編者按：基層醫(yī)療衛(wèi)生體系是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系的基石。新中國(guó)成立以來，該體系經(jīng)歷了從集體化時(shí)期的廣泛覆蓋，到改革開放后的快速發(fā)展與深刻危機(jī)，再到新醫(yī)改以來“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的系統(tǒng)性重建。 現(xiàn)實(shí)來看，盡管國(guó)家持續(xù)加大投入，但基層醫(yī)療尤其是農(nóng)村地區(qū)的服務(wù)能力依然面臨諸多深層次挑戰(zhàn)。在“十五五”規(guī)劃加快建設(shè)健康中國(guó)與全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興的背景下，深入考察農(nóng)村基層醫(yī)療，既具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，也關(guān)乎國(guó)家治理現(xiàn)代化。 西南地區(qū)A縣是一個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后的農(nóng)業(yè)縣，人口老齡化、空心化突出，醫(yī)療資源配置不均，是中西部農(nóng)村的典型縮影。中南大學(xué)新醫(yī)改研究課題組（成員：田孟、龍露、趙雨婕、劉頂、王會(huì)、李瑞陽(yáng)、李佳穎、李雨寒）以其為個(gè)案，綜合運(yùn)用訪談法與實(shí)地觀察法，系統(tǒng)考察了縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行狀態(tài)，并撰成“基層醫(yī)改十問”系列隨筆，力圖通過對(duì)藥品供應(yīng)、醫(yī)保監(jiān)管、服務(wù)模式、人才培養(yǎng)、中醫(yī)藥發(fā)展等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的深入剖析，揭示基層醫(yī)療的結(jié)構(gòu)性瓶頸。 觀察者網(wǎng)將陸續(xù)刊載該系列文章，期待基層行動(dòng)者的聲音獲得更多傾聽，為構(gòu)建一個(gè)更加公平、高效、有溫度的基層醫(yī)療體系提供堅(jiān)實(shí)的經(jīng)驗(yàn)依據(jù)與理論反思。當(dāng)然，受限于個(gè)案研究的數(shù)量，結(jié)論可能難以全面反映整體情況，存在不足之處，歡迎讀者批評(píng)、討論與補(bǔ)充。本文為第一問：藥品集采政策真的實(shí)現(xiàn)了“三贏”嗎？

【文/中南大學(xué)新醫(yī)改研究課題組】

藥品集中采購(gòu)政策作為中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的一項(xiàng)關(guān)鍵舉措，其設(shè)計(jì)初衷是通過“以量換價(jià)”的方式降低藥品價(jià)格，從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)規(guī)范藥品流通秩序，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。這一政策目標(biāo)被概括為“三贏”，即患者得實(shí)惠、醫(yī)院降成本、企業(yè)獲市場(chǎng)。

然而，在基層醫(yī)療領(lǐng)域的實(shí)際執(zhí)行過程中，藥品集采政策卻逐漸暴露出了更復(fù)雜的問題：與預(yù)期目標(biāo)似乎仍有距離，而且還引發(fā)了新的結(jié)構(gòu)性矛盾。

藥品集采政策并非單純的經(jīng)濟(jì)或衛(wèi)生政策，而是一項(xiàng)深度嵌入醫(yī)療行政體系、市場(chǎng)結(jié)構(gòu)和社會(huì)信任網(wǎng)絡(luò)中的重要制度安排。其執(zhí)行效果受到權(quán)力關(guān)系、信任機(jī)制、專業(yè)角色沖突以及行動(dòng)者策略等多重社會(huì)因素的制約。因此，評(píng)估集采政策，不能僅看表面數(shù)據(jù)，更需剖析其與社會(huì)系統(tǒng)互動(dòng)的深層效果。

某鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥房工作人員在為患者取藥。 資料圖：新華社

一、A縣基層執(zhí)行現(xiàn)狀：藥價(jià)下降，但伴隨新問題

從集采政策在A縣基層醫(yī)療的執(zhí)行現(xiàn)狀來看，藥品價(jià)格確實(shí)顯著下降，短期內(nèi)減輕了患者尤其是慢性病和低收入群體的經(jīng)濟(jì)壓力。然而，政策執(zhí)行中也出現(xiàn)了諸多問題。

最突出的問題，是基層藥品目錄大幅縮減。

由于集采通過帶量采購(gòu)確定中標(biāo)品種，許多非中標(biāo)藥品逐漸退出基層市場(chǎng)，導(dǎo)致醫(yī)生開藥選擇嚴(yán)重受限。一些慢性病常用藥、小眾特藥或劑型多樣的藥品無法在基層獲得，臨床用藥的多樣性受到擠壓。醫(yī)生在診療過程中不得不優(yōu)先選擇集采目錄內(nèi)藥品，即便這些藥品在療效或適應(yīng)性上未必最適合患者。

換言之，醫(yī)生的臨床自主權(quán)遭受干擾，其角色也從“專業(yè)決策者”部分淪為“政策執(zhí)行者”。

另一個(gè)顯著問題，是藥品配送體系壟斷與供應(yīng)鏈斷裂。

集采政策實(shí)施后，藥品配送多由少數(shù)大型配藥公司集中承擔(dān)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏選擇權(quán)和議價(jià)能力。

在實(shí)際調(diào)研中，許多基層機(jī)構(gòu)反映配藥公司存在配送不及時(shí)、短缺藥品不配送、甚至捆綁銷售的現(xiàn)象，例如要求醫(yī)院采購(gòu)高利潤(rùn)的非集采藥品作為配送條件。然而，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往不敢投訴，因?yàn)樗麄兺ǔＶ荒芤蕾囄ㄒ慌渌推髽I(yè)，擔(dān)心投訴后會(huì)遭到報(bào)復(fù)性“使絆子”，導(dǎo)致藥品供應(yīng)進(jìn)一步惡化。

此外，藥品質(zhì)量信任危機(jī)也成為政策執(zhí)行中的一大難題。

盡管藥品監(jiān)督部門強(qiáng)調(diào)通過質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)保障集采藥品的等效性，但不少醫(yī)生和患者主觀認(rèn)為集采藥品“效果不如從前”。

這種認(rèn)知部分源于心理錨定效應(yīng)，即患者長(zhǎng)期使用原研藥形成習(xí)慣，部分則可能源于實(shí)際體驗(yàn)，如因輔料差異導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

更深層的原因在于，行政強(qiáng)制替代破壞了醫(yī)患之間的知情同意和信任機(jī)制，進(jìn)一步動(dòng)搖了患者對(duì)基層藥品的信任基礎(chǔ)。結(jié)果，許多患者選擇外購(gòu)藥品，出現(xiàn)“醫(yī)院開不到藥，患者外購(gòu)藥”的現(xiàn)象，這不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也在一定程度上削弱了集采政策的實(shí)施效果。

以上這些問題揭示了制度嵌入性中的沖突：藥品集采政策作為一種自上而下的行政指令，過于強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效率和成本控制，卻未能充分融入基層醫(yī)療的“現(xiàn)實(shí)生活世界”。醫(yī)療實(shí)踐具有高度情境性和復(fù)雜性，依賴于醫(yī)患信任、臨床經(jīng)驗(yàn)和藥品可及性等多種因素。行政理性的過度擴(kuò)張干擾了醫(yī)療實(shí)踐的內(nèi)在邏輯，導(dǎo)致政策在執(zhí)行中遭遇各種非預(yù)期的抵制和消解。

二、“三贏”目標(biāo)為何難以充分實(shí)現(xiàn)？

進(jìn)一步分析集采政策對(duì)三方主體的影響，可以看出，“三贏”目標(biāo)在實(shí)踐中并未充分實(shí)現(xiàn)，反而對(duì)患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥企均造成了不同程度的負(fù)面影響。

首先，對(duì)患者而言，集采確實(shí)降低了藥價(jià)，但這種經(jīng)濟(jì)上的獲益往往以信任受損和健康權(quán)益的可能侵蝕為代價(jià)。

由于對(duì)集采藥品質(zhì)量存疑，不少患者選擇外購(gòu)，反而增加總體醫(yī)療支出。這折射出制度性不信任的蔓延，政策的普惠性被削弱。從健康公平的角度看，集采政策“一刀切”的特點(diǎn)也加劇了醫(yī)療資源獲取的不平等。

其次，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生來說，集采政策帶來了行政壓力下的角色沖突與專業(yè)自主權(quán)的喪失。

理論上，集采政策可以降低醫(yī)院的采購(gòu)成本，但實(shí)際中，配送問題和患者外流反而增加了運(yùn)營(yíng)成本。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，集采后由于藥品短缺導(dǎo)致的患者流失率上升15%，門診收入相應(yīng)下降。

對(duì)醫(yī)生而言，開藥選擇的受限使其面臨倫理困境：是遵循政策要求，還是滿足患者的個(gè)性化需求？超過70%的基層醫(yī)生在調(diào)研中表示，集采藥品限制其臨床決策，部分醫(yī)生因患者投訴而導(dǎo)致職業(yè)成就感下降，有些醫(yī)生甚至因?yàn)檎咴虿荒荛_具一些常見卻是目錄外的藥物而被患者羞辱。這種狀況反映了醫(yī)學(xué)專業(yè)主義與行政控制之間的沖突，醫(yī)患互信的基石受到動(dòng)搖。

同時(shí)，基層機(jī)構(gòu)對(duì)配送問題的沉默態(tài)度，體現(xiàn)出權(quán)力不對(duì)稱下的“制度性逃避”——弱勢(shì)方選擇順從而非反抗，這進(jìn)一步強(qiáng)化了行政壟斷，使這些問題難以進(jìn)入公共視野之中，更難以得到根本解決。

醫(yī)生詢問患者病情 資料圖：新華社

最后，對(duì)藥品企業(yè)而言，集采政策看似帶來了市場(chǎng)份額的保障，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，其創(chuàng)新動(dòng)力和市場(chǎng)健康均受到抑制。

中標(biāo)企業(yè)雖然獲得了穩(wěn)定的銷售量，但藥品價(jià)格大幅下降導(dǎo)致企業(yè)利潤(rùn)壓縮。其次，行政定價(jià)雖然促進(jìn)行業(yè)集中，但可能扼殺創(chuàng)新活力。對(duì)未能中標(biāo)的企業(yè)，尤其是中小企業(yè)，則面臨市場(chǎng)退出和員工失業(yè)的困境。配送企業(yè)則利用行政保護(hù)形成壟斷地位，出現(xiàn)捆綁銷售等道德風(fēng)險(xiǎn)行為，體現(xiàn)出“尋租社會(huì)”的特征——行政權(quán)力創(chuàng)造壟斷租金，而非促進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)效率。因此，藥企并未真正實(shí)現(xiàn)“贏”，短期市場(chǎng)份額的增加以長(zhǎng)期創(chuàng)新能力和市場(chǎng)生態(tài)的健康為代價(jià)。

三、困境根源與出路

集采政策的困境，根源于自上而下的制度設(shè)計(jì)與自下而上的社會(huì)系統(tǒng)之間的難以完全兼容。

首先，行政理性與“生活世界”的差距是一個(gè)核心問題：集采政策過于強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效率和控費(fèi)目標(biāo)，忽視了醫(yī)療實(shí)踐的情境性、醫(yī)患信任的脆弱性和藥品需求的多樣性。這種行政指令與日常生活實(shí)踐的部分脫節(jié)，導(dǎo)致政策在執(zhí)行中產(chǎn)生各種反噬效應(yīng)。

其次，權(quán)力不對(duì)稱與行動(dòng)者的適應(yīng)性行為加劇了政策效果的復(fù)雜性?；鶎有袆?dòng)者通過“弱者的武器”應(yīng)對(duì)政策壓力，例如外購(gòu)藥、沉默投訴或變通處方，這些策略雖屬個(gè)體理性，卻集體消解了政策初衷。

最后，系統(tǒng)功能失調(diào)與意外后果表明，集采政策作為一種理性制度設(shè)計(jì)，未能充分考慮醫(yī)療系統(tǒng)的復(fù)雜性和多元性，從而導(dǎo)致非意圖結(jié)果的發(fā)生。

因此，集采政策并未真正實(shí)現(xiàn)“三贏”：患者面臨信任流失和健康風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承受自主權(quán)喪失和運(yùn)營(yíng)壓力，藥企遭遇創(chuàng)新抑制和市場(chǎng)扭曲。長(zhǎng)此以往，可能經(jīng)濟(jì)指標(biāo)“贏”了，但長(zhǎng)期社會(huì)效益面臨受損。

醫(yī)療政策不僅是經(jīng)濟(jì)或技術(shù)問題，更是深植于社會(huì)關(guān)系與制度結(jié)構(gòu)中的實(shí)踐。唯有尊重醫(yī)療場(chǎng)域的自主性、信任邏輯和行動(dòng)者能動(dòng)性，才能在政策目標(biāo)與社會(huì)實(shí)際之間找到平衡點(diǎn)，最終實(shí)現(xiàn)真正的“三贏”。

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