫(yī)院的慢病門診和住院系統(tǒng)中?！?/p>

李亮提及的另外一點(diǎn)擔(dān)憂是：疾控和醫(yī)療體系的防控策略也尚未完全銜接。

據(jù)其介紹，自去年起，國家疾控局爭取了一部分經(jīng)費(fèi)，用于支持結(jié)核病發(fā)病率大于十萬分之一百的地區(qū)對重點(diǎn)人群開展結(jié)核病主動(dòng)篩查。各地基本公共衛(wèi)生服務(wù)針對老年人的健康體檢項(xiàng)目中也納入了影像學(xué)檢查。但這兩項(xiàng)工作的覆蓋人群可能存在重疊，資源投入效益并未最大化。

此外，結(jié)核病防控不僅需要診療“分層”，也需要基于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)下的風(fēng)險(xiǎn)“分級”。

以老年人和糖尿病患者為例，盧洪洲認(rèn)為，這兩類人群已經(jīng)是我國結(jié)核病主動(dòng)篩查的重點(diǎn)對象。若從廣義防控鏈條看，當(dāng)前重點(diǎn)人群工作既包括活動(dòng)性結(jié)核病主動(dòng)篩查，也包括針對高危人群的結(jié)核感染篩查與預(yù)防性干預(yù)。在預(yù)防性治療層面，尤其是糖尿病人群，國際上仍強(qiáng)調(diào)需要更多高質(zhì)量證據(jù)來支持更大范圍、更高強(qiáng)度的推廣。因此，他的建議是先聚焦高危亞群，把“先篩出來、再分層管、再規(guī)范治”這條路徑做扎實(shí)，并逐步擴(kuò)面。

防控策略的“分級”也應(yīng)該體現(xiàn)在區(qū)域維度。中疾控結(jié)控中心副主任張慧近日在北大社會化媒體研究中心舉辦的一場研討會上提出，對于不同疫情水平的地區(qū)，干預(yù)措施的優(yōu)先級別應(yīng)差異化，因地制宜，合乎成本效益。

“終結(jié)結(jié)核”目標(biāo)下的三大資金短板

面向“終結(jié)結(jié)核”的目標(biāo)，籌資短板至少體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是創(chuàng)新防治工具的研發(fā)和推廣上；二是患者治療，尤其是耐藥結(jié)核和結(jié)核預(yù)防性治療的可負(fù)擔(dān)性上；三是醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和政策性補(bǔ)償上。

“主動(dòng)篩查和預(yù)防性干預(yù)是具有較高投資回報(bào)的公共衛(wèi)生決策，未來需要進(jìn)一步強(qiáng)化措施，但僅僅依靠此無法實(shí)現(xiàn)‘終結(jié)結(jié)核病流行’，事實(shí)上，依靠現(xiàn)有技術(shù)手段來達(dá)成前述目標(biāo)仍有難度，這就需要更有效的疫苗、更低成本且更有效的結(jié)核病篩查、診斷、治療和管理技術(shù)、手段、藥品和防控模式?！睆埢壅f。

張文宏也認(rèn)為，目前亟需推廣“低成本、廣覆蓋、易操作的篩查技術(shù)”，如手機(jī)APP輔助服藥督導(dǎo)（視頻督導(dǎo)）、人工智能讀片（胸片自動(dòng)篩查）、便攜式分子診斷設(shè)備等。與此同時(shí)，他提出，在“以預(yù)防為主”的體系轉(zhuǎn)型中，需突破“重治療、輕預(yù)防”的支付慣性。

“建議推動(dòng)將結(jié)核感染篩查（如γ-干擾素釋放試驗(yàn)）和預(yù)防性治療藥物納入醫(yī)保門診慢特病支付范圍，覆蓋篩查-預(yù)防-隨訪全鏈條?！睆埼暮暾f。

第一財(cái)經(jīng)了解到，目前耐藥結(jié)核患者全程治療費(fèi)用約16萬—20萬元，遠(yuǎn)超普通結(jié)核?。活A(yù)防性治療中單人三個(gè)月異煙肼聯(lián)合利福噴丁的預(yù)防性治療藥費(fèi)在250元左右，如果加上定期的檢查檢驗(yàn)或在耐藥患者密切接觸者中使用貝達(dá)喹啉等新藥，預(yù)防性治療費(fèi)用會更高，且醫(yī)保目前不予報(bào)銷預(yù)防用費(fèi)用。

至于中央及地方公共衛(wèi)生專項(xiàng)補(bǔ)助，張文宏表示，則應(yīng)該向高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)傾斜，探索“基本醫(yī)保+公共衛(wèi)生項(xiàng)目+醫(yī)療救助”的多元保障，對低收入群體實(shí)現(xiàn)零自付。

除了需要“補(bǔ)需方”，供方的補(bǔ)償性政策也需優(yōu)化。

目前，無論是定點(diǎn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)型和收治越來越多的復(fù)雜患者，還是非定點(diǎn)綜合醫(yī)院和基層醫(yī)院落實(shí)公共衛(wèi)生職能，都需要資源投入、資金保障和政策性補(bǔ)償。尤其是在絕大多數(shù)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院均為自負(fù)盈虧的二級事業(yè)單位的背景下，多名受訪業(yè)界人士認(rèn)為，一方面要加大財(cái)政補(bǔ)償，另一方面要完善醫(yī)保政策。

盧洪洲提到，在“終結(jié)結(jié)核”目標(biāo)導(dǎo)向下，傳染病?？漆t(yī)院絕不能被理解為“只要病人少了就可以弱化”。恰恰相反，它們應(yīng)該加快向區(qū)域傳染病防治中心轉(zhuǎn)型。而要維持這類醫(yī)院的公益性，關(guān)鍵不在于單純拼業(yè)務(wù)收入，而在于建立與其公共衛(wèi)生功能相匹配的財(cái)政投入機(jī)制、醫(yī)保銜接機(jī)制和績效考核機(jī)制。

李亮關(guān)注到，近日，國家醫(yī)保局已召開按病種付費(fèi)分組方案3.0版調(diào)整情況介紹會。他希望通過DRG3.0版方案調(diào)整，至少解決感染性疾病科發(fā)展的兩大痛點(diǎn)：

其一，將“呼吸系統(tǒng)結(jié)核”拆分為耐藥組與非耐藥組。耐藥病例的治療費(fèi)用可能動(dòng)輒幾十萬，而非耐藥病例的治療費(fèi)用可能僅需要幾千元；其二，將結(jié)核病合并癥病例和單純的結(jié)核病病例分開。通過精準(zhǔn)付費(fèi)更好體現(xiàn)治療難度和費(fèi)用差異。

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