【編者按】

醫(yī)患關(guān)系不是一個(gè)新話題。但近年來，當(dāng)矛盾與糾紛頻繁顯現(xiàn)新聞，比起輿論中心的患者，醫(yī)院與醫(yī)生常常顯得沉默。身處龐大而封閉的系統(tǒng)，他們藏著哪些“真心話”？又見證了醫(yī)患間哪些“新變化”？

今年以來，原點(diǎn)欄目與全國超過20位公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者聊了聊。第一篇報(bào)道《在醫(yī)院，警覺舉起的手機(jī)》聚焦了醫(yī)生被網(wǎng)暴背后，“自媒體醫(yī)鬧”的形成過程。

而這一篇，我們想關(guān)注另一個(gè)問題：隨著越來越多的投訴工單涌向醫(yī)院，信任被拆解為指標(biāo)，患者就診與醫(yī)生治療的選擇，正在發(fā)生怎樣的變化？

或許，在我們看見的那些極端事件和情緒之外，總有人推動著理解與理性的發(fā)生，哪怕只是撥動了系統(tǒng)中小小的一格。

清晨，耳鼻喉科醫(yī)生陸遠(yuǎn)山剛走進(jìn)門診樓，護(hù)士叫住了他，“嗨，你怎么被投訴了？”

陸遠(yuǎn)山打開院內(nèi)網(wǎng)站，投訴月報(bào)剛剛發(fā)布。自己的名字列在首位，理由一欄寫著“不滿意”。

順著就診信息，他才回想起那位鼻塞的病人，“大概是我保守治療，告訴他效果不佳再做手術(shù)。”48小時(shí)內(nèi)，他必須寫好情況說明。

在醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系辦公室，潘朧負(fù)責(zé)管理這些“不滿”。四年間，該院接到的投訴工單，從全年200余件漲到每個(gè)季度1000多件。

2024年，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合多部門發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理的通知》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立患者訴求快速響應(yīng)機(jī)制，將投訴作為醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。

潘朧犯了難。制度的初衷是保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：每一條“有效投訴”，都關(guān)聯(lián)著醫(yī)院的排名、撥款，醫(yī)生的待遇。

但現(xiàn)實(shí)中，沒有一座萬能的醫(yī)療系統(tǒng)，也沒有一位絕對完美的醫(yī)生。這份托付生命的信任，該如何計(jì)算？

陸遠(yuǎn)山看到的“滿意度”反饋。 受訪者供圖

01

潘朧發(fā)覺，醫(yī)患溝通的方式變了。

2021年，她從公共管理專業(yè)畢業(yè)，入職某三甲醫(yī)院。那時(shí)，多數(shù)患者仍會來“現(xiàn)場投訴”或撥打醫(yī)院熱線，需要提供身份證、委托單等真實(shí)信息。

但漸漸地，越來越多患者只撥打12345、衛(wèi)健部門的電話。他們可以用市民或匿名的身份進(jìn)行“信訪”，每一樁投訴都變成一張工單，流轉(zhuǎn)到她手里。

“數(shù)量每年都增、增、增�！迸藮V感慨。

兩年前開始，她和同事每個(gè)月要處理至少120張工單，每一張必須有情況說明，五個(gè)工作日交給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，七個(gè)工作日內(nèi)提報(bào)衛(wèi)健部門，最終反饋到患者那兒。

一旦患者不滿意，整個(gè)流程重來一遍。她見過一張工單被點(diǎn)了五次“不滿意”，來回滾了三個(gè)多月。

不久后，一張計(jì)算表擺在潘朧面前。

這是上級部門對醫(yī)院投訴的年終考評，最關(guān)鍵的一項(xiàng)指標(biāo)是“有效投訴”，即經(jīng)核實(shí)后，醫(yī)院與醫(yī)生存在過錯的投訴�？荚u滿分5分，每樁有效投訴扣0.5分，扣完為止。

領(lǐng)導(dǎo)告訴她，一個(gè)0.5分就是數(shù)萬元的財(cái)政撥款，最終分?jǐn)?shù)還有全市醫(yī)院排名。

“要做到零有效！”領(lǐng)導(dǎo)叮囑道。

數(shù)字的壓力在醫(yī)院層層漫開。

科主任裘必之發(fā)覺，科室和醫(yī)院行政部門簽署的內(nèi)部權(quán)責(zé)合同里，多了一項(xiàng)“有效投訴”的規(guī)定。年終科室的有效投訴不能多于3個(gè)，每超一件罰款1000元。

他指著條款，有些惱怒，“就不能再多一兩個(gè)？投訴還能預(yù)測嗎？”

急診醫(yī)生馬昕見到，醫(yī)院成立了由科主任組成的“專業(yè)小隊(duì)”，研判投訴是否有效。醫(yī)生的有效投訴一年達(dá)到兩件，就會成為晉升時(shí)的“不良依據(jù)”。

陸遠(yuǎn)山目睹，醫(yī)院有了內(nèi)部通報(bào)制度，每個(gè)月，全院病人的不滿意率、每位醫(yī)生的投訴信息都向內(nèi)部公開。

他常常擔(dān)憂，“萬一哪天出了錯可怎么辦？”

實(shí)際上，在《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理的通知》等文件的規(guī)定里，加強(qiáng)投訴處理、考核的目的是積極化解存量糾紛，最終從源頭上減少患者的投訴。

“許多就診的問題被解決了�！迸藮V說道。

一次馬昕出急診，兒童外科醫(yī)生少，病人家屬等了二十多分鐘，投訴“排隊(duì)時(shí)間太長”。從那之后，醫(yī)院在下午5點(diǎn)到晚上10點(diǎn)的時(shí)段加派了人手，患者的等候時(shí)間縮短三到五分鐘。

還有一位患者投訴醫(yī)生，“沒有懷孕，為什么開生殖激素？”潘朧核實(shí)后，確實(shí)存在“多開藥物”的情形，及時(shí)為患者退了錢。

許多醫(yī)院的醫(yī)患辦，設(shè)立了專門處理投訴的崗位。 資料圖片

02

但潘朧很快意識到，許多投訴是“算不了”的。

國家衛(wèi)健委醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專家委員會的劉俊榮，長期關(guān)注醫(yī)患溝通。他和學(xué)生分析了2018年至2024年間，439例醫(yī)療糾紛后發(fā)現(xiàn)，和十年前不同，除去醫(yī)療事故，許多投訴并非醫(yī)生的技術(shù)出錯�！皼]有軀體傷害可以取證，也難以量化評估。”

劉俊榮說，隨著技術(shù)進(jìn)步，患者對醫(yī)療服務(wù)的期望越來越高，產(chǎn)生了對服務(wù)效果、態(tài)度的“不滿意”“不認(rèn)同”。

高齡產(chǎn)婦李純，正是眾多投訴者之一。

她最早抱著信任�！斑@是國內(nèi)很有權(quán)威的醫(yī)院，里面的醫(yī)生一定都是很好的專家。”

首診時(shí)，醫(yī)生對她很熱情，定了方案、加了微信，還把她拉進(jìn)患者群。

然而當(dāng)李純出現(xiàn)腹部疼痛，在群里寫了近兩百字描述癥狀，醫(yī)生的態(tài)度變了。醫(yī)生回復(fù)，有需要可以就去急診看看�！皼]有分析，更沒有專業(yè)的解答�！崩罴冋f。

李純先去急診咨詢，急診醫(yī)生排除了肌瘤惡變的可能性。

她不放心，又決定找那位專家面診。她這才發(fā)現(xiàn)，專家的組里有近1000位病人，診室門口擠滿等待的人。排了近兩小時(shí)隊(duì)，她終于看上了病。

她詢問：“（疼痛）會不會和激素、用藥有關(guān)系？”

李純記得，對面直接回答，沒有關(guān)系，可能有肌瘤惡變。她有些不安，怎么和急診醫(yī)生互相矛盾，“該怎么辦？”她追問道。

在她印象里，醫(yī)生起初只是不耐煩，突然激動起來，當(dāng)著其他患者的面提起她之前的病史，讓她別說、別來看了。

李純愣了，不敢當(dāng)面爭吵，“生育這種大事都落在人家手里。”

回家后她給醫(yī)院寫了投訴，沒有回音，只得求助12345。第二天，醫(yī)院打來電話。

李純直言，“我不理解，做錯了事、說錯了話就應(yīng)該道歉。主任醫(yī)師會不懂這樣的道理？”

她聽到對面表示，后續(xù)會對醫(yī)生進(jìn)行“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”的教導(dǎo)，一定注意態(tài)度，“要不這次就算了？”

李純感到不平衡，“我只是想要醫(yī)生好好說話。”

潘朧處理過許多類似的投訴。

“問題常常出現(xiàn)在溝通上�！迸藮V見過，手術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)告知，部分醫(yī)生直接把五六張材料遞給家屬，簽字就代表一種“同意”。

還有的醫(yī)生顯得激進(jìn)，“大概率能成功的，放心好了。”其實(shí)保守些，手術(shù)的成功率在60%到70%之間。

家屬常常沒反應(yīng)過來，只是懵懵地點(diǎn)頭。術(shù)后有人對療效不滿，出現(xiàn)告知書里的并發(fā)癥，投訴醫(yī)生“壓根沒講清楚”。

潘朧把這些觀察告訴領(lǐng)導(dǎo)。

“要跟病人多說點(diǎn)，能滿足的要求盡量都滿足�！鳖I(lǐng)導(dǎo)說道。

很多時(shí)候，投訴問題出現(xiàn)在溝通上。 資料圖片

03

漸漸地，潘朧覺得工作變味了。

最早，她會從頭了解病人什么時(shí)候入院、發(fā)生矛盾的時(shí)間點(diǎn)、原因，算好每一項(xiàng)檢查、每一筆用藥的錢，和病人耐心解釋，“我們確實(shí)是沒有問題的，你不管怎么投訴都是這個(gè)說法。”

前年底，醫(yī)院年終考評出來，一項(xiàng)成績是病人的撤訴率，88%。潘朧本以為“不錯”，上級部門覺得還是不夠高，“信訪再努力一下�！�

潘朧開始發(fā)愁。在一些投訴中，的確是醫(yī)院、醫(yī)生出了錯，比如病歷沒寫好、診療不規(guī)范、服務(wù)態(tài)度惡劣。

她主動和病人打電話，放低語氣，“能不能把投訴撤銷了？”

許多人聽到道歉，愿意諒解。潘朧松了口氣，“只要投訴看不見了，就不用進(jìn)入計(jì)算。內(nèi)部整改肯定是會做的�！�

但更多時(shí)候，她沒那么較真了。

有一回，一位80歲的老人在心內(nèi)科出院后，向衛(wèi)健部門投訴：只要檢查結(jié)果是好的，檢查和手術(shù)的費(fèi)用“都要退給我”。

潘朧和他逐一核對，每一項(xiàng)檢查做什么、為什么開。老人怎么都說不通，在三個(gè)月內(nèi)投訴了八次，表示醫(yī)生“過度診療”。

每一次，潘朧都要重新寫一份情況說明�？己酥羞�有一條“重訪率”的紅線，也就是和病人二次溝通的次數(shù)。前年底，醫(yī)院的重訪率位居全市第一。

領(lǐng)導(dǎo)找到潘朧說，花小錢就能撤訴的話，就去解決。

她和同事養(yǎng)成習(xí)慣，如果投訴只涉及幾百元的費(fèi)用，就先認(rèn)錯、退賠，把事情擺平。

醫(yī)生們知道后指責(zé)她，“這不是在助長部分無理患者的氣焰嗎？”

馬昕見到，一位病人當(dāng)天投訴了四回：醫(yī)生沒有及時(shí)打病歷；工作人員沒有正確指出霧化器的位置；自動售貨機(jī)的衛(wèi)生紙比景區(qū)貴；醫(yī)生開的藥到底能不能用于小朋友。小組研判下來，工作人員與醫(yī)生的做法并不符合控訴，只有病歷那條投訴真實(shí)有效。

陸遠(yuǎn)山瀏覽月報(bào)，對很多醫(yī)生的投訴理由寫著“太貴了”，有人的理由一欄是片空白�！斑�有的病人要求以一賠十�！濒帽刂f道。

時(shí)間一長，領(lǐng)導(dǎo)也在晨會上埋怨，“怎么每件事都要花錢？”

潘朧沒出聲。她同樣擔(dān)憂，病人之間會不會流傳“投訴就有理、能拿錢”的心態(tài)。

她回到“怎么說也不賠”的階段。隨著投訴越來越多，她不再有精力好好調(diào)查，重訪率又開始蹭蹭上漲。

潘朧難以放空。連洗澡，腦海中突然蹦住想法，“那件投訴到底怎么算、怎么做？”

但實(shí)際上，李純想要的只是“一種尊重”。

她反問醫(yī)院，怎么能保證整改落實(shí)到醫(yī)生本人？對方?jīng)]回答，反復(fù)說能理解她的心情。

和醫(yī)院通話后，12345發(fā)來短信回訪，李純對投訴結(jié)果點(diǎn)了“不滿意”。

她感慨，從頭到尾，那位醫(yī)生都沒有出現(xiàn)，“一個(gè)真實(shí)的人都沒有�！�

過了幾天，沒人再聯(lián)系她。李純自己更換了就診的專家組。

這一次，她打算拿著病歷去問不同的醫(yī)生，再把診斷結(jié)果發(fā)給AI確認(rèn)。

為了自我保護(hù)，醫(yī)生病歷的書寫越來越仔細(xì)。 圖源Ai

04

但潘朧明白，醫(yī)生也有數(shù)字的無奈。

被投訴后，陸遠(yuǎn)山回溯，半年前，老人來看門診，說咳痰里帶著血跡。他把內(nèi)窺鏡伸進(jìn)對方的鼻咽，觀察到顏色異常。

他告訴老人：“我先開藥給你回去噴洗，一周后，如果血跡消失了，應(yīng)該沒有惡性問題。還有異物存在，就回來看看�！�

老人一直沒有回來。直到投訴發(fā)生，陸遠(yuǎn)山才得知，老人在其他醫(yī)院被查出了鼻咽癌�！澳惝�(dāng)時(shí)為什么沒有看出來？”老人質(zhì)問。

陸遠(yuǎn)山坦言，那時(shí)沒有癌癥的經(jīng)典表現(xiàn)，按照規(guī)范，應(yīng)該在觀察后進(jìn)行復(fù)查。若當(dāng)時(shí)直接夾肉活檢，費(fèi)用超過500元，很可能超出醫(yī)�？刭M(fèi)范圍，醫(yī)生要被罰錢。

“揪出問題還是面對超額檢查的風(fēng)險(xiǎn)？”陸遠(yuǎn)山陷入兩難。

裘必之看見計(jì)算時(shí)間的矛盾。為了提高醫(yī)療效率，醫(yī)院有“床位周轉(zhuǎn)率”的要求，針對每個(gè)病種，術(shù)前的住院時(shí)間精確到天數(shù)，非腫瘤手術(shù)最多只給兩天。每一臺日間手術(shù)（當(dāng)天完成出入院的手術(shù)），能獎勵200元。

“期間我得把檢查做好、病歷寫好、風(fēng)險(xiǎn)說好�！濒帽刂f，每組醫(yī)生最忙的時(shí)候，一天要處理15臺手術(shù)。

留給每組病人的術(shù)前溝通時(shí)間，一般在十分鐘內(nèi)。他只能挑出幾條概率較高、更嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)，提醒對方“額外注意”。

慢慢地，醫(yī)生們在學(xué)習(xí)自我保護(hù)。

潘朧遇到，越來越多醫(yī)生找她介入術(shù)前溝通，見證病人知情的過程。

他們?yōu)椴∪水嫿忉寛D，強(qiáng)調(diào)“手術(shù)是必要的，風(fēng)險(xiǎn)也客觀存在，要有慎重的選擇、準(zhǔn)備”。

陸遠(yuǎn)山開始為說話留下“余地”。好幾回，面對沒有緊迫風(fēng)險(xiǎn)的病情，他告訴病人，“手術(shù)的效果可能好一點(diǎn)，你要不再去問問？”

對面不解，“別的醫(yī)生說要開刀，你們怎么互相矛盾？”自己只是為了治療息肉，就輾轉(zhuǎn)了多家醫(yī)院。

陸遠(yuǎn)山只得反復(fù)征詢對方手術(shù)的意愿，補(bǔ)充道，“效果不能保證”。

馬昕更關(guān)注病歷了。他寫清每一項(xiàng)問題如何處理、病人出現(xiàn)特殊情況怎么辦�！叭绻煌对V，病歷就能變成雙方的證據(jù)�！�

他同時(shí)感到為難，急診期間，仔細(xì)寫病歷意味著病人的治療時(shí)間被壓縮地更嚴(yán)重。

今年年初，他妻子跑到商場，買了一只平時(shí)舍不得下手的記錄儀，叫他遇到無理病人，至少把事實(shí)的過程錄下來。

馬昕沒敢戴上，按照醫(yī)院規(guī)定，未經(jīng)病人的同意公開錄制，有侵犯隱私的風(fēng)險(xiǎn)。

他把那臺記錄儀放在手邊，在衣領(lǐng)里留了一條磁吸的掛繩。

陸遠(yuǎn)山也搜索過淘寶上的定制記錄儀。 受訪者供圖

05

曾有病人和潘朧抱怨，醫(yī)生是不能犯錯的。

潘朧苦笑，全院開會時(shí)，行政部門會對一些本身技術(shù)、認(rèn)知有偏差的醫(yī)生，實(shí)行相應(yīng)的懲罰。

然而大部分醫(yī)生，也是并不完美的普通人。“許多疾病是無法被完全治愈的�！迸藮V說，或許最重要的是診療的出發(fā)點(diǎn)，是否真正為了患者的生命考量。

“哪怕做得再好，總會出現(xiàn)有效的投訴。”潘朧沒勇氣和領(lǐng)導(dǎo)提出，比起計(jì)算“零投訴”，管理部門能不能更加關(guān)注，這些投訴有沒有落地成為改進(jìn)措施，提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

劉俊榮也在調(diào)研中尋找信任的可能。

他注意到，在歐洲、美國，醫(yī)院更強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策的專業(yè)性，病人的感受只能作為診斷的依據(jù)之一。

但國內(nèi)的醫(yī)療系統(tǒng)是普惠性質(zhì)的，患者數(shù)量也與國外不同，尤其在規(guī)模較大的三甲醫(yī)院，醫(yī)生為每位病人做到精細(xì)化服務(wù)并不現(xiàn)實(shí)。當(dāng)更多醫(yī)生規(guī)避投訴風(fēng)險(xiǎn)，專業(yè)的判斷讓步于患者的需要，反而損害了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

在他眼里，醫(yī)療社工能夠成為一種補(bǔ)充。

他提到，香港、澳門的醫(yī)院有完善的社工資源。比起醫(yī)生，社工有更多時(shí)間、精力去和患者交流，做心理幫扶，同時(shí)可以緩解醫(yī)生的倦怠。然而內(nèi)地許多醫(yī)院仍然不愿為此投入，有管理者直指，“這樣沒法增加效益�！�

2024年9月，國家衛(wèi)健委聯(lián)合多部門發(fā)布《醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷提升行動方案（2024-2027年）》，這是國家層面首個(gè)推動醫(yī)學(xué)人文建設(shè)的專項(xiàng)文件。

方案提出，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)豐富醫(yī)務(wù)社工服務(wù)，通過科學(xué)管理分診，保證醫(yī)患有較充分的溝通時(shí)間，將人文關(guān)懷貫穿在醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)院管理中，體現(xiàn)醫(yī)療對生命的態(tài)度。

“如何給醫(yī)生足夠的關(guān)懷，方案中也存在空缺�！眲⒖s說，調(diào)研中，比起輿論中心的患者，醫(yī)生們顯得敏感、沉默，公眾對他們的處境了解越來越少。

很多時(shí)候，善意藏在那些算法外的間隙。

換了新醫(yī)生后，李純的心態(tài)變了。每次就診完，對方指著屏幕，告訴她目前有幾個(gè)方案，每一個(gè)方案的利弊，飲食、情緒要如何調(diào)整，“你仔細(xì)選一選”�！斑@是一種安全的、被看見的感覺。”

從業(yè)六年，陸遠(yuǎn)山也想過換個(gè)行業(yè)。

“家人當(dāng)初勸我學(xué)臨床，覺得做手術(shù)門檻很高�！彼f，“真正進(jìn)來了，才發(fā)現(xiàn)要考慮太多技術(shù)之外的事�！�

他總會回憶起那個(gè)午后，一位病人在各家醫(yī)院做了六次CT，都沒找到頸部轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)灶在哪里。他拿板子壓了一下對方的舌頭，才發(fā)現(xiàn)病灶藏在懸雍垂，咽喉后面一個(gè)不起眼的角落。

這些相似的瞬間，把他一次次拽了回來。

（文中受訪者除專家均為化名）

原標(biāo)題：《當(dāng)投訴工單涌入醫(yī)院》

欄目主編：王瀟

文字編輯：王瀟

本文作者：解放日報(bào) 馮蕊