一個(gè)真實(shí)的案子

案件詳情

84歲的王先生因食管癌先后在省醫(yī)院和一家?？漆t(yī)院就診。放療、化療、靶向治療都上了，但治療過程中出現(xiàn)了消化道出血，一個(gè)半月后，患者搶救無效死亡。

家屬認(rèn)為兩家醫(yī)院都有問題，起訴要求退還4萬多醫(yī)藥費(fèi)，再賠15萬。

案子打到法院，爭議的焦點(diǎn)落在了省醫(yī)院給患者用的一種藥上——尼妥珠單抗。

患方拿出了一本指南：國家衛(wèi)生健康委編寫的《食管癌診療指南（2022年版）》。根據(jù)這本指南，尼妥珠單抗沒有被列入任何推薦方案?；挤綋?jù)此認(rèn)為，醫(yī)院用藥根本沒有適應(yīng)證，不僅給患者造成了4萬多元自費(fèi)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還干擾了正常治療、加重了病情。

省醫(yī)院則拿出了另外兩本指南：CSCO的《食管癌診療指南2022版》和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)的《中國食管癌放射治療指南（2022年版）》。在這兩本指南里，尼妥珠單抗是可以聯(lián)合放療/化療治療食管癌的。省醫(yī)院還特別強(qiáng)調(diào)，患方拿的那本是衛(wèi)生健康委編寫的最基礎(chǔ)版，用來規(guī)范全國大小醫(yī)院最基礎(chǔ)的食管癌診療，而CSCO指南才是臨床“與時(shí)俱進(jìn)”的權(quán)威指導(dǎo)。

兩邊的說法都有“指南”撐腰，該聽誰的？

這里還有個(gè)細(xì)節(jié)：兩家醫(yī)院是醫(yī)聯(lián)體關(guān)系?；颊咴趯？漆t(yī)院住院，但尼妥珠單抗是在省醫(yī)院交費(fèi)、開藥，然后拿著藥去?？漆t(yī)院治療。用藥前，患者簽署了《靶向藥物治療同意書》。

法院怎么判的？

醫(yī)療損害鑒定意見給出了一個(gè)耐人尋味的結(jié)論：省醫(yī)院選用尼妥珠單抗，確實(shí)存在“適應(yīng)證不充分”的過失，但這個(gè)過失跟患者死亡之間，沒有明確的因果關(guān)系。專科醫(yī)院對消化道出血處理不夠積極，與患者死亡有一定因果關(guān)系，建議承擔(dān)輕微責(zé)任。

一審法院據(jù)此判決：?？漆t(yī)院承擔(dān)10%的責(zé)任，賠償6萬多；省醫(yī)院不用賠。

患方不服，上訴。二審法院維持原判。

二審法院在判決書中說了幾句值得琢磨的話：鑒定意見認(rèn)為省醫(yī)院用藥“適應(yīng)證不充分”，但“用藥瑕疵”不等于“用藥錯(cuò)誤”。而且醫(yī)院在用藥前已經(jīng)充分告知，患者簽字同意，所以省醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)退還藥費(fèi)的責(zé)任。

這個(gè)案子，細(xì)品起來有味道

第一，用藥瑕疵vs用藥錯(cuò)誤，區(qū)別在哪？

鑒定意見用的是“適應(yīng)證不充分”這個(gè)詞，不是“用藥錯(cuò)誤”。這兩個(gè)概念的差別很大。

如果只是“不充分”，說明這個(gè)藥用在患者身上，有爭議、有討論空間，但不一定是錯(cuò)的。尼妥珠單抗在食管癌治療中的應(yīng)用，雖然在衛(wèi)健委的基礎(chǔ)指南里沒有明確列入，但在CSCO這類專業(yè)學(xué)會(huì)指南里確實(shí)有推薦。這說明什么？說明這個(gè)藥的使用，在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)存在不同的觀點(diǎn)和證據(jù)等級。

如果鑒定意見用的是“用藥錯(cuò)誤”，那性質(zhì)就完全不一樣了。錯(cuò)誤意味著違反了明確的診療規(guī)范，比如用了禁忌藥、劑量嚴(yán)重超標(biāo)，或者根本沒有醫(yī)學(xué)依據(jù)。這種情況下，醫(yī)院大概率要擔(dān)責(zé)。

這個(gè)區(qū)別給臨床醫(yī)生的提醒是：有些用藥決策，介于“對”與“錯(cuò)”之間的模糊地帶，這個(gè)地帶恰恰是醫(yī)療糾紛的高發(fā)區(qū)。

第二，知情同意書，到底能保多少？

省醫(yī)院在用藥前，跟患者簽了《靶向藥物治療同意書》，患者本人明確同意。二審法院專門提到了這一點(diǎn)，作為認(rèn)可省醫(yī)院診療行為合理性的重要依據(jù)。

但這并不意味著簽了同意書就萬事大吉。

如果用藥本身存在重大過錯(cuò)，比如用了明確禁忌的藥物，光憑一張同意書是保不住的。知情同意書的意義在于：當(dāng)診療方案存在一定爭議、不是“非此即彼”的標(biāo)準(zhǔn)答案時(shí)，醫(yī)生盡到了告知義務(wù)，患者行使了選擇權(quán)。這種情況下，即使后續(xù)出現(xiàn)了不良后果，醫(yī)生的責(zé)任也會(huì)大大減輕。

但要注意：知情同意書需要做到“充分告知”。告知了什么風(fēng)險(xiǎn)？有沒有替代方案？用藥依據(jù)是什么？這些內(nèi)容越詳細(xì)，保護(hù)作用越強(qiáng)。如果只是籠統(tǒng)地寫“同意治療”，簽字的意義就大打折扣。

第三，指南打架，不是頭一回遇到。

這個(gè)案子把臨床醫(yī)生經(jīng)常面對的一個(gè)困境擺到了臺(tái)面上：

衛(wèi)生健康委的指南，是“保底線”的。它面向全國各級醫(yī)院，包括縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，目的是規(guī)范最基礎(chǔ)、最普遍的診療行為，保障醫(yī)療服務(wù)的底線標(biāo)準(zhǔn)。這類指南更新相對慢，對新技術(shù)、新藥物的納入比較謹(jǐn)慎。

CSCO這類學(xué)會(huì)的指南，是“追前沿”的。它由領(lǐng)域內(nèi)權(quán)威專家制定，緊密結(jié)合最新臨床研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更新速度快，更能體現(xiàn)診療技術(shù)的前沿發(fā)展。對三級醫(yī)院、專科醫(yī)院的臨床實(shí)踐，這類指南的指導(dǎo)意義更強(qiáng)。

那么，當(dāng)這兩類指南“打架”的時(shí)候，臨床上到底該聽誰的？

這個(gè)案子給出的信號(hào)是：有循證依據(jù)的專業(yè)學(xué)會(huì)指南，在司法實(shí)踐中同樣會(huì)被認(rèn)可。但前提是，你得有充分的告知和記錄。也就是說，你選哪條路都可以，但要把選這條路的原因、依據(jù)說清楚、記下來。

第四，醫(yī)聯(lián)體里的責(zé)任，沒那么模糊。

這個(gè)案子還有個(gè)細(xì)節(jié)：患者在專科醫(yī)院住院，但尼妥珠單抗是在省醫(yī)院交費(fèi)、開藥的。兩家是醫(yī)聯(lián)體關(guān)系。最終判決是?？漆t(yī)院賠，省醫(yī)院不賠。

這說明什么？醫(yī)聯(lián)體雖然把幾家醫(yī)院“綁”在一起，但不能模糊責(zé)任歸屬。誰實(shí)施診療行為，誰承擔(dān)責(zé)任。如果A醫(yī)院開了藥、B醫(yī)院用了藥，出了問題，要看具體是哪個(gè)環(huán)節(jié)的過錯(cuò)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的協(xié)作模式，不能成為醫(yī)院之間推諉責(zé)任的借口。

這也提醒臨床醫(yī)生：在醫(yī)聯(lián)體模式下工作，要清楚自己的責(zé)任邊界。你開的藥、你做的操作、你簽的字，都要經(jīng)得起推敲。不要把“醫(yī)聯(lián)體”當(dāng)成擋箭牌。

給臨床醫(yī)生的三點(diǎn)提醒！??！

1.超說明書用藥，不要只靠一張同意書。

同意書要簽，但更重要的是：你用藥的依據(jù)是什么？是哪個(gè)指南支持的？是哪篇文獻(xiàn)？有沒有專家共識(shí)？這些最好都體現(xiàn)在病程記錄里。

如果只是口頭跟患者說“這個(gè)藥有效”，然后在同意書上簽個(gè)字，萬一出了問題，光憑這張紙是很難自證的。法官會(huì)問：你憑什么用這個(gè)藥？你的依據(jù)在哪里？

所以，一個(gè)完整的用藥決策記錄，應(yīng)該包括：指南依據(jù)、文獻(xiàn)支持、用藥目的、預(yù)期效果、可能風(fēng)險(xiǎn)、替代方案、患者知情過程。這些東西寫進(jìn)病歷，才是真正的“保護(hù)傘”。

2.指南打架的時(shí)候，心里要有數(shù)。

衛(wèi)生健康委的基礎(chǔ)指南、CSCO的專業(yè)指南、藥品說明書——這三者之間的關(guān)系，要清楚。

藥品說明書是法定文件，具有最強(qiáng)的法律約束力，超說明書用藥本身就處于“灰色地帶”。衛(wèi)生健康委指南是行政規(guī)范，體現(xiàn)的是“底線思維”。學(xué)會(huì)指南是專業(yè)共識(shí)，體現(xiàn)的是“前沿思維”。

如果你的用藥在說明書之外，在衛(wèi)生健康委指南之外，只在學(xué)會(huì)指南里有依據(jù)——那你就要意識(shí)到，你走在了一個(gè)有風(fēng)險(xiǎn)的邊緣地帶。這時(shí)候，告知要更充分，記錄要更詳細(xì)，風(fēng)險(xiǎn)要更透明。

3.留好記錄，比什么都重要。

這個(gè)案子最終沒有判省醫(yī)院賠錢，不是因?yàn)橛盟帥]問題，而是因?yàn)榉ㄔ赫J(rèn)為這個(gè)問題沒有直接導(dǎo)致患者死亡，而且知情同意書起到了保護(hù)作用。

但“沒判賠”不等于“沒風(fēng)險(xiǎn)”。適應(yīng)證不充分、用藥依據(jù)不明確，即使沒出人命，醫(yī)保飛檢、行政處罰、職稱評定——哪一樣都不好過。

醫(yī)療糾紛中，醫(yī)生最怕的不是“我錯(cuò)了”，而是“我說不清楚”。你說你用了指南，但病歷里沒寫；你說你告知了患者，但同意書是格式模板；你說你考慮過風(fēng)險(xiǎn)，但病程記錄一片空白——到了法庭上，這些都等于沒做。

一點(diǎn)思考

回到這個(gè)案子本身。一個(gè)84歲的食管癌患者，無論怎么治療，預(yù)后都不樂觀。家屬起訴，未必是為了那幾萬塊錢，更多時(shí)候是因?yàn)闊o法接受親人離世的事實(shí)，需要一個(gè)“說法”。

醫(yī)學(xué)在不斷進(jìn)步，指南在不斷更新，前沿治療和規(guī)范底線之間，永遠(yuǎn)存在一個(gè)模糊地帶。在這個(gè)地帶行醫(yī)，任何決策都伴隨著風(fēng)險(xiǎn)。

但有一點(diǎn)是可以確定的：有據(jù)可依、有言在先、有跡可循——這三點(diǎn)做到位了，即使結(jié)果不如人意，你也能坦然面對患方的質(zhì)疑，坦然面對法庭的審視。

留好記錄，把每一步都寫清楚。這不是為了應(yīng)付檢查，而是對自己、對患者、對這份職業(yè)最基本的尊重。

大家覺得碰到這種“指南打架”的時(shí)候該聽誰的呢？評論區(qū)說說你的看法！

案例來源：醫(yī)法匯