近日

國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》

（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施細(xì)則》）

明確自2026年4月1日起施行

4月1日起，醫(yī)保監(jiān)管新規(guī)正式施行！

?最新信息

4月1日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》正式施行，這一新規(guī)是國(guó)家醫(yī)保局為落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》而出臺(tái)的配套規(guī)章，旨在推動(dòng)醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理邁向更加規(guī)范、精準(zhǔn)和更具操作性的新高度。

《實(shí)施細(xì)則》包括總則、基金使用、監(jiān)督管理、法律責(zé)任、附則共5章46條，以多部法律法規(guī)為依據(jù)，對(duì)《監(jiān)管條例》進(jìn)行細(xì)化和補(bǔ)充，將一些原則性的法規(guī)條款細(xì)化為可執(zhí)行、可操作、可定性的具體規(guī)則。

?細(xì)則全文

由于內(nèi)容比較多

小編節(jié)選部分大家關(guān)注的內(nèi)容

更多的內(nèi)容還得看原文

參保人員相關(guān)規(guī)定

?個(gè)人騙保行為的認(rèn)定

《實(shí)施細(xì)則》明確個(gè)人6類(lèi)以騙取醫(yī)保基金為目的的情形：

1??憑借其他參保人員從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)具的醫(yī)藥服務(wù)單據(jù)、處方就醫(yī)購(gòu)藥，實(shí)際享受醫(yī)療保障待遇的；

2??故意隱瞞醫(yī)藥費(fèi)用已由工傷保險(xiǎn)基金支付或者第三方負(fù)擔(dān)的事實(shí)，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)并獲得支付，經(jīng)催告后仍不返還的；

3??在享受醫(yī)療保障待遇期間，超出治療疾病所需的合理數(shù)量、范圍，購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目并轉(zhuǎn)賣(mài)，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的；

4??長(zhǎng)期或多次向不特定交易對(duì)象收購(gòu)、銷(xiāo)售基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的；

5??將本人醫(yī)療保障憑證長(zhǎng)期交由他人使用，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或其他非法利益的；

6??其他以騙取醫(yī)療保障基金為目的的情形。

?重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的認(rèn)定

參保人員將本人同一筆醫(yī)藥費(fèi)用向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)兩次以上，并享受醫(yī)療保障待遇；或?qū)⒁呀?jīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付或第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，申報(bào)醫(yī)療保障基金結(jié)算，并享受醫(yī)療保障待遇。

參保人員享受待遇時(shí)相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用尚未獲得工傷保險(xiǎn)支付或第三人負(fù)擔(dān)，在獲得支付后主動(dòng)或經(jīng)催告退回醫(yī)?；鸬某?。

?拒不配合調(diào)查的認(rèn)定

1??拒絕到醫(yī)療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接受調(diào)查，且在特殊情況下也不提供本人住所、工作場(chǎng)所等其他可接受調(diào)查的場(chǎng)所接受調(diào)查；

2??拒絕就本人待遇享受、就醫(yī)購(gòu)藥、健康狀況等相關(guān)情況作出說(shuō)明，或者提供虛假說(shuō)明；

3??無(wú)正當(dāng)理由拒不提供或者未在監(jiān)督檢查人員指定的合理期限內(nèi)提供有關(guān)文件資料，或者提供虛假資料；

4??拒不回答監(jiān)督檢查人員對(duì)案件事實(shí)有關(guān)詢(xún)問(wèn)；

5??轉(zhuǎn)移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關(guān)資料；

6??辱罵、威脅監(jiān)督檢查人員或者對(duì)監(jiān)督檢查人員使用暴力；

7??其他拒不配合調(diào)查的情形。

?暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的情形

參保人員實(shí)施《監(jiān)管條例》第四十一條第一款的行為（將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益），造成醫(yī)療保障基金損失：

◆1000元以上的：暫停參保人員醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月；

◆每增加100元：增加暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算1個(gè)月；

◆1900元以上的：暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個(gè)月。

特別提醒：參保人員實(shí)施《監(jiān)管條例》第四十一條第二款的行為，故意騙取醫(yī)療保障基金的，暫停參保人員醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個(gè)月。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定

?拒不配合調(diào)查的認(rèn)定

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，可以認(rèn)定為“拒不配合調(diào)查”：

1??拒絕、阻礙監(jiān)督檢查人員進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)和關(guān)聯(lián)場(chǎng)所檢查；

2??阻礙監(jiān)督檢查人員詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，授意有關(guān)人員不配合調(diào)查，或者組織有關(guān)人員串供；

3??無(wú)正當(dāng)理由拒不提供或者未在監(jiān)督檢查人員指定的合理期限內(nèi)提供有關(guān)文件資料（含電子資料、視頻監(jiān)控等），或者提供虛假材料、虛假情況；

4??拒絕、阻礙監(jiān)督檢查人員采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集證據(jù)，拒不配合監(jiān)督檢查人員提取電子信息數(shù)據(jù)；

5??拒不回答監(jiān)督檢查人員對(duì)案件事實(shí)有關(guān)詢(xún)問(wèn)；

6??轉(zhuǎn)移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關(guān)資料，或者故意清除法定或約定合理保管期限內(nèi)的歷史數(shù)據(jù)；

7??辱罵、威脅監(jiān)督檢查人員或者對(duì)監(jiān)督檢查人員使用暴力；

8??其他拒不配合調(diào)查的情形。

?欺詐騙保行為的界定

《實(shí)施細(xì)則》列明定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5類(lèi)將被依法處罰的行為：

1??組織他人利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購(gòu)、銷(xiāo)售；

2??將非醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

3??將非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者暫停（中止）醫(yī)療保障服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，急救、搶救等特殊情形除外；

4??將已結(jié)算的醫(yī)藥費(fèi)用再次納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

5??其他以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

?“誘導(dǎo)”“協(xié)助”冒名就醫(yī)的認(rèn)定

◆以下情形可認(rèn)定為“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”：

通過(guò)說(shuō)服、虛假宣傳、減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物（服務(wù)）等方式誘使、引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。

◆以下情形可認(rèn)定為“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”：

明知他人以騙取醫(yī)?；馂槟康模懊蛘咛摷倬歪t(yī)、購(gòu)藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購(gòu)藥。

對(duì)于誘導(dǎo)、協(xié)助冒名就醫(yī)以及組織騙保等行為，將處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)，有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格。

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▌編輯：柯南（吳德禎）

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