來源：市場資訊

（來源：建筑工人聯(lián)盟）

來源：廣東省應(yīng)急管理廳、廣東省紀(jì)委監(jiān)委，整理：度川管理研究部，轉(zhuǎn)載請注明！

近日，廣東省應(yīng)急管理廳發(fā)布了《梅大高速茶陽路段“5·1”塌方災(zāi)害整改措施落實(shí)情況的評(píng)估報(bào)告》。

這份報(bào)告，讓我們不得不再次直面那起以生命為代價(jià)的慘痛教訓(xùn)。

報(bào)告顯示，災(zāi)害發(fā)生以來，廣東省交通集團(tuán)有限公司開展地質(zhì)災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整治，累計(jì)排查重點(diǎn)邊坡11370處，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)隱患4252處，均已完成治理。

對(duì)全省22.3萬公里公路交通基礎(chǔ)設(shè)施開展拉網(wǎng)式排查，累計(jì)排查發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)隱患16069處，落實(shí)閉環(huán)管理。

災(zāi)害評(píng)估報(bào)告回顧：

2025年初，《梅大高速茶陽路段“5·1”塌方災(zāi)害調(diào)查評(píng)估報(bào)告》公布：

2024年5月1日凌晨1時(shí)57分許，梅州至大埔高速公路（簡稱“梅大高速”）東延線K11+900～K11+950（營運(yùn)樁號(hào)）路段發(fā)生塌方災(zāi)害，往東方向半幅路堤塌方，導(dǎo)致23輛車掉落，造成52人死亡，30人受傷。

這是一起自然災(zāi)害與人為失職疊加導(dǎo)致的事故，數(shù)字看似冰冷，但背后是五十二個(gè)鮮活的生命驟然逝去，三十個(gè)家庭承受著傷痛的重負(fù)。它警示建筑企業(yè)，在工程建設(shè)與運(yùn)營的鏈條上，任何一環(huán)的失守、任何一處的僥幸、任何一點(diǎn)對(duì)自然規(guī)律的漠視，都可能埋下災(zāi)難的種子，最終由無辜的生命來承受苦果。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起長時(shí)間持續(xù)性降水與多種因素疊加耦合作用，導(dǎo)致的特別重大人員傷亡的塌方災(zāi)害。塌方災(zāi)害發(fā)生于5月1日凌晨，有零星小雨，行車視線不良，車流量較平常突增，車輛墜落后起火燃燒，這些不利因素進(jìn)一步加大了災(zāi)害的損失。同時(shí)，工程勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、驗(yàn)收、運(yùn)營、養(yǎng)護(hù)等方面存在的問題，對(duì)路堤的抗災(zāi)能力有一定影響。

災(zāi)害發(fā)生經(jīng)過

2024年3月31日至5月1日，廣東省梅州市出現(xiàn)多輪強(qiáng)降水過程，降水異常偏多，塌方災(zāi)害點(diǎn)雨日共24天，5月1日前連續(xù)14天持續(xù)強(qiáng)降水。

5月1日1時(shí)57分前，災(zāi)害路段路面、標(biāo)線、護(hù)欄等均無明顯異常現(xiàn)象。

5月1日1時(shí)57分許，災(zāi)害路段高速公路路肩、應(yīng)急車道、慢車道發(fā)生塌方，事發(fā)路段前后兩個(gè)監(jiān)控視頻中斷。此時(shí)，駕車從快車道通過此處的群眾發(fā)現(xiàn)慢車道與應(yīng)急車道已出現(xiàn)塌坑。

1時(shí)58分許至2時(shí)07分許，塌方點(diǎn)共掉落23臺(tái)車輛。其中2時(shí)04分許一臺(tái)汽車開始冒煙，隨后起火，引發(fā)共21臺(tái)車輛燒毀。

1時(shí)57分許塌方發(fā)生后，災(zāi)害點(diǎn)陸續(xù)出現(xiàn)多次小塌方，塌方體后緣邊界逐步擴(kuò)展到高速公路中央分隔帶處。

災(zāi)害發(fā)生原因

經(jīng)專家技術(shù)論證，梅大高速茶陽路段“5·1”塌方災(zāi)害是一次長時(shí)間持續(xù)性降水與多種因素疊加耦合作用，導(dǎo)致的特別重大人員傷亡的塌方災(zāi)害。災(zāi)害點(diǎn)路段為“倒三角形”溝谷地貌斜坡路堤，受長時(shí)間持續(xù)性降水影響，地下水持續(xù)累積、水位升高，暫態(tài)性地下水動(dòng)靜水壓力、浮托力和滲透力持續(xù)增大，滑動(dòng)推力不斷積聚，長時(shí)間飽水造成路堤底部及基底軟化，抗剪強(qiáng)度降低，路堤中下部及護(hù)腳墻突然滑動(dòng)變形，引發(fā)路堤上部填土塌方，造成高速公路塌方災(zāi)害。

同時(shí)，工程勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、驗(yàn)收、運(yùn)營、養(yǎng)護(hù)等方面存在的問題，對(duì)路堤的抗災(zāi)能力有一定影響。

工程建設(shè)和運(yùn)營養(yǎng)護(hù)問題影響分析：

• 1.工程勘察未能充分查明花崗巖風(fēng)化殘坡積層分布深度和地下水補(bǔ)給、逕流、排泄的關(guān)系。受限于對(duì)花崗巖地區(qū)地表水匯流滲透轉(zhuǎn)化為地下水，及地下水對(duì)路基危害性的認(rèn)識(shí)不足，勘察未挖穿殘積層并查明其分布深度，未充分查明地下水補(bǔ)給、逕流、排泄的關(guān)系及變化，未發(fā)現(xiàn)地下水承壓現(xiàn)象。

• 2.地下排水設(shè)計(jì)的抗災(zāi)能力不足。塌方災(zāi)害路段設(shè)計(jì)路基路面排水系統(tǒng)包括：路基坡面排水系統(tǒng)、路面表面排水系統(tǒng)（含超高排水系統(tǒng)）、中央分隔帶內(nèi)部排水系統(tǒng)等，填方段基底設(shè)計(jì)片石滲溝，但僅對(duì)片石滲溝位置以示意圖表示，片石滲溝出水口和護(hù)腳墻的豎向位置關(guān)系不明確，且未明確片石滲溝、出水口的詳細(xì)技術(shù)要求，缺乏有效防治花崗巖裂隙水危害的措施。

• 3.塌方路段靠山側(cè)排水邊溝溝底縱坡未按設(shè)計(jì)施工。塌方后采用全站儀對(duì)塌方路段超高外側(cè)排水邊溝溝底高程進(jìn)行測量，結(jié)果顯示，西側(cè)最高點(diǎn)溝底高程為118.653米，東側(cè)最高點(diǎn)溝底高程為118.522米，災(zāi)害點(diǎn)最低點(diǎn)高程117.969米，邊溝現(xiàn)狀斷面為0.6米×0.6米，最大積水深度約0.553米，K11+930～K12+010段排水邊溝溝底高程與設(shè)計(jì)不符。經(jīng)現(xiàn)場測量，當(dāng)最深處積水超過0.553米時(shí)（水溝高度為0.6米），可排入東側(cè)涵洞。

• 4.護(hù)腳墻高度及泄水孔數(shù)量小于設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)護(hù)腳墻高度為5米，現(xiàn)場實(shí)測護(hù)腳墻尺寸為4.33米，與設(shè)計(jì)要求相差0.67米。設(shè)計(jì)護(hù)腳墻設(shè)置3處泄水孔，現(xiàn)場實(shí)測僅2處。

• 5.養(yǎng)護(hù)階段對(duì)地表水匯流滲透轉(zhuǎn)化為地下水的危害認(rèn)識(shí)不足。養(yǎng)護(hù)巡查未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置排水邊溝和填平區(qū)局部積水，邊坡巡查和養(yǎng)護(hù)不到位。2022年水毀修復(fù)工程，設(shè)計(jì)主要工程數(shù)量表中沒有細(xì)分一級(jí)邊坡、二級(jí)邊坡對(duì)應(yīng)的護(hù)面墻、平臺(tái)硬化、平臺(tái)截水溝等分項(xiàng)數(shù)量；施工單位未按設(shè)計(jì)施工二級(jí)平臺(tái)截水溝，與設(shè)計(jì)不符。

涉災(zāi)企業(yè)主要問題

經(jīng)對(duì)梅大高速茶陽路段工程勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、驗(yàn)收、運(yùn)營、養(yǎng)護(hù)等情況全鏈條調(diào)查，查明問題如下：

1. 建設(shè)單位廣東博大高速公路有限公司梅大分公司未有效督促各參建單位嚴(yán)格按照法律法規(guī)規(guī)定及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)組織工程建設(shè)，派駐的業(yè)主代表未認(rèn)真履行施工現(xiàn)場日常監(jiān)督管理職責(zé)。組織開展項(xiàng)目交工驗(yàn)收時(shí)審核未發(fā)現(xiàn)施工單位未按照設(shè)計(jì)圖組織施工。未有效督促大潮公司嚴(yán)格按照合同履行養(yǎng)護(hù)管理職責(zé)。

2. 勘察設(shè)計(jì)單位中交公路規(guī)劃設(shè)計(jì)院有限公司違規(guī)將勘察工程轉(zhuǎn)包給廣州地勘公司。編制的兩階段施工圖存在多處表述不一致、前后矛盾的問題。對(duì)實(shí)際勘察單位出具的勘察報(bào)告技術(shù)審核把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)地下水防治措施針對(duì)性不強(qiáng)。

3. 實(shí)際勘察單位廣州地質(zhì)勘察基礎(chǔ)工程有限公司違規(guī)允許鄧自力個(gè)人以公司名義承包涉災(zāi)路段勘察工程項(xiàng)目，對(duì)勘察的質(zhì)量、過程缺乏規(guī)范嚴(yán)格的管理。

4. 施工單位廣東冠粵路橋有限公司（相關(guān)行為發(fā)生在2014年第3次改制前）未嚴(yán)格按照施工圖施工，護(hù)腳墻尺寸不足，現(xiàn)場實(shí)測護(hù)腳墻高度與施工設(shè)計(jì)相差0.671個(gè)；滑塌區(qū)北側(cè)排水邊溝溝底高程與設(shè)計(jì)不符導(dǎo)致積水。

5. 監(jiān)理單位北京華宏工程咨詢有限公司未認(rèn)真履行審查施工圖、竣工圖職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)涉災(zāi)路段護(hù)腳墻未按設(shè)計(jì)施工等問題。監(jiān)理日志編寫不符合規(guī)范要求。

6. 運(yùn)營單位廣東大潮高速公路有限公司未有效督促日養(yǎng)單位按照合同履行日常養(yǎng)護(hù)職責(zé)，2022年邊坡水毀修復(fù)工程竣工驗(yàn)收未發(fā)現(xiàn)施工單位未按設(shè)計(jì)施工，未在涉災(zāi)邊坡建造二級(jí)平臺(tái)截水溝等問題。未按有關(guān)規(guī)定落實(shí)重點(diǎn)邊坡管控工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置涉災(zāi)路段排水溝和填平區(qū)局部積水問題。

7. 日常養(yǎng)護(hù)單位及2022年邊坡水毀修復(fù)施工單位廣東路路通有限公司未按合同約定的頻率開展巡查，長期以外包養(yǎng)護(hù)單位施工作業(yè)當(dāng)作日常巡查。實(shí)際履約管理人員遠(yuǎn)低于合同約定，無法正常履職。2022年邊坡水毀修復(fù)工程未按照設(shè)計(jì)建造二級(jí)平臺(tái)截水溝。

8. 邊坡定檢單位中路高科交通檢測檢驗(yàn)認(rèn)證有限公司對(duì)事發(fā)點(diǎn)的檢查深度與普通邊坡雷同，檢測工作開展不夠細(xì)致，定檢報(bào)告有缺、錯(cuò)、漏情況，出具的定檢報(bào)告不夠客觀、不夠準(zhǔn)確。

9. 2022年邊坡水毀修復(fù)工程設(shè)計(jì)單位中交第二公路勘察設(shè)計(jì)研究院有限公司簡單采用第三方定檢成果，未認(rèn)真對(duì)路基邊坡水毀情況進(jìn)行復(fù)核；設(shè)計(jì)圖未指明截水溝設(shè)置位置。

10. 2022年邊坡水毀修復(fù)工程監(jiān)理單位廣東華路交通科技有限公司監(jiān)理咨詢二分公司未按照公路工程施工監(jiān)理規(guī)范要求履行監(jiān)理職責(zé)，未能發(fā)現(xiàn)涉災(zāi)邊坡修復(fù)工程未按照設(shè)計(jì)要求建造二級(jí)平臺(tái)截水溝問題。

11. 大潮公司的上級(jí)單位廣東交通實(shí)業(yè)投資有限公司對(duì)大潮公司指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督和考核不到位，養(yǎng)護(hù)投入和技術(shù)力量嚴(yán)重不足。

12. 廣東交投公司的上級(jí)單位廣東省交通集團(tuán)有限公司對(duì)直屬企業(yè)高速公路養(yǎng)護(hù)管理工作指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督和考核不到位，高速公路建設(shè)質(zhì)量管理方面存在不足。

副廳長等32名公職人員被處理！

日前，經(jīng)廣東省委批準(zhǔn)，省紀(jì)委監(jiān)委成立梅大高速“5·1”塌方災(zāi)害涉災(zāi)路段工程建設(shè)和運(yùn)營養(yǎng)護(hù)問題追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組，堅(jiān)持依規(guī)依紀(jì)依法，堅(jiān)持實(shí)事求是、科學(xué)精準(zhǔn)，對(duì)梅大高速“5·1”塌方災(zāi)害涉災(zāi)路段工程建設(shè)和運(yùn)營養(yǎng)護(hù)失職失責(zé)問題全面深入開展審查調(diào)查，在查清事實(shí)、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，對(duì)4個(gè)責(zé)任單位及32名公職人員進(jìn)行了追責(zé)問責(zé)。具體如下：

一、四個(gè)責(zé)任單位被責(zé)令做出書面檢查

1. 廣東省交通運(yùn)輸廳，被責(zé)令作出書面檢查。

2. 廣東省公路事務(wù)中心，被責(zé)令作出書面檢查。

3. 廣東省交通集團(tuán)有限公司，被責(zé)令作出書面檢查。

4. 梅州市交通運(yùn)輸局，被責(zé)令作出書面檢查。

二、32名公職人員被追責(zé)問責(zé)

1. 黃成造，廣東省交通運(yùn)輸廳黨組成員、副廳長，被給予批評(píng)教育、責(zé)令作出書面檢查處理。

2. 田碧峰，廣東省交通運(yùn)輸廳副廳級(jí)干部，被給予批評(píng)教育、責(zé)令作出書面檢查處理。

3. 王璜，廣東省交通運(yùn)輸廳基建管理處處長、一級(jí)調(diào)研員，被給予誡勉處理。

4. 劉永忠，廣東省交通運(yùn)輸廳安全總監(jiān)、一級(jí)調(diào)研員，被給予誡勉處理。

5. 任美龍，廣東省公路事務(wù)中心原黨委副書記、主任，被給予批評(píng)教育、責(zé)令作出書面檢查處理。

6. 汪曉天，廣東省公路事務(wù)中心原黨委委員、副主任，因涉嫌其他嚴(yán)重違紀(jì)違法問題，正接受省紀(jì)委監(jiān)委紀(jì)律審查和監(jiān)察調(diào)查。

7. 周智勇，廣東省公路事務(wù)中心養(yǎng)護(hù)服務(wù)部部長，被給予誡勉處理。

8. 謝文威，梅州市人大常委會(huì)黨組成員、副主任，梅州市交通運(yùn)輸局黨組書記，被給予批評(píng)教育、責(zé)令作出書面檢查處理。

9. 林忠緒，梅州市交通運(yùn)輸局黨組成員、副局長，被給予批評(píng)教育、責(zé)令作出書面檢查處理。

10. 鄺慶元，梅州市交通運(yùn)輸局基建管理科科長，被給予誡勉處理。

11. 劉曉華，廣東省交通集團(tuán)有限公司黨委副書記、總經(jīng)理，被給予批評(píng)教育、責(zé)令作出書面檢查處理。

12. 職雨風(fēng)，廣東省交通集團(tuán)有限公司黨委委員、副總經(jīng)理，被給予批評(píng)教育、責(zé)令作出書面檢查處理。

13. 王迎軍，廣東省交通集團(tuán)有限公司高速公路養(yǎng)護(hù)管理中心副主任，被給予誡勉處理。

14. 邱鈺，廣東省交通實(shí)業(yè)投資有限公司黨委副書記、總經(jīng)理，被給予批評(píng)教育、責(zé)令作出書面檢查處理。

15. 潘正中，廣東省交通實(shí)業(yè)投資有限公司黨委委員、副總經(jīng)理，被給予批評(píng)教育、責(zé)令作出書面檢查處理。

16. 吳漢杰，廣東省交通實(shí)業(yè)投資有限公司基建財(cái)務(wù)部黨支部書記、基建養(yǎng)護(hù)部部長，被給予誡勉處理。

17. 張曉昕，廣東省交通實(shí)業(yè)投資有限公司基建養(yǎng)護(hù)部副部長，被給予批評(píng)教育、責(zé)令作出書面檢查處理。

18. 何家祥，廣東博大高速公路有限公司梅大分公司原副總經(jīng)理、梅大高速公路東延線建設(shè)項(xiàng)目管理處主任，被給予黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。

19. 張錦華，廣東大潮高速公路有限公司黨總支副書記、總經(jīng)理，廣東博大高速公路有限公司梅大分公司總經(jīng)理，被給予黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。

20. 王輝，廣東大潮高速公路有限公司黨總支委員、副總經(jīng)理兼總工程師，被給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)記大過處分。

21. 吳文輝，廣東大潮高速公路有限公司養(yǎng)護(hù)工程部經(jīng)理，被給予留黨察看一年、政務(wù)撤職處分，降兩級(jí)安排工作。

22. 江訪華，廣東大潮高速公路有限公司養(yǎng)護(hù)工程部副經(jīng)理，被給予留黨察看一年、政務(wù)撤職處分，降兩級(jí)安排工作。

23. 侯黎明，廣東大潮高速公路有限公司養(yǎng)護(hù)工程部副主管，被給予政務(wù)撤職處分，降兩級(jí)安排工作。

24. 陳思源，廣東路路通有限公司黨總支副書記、總經(jīng)理，被給予黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。

25. 姚滔尹，廣東路路通有限公司黨總支委員、副總經(jīng)理兼總工程師，被給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)記大過處分。

26. 張樹國，廣東路路通有限公司土建業(yè)務(wù)部經(jīng)理兼13片區(qū)經(jīng)理，被給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告（影響期二年）、政務(wù)撤職處分，降一級(jí)安排工作。

27. 劉勇輝，廣東路路通有限公司大潮項(xiàng)目部經(jīng)理兼S12梅龍高速梅大段2022年邊坡水毀處治修復(fù)工程項(xiàng)目經(jīng)理，被給予留黨察看一年、政務(wù)撤職處分，降兩級(jí)安排工作。

28. 甘懿，廣東路路通有限公司大潮項(xiàng)目部總工程師，被給予政務(wù)撤職處分，降兩級(jí)安排工作。

29. 劉錦盛，廣東路路通有限公司揭博土建養(yǎng)護(hù)項(xiàng)目經(jīng)理部項(xiàng)目經(jīng)理，被給予政務(wù)記大過處分。

30. 張智斌，廣東路路通有限公司大潮項(xiàng)目部常務(wù)副經(jīng)理，被給予政務(wù)記大過處分。

31. 黃潔豐，廣東華路交通科技有限公司監(jiān)理咨詢二分公司養(yǎng)護(hù)監(jiān)理三部經(jīng)理，被給予黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。

32. 江少青，廣東華路交通科技有限公司監(jiān)理咨詢二分公司養(yǎng)護(hù)監(jiān)理三部廣東梅大高速公路養(yǎng)護(hù)項(xiàng)目總監(jiān)，被給予政務(wù)記大過處分。

其他處理建議

對(duì)在調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的參建單位和有關(guān)部門單位的公職人員履職方面的問題線索，移交紀(jì)委監(jiān)委處理。其中：

• 1.涉及中交公規(guī)院、中交二公院管理人員的問題線索，移交中國交通建設(shè)股份有限公司紀(jì)委處理。

• 2.對(duì)廣東省交通集團(tuán)下屬企業(yè)大潮公司、路路通公司、廣東華路公司部分責(zé)任人員（非監(jiān)察對(duì)象），移交廣東省交通集團(tuán)依規(guī)處理。

• 3.責(zé)成廣東省交通運(yùn)輸廳、廣東省公路事務(wù)中心、廣東省交通集團(tuán)有限公司向廣東省政府作出深刻檢查；責(zé)成梅州市交通運(yùn)輸局向梅州市政府作出深刻檢查。

• 4.廣州地勘公司，允許鄧自力個(gè)人以公司名義承包涉災(zāi)路段勘察工程，且出具的勘察報(bào)告未查明地下水情況，由廣東省交通運(yùn)輸廳依法查處。

• 5.中交公規(guī)院，從本單位中標(biāo)的梅大高速東延線A3標(biāo)段勘察設(shè)計(jì)項(xiàng)目中拆分出勘察工作轉(zhuǎn)包給廣州地勘公司，勘察報(bào)告未查明地下水情況，且出具的兩階段設(shè)計(jì)圖不準(zhǔn)確，由廣東省交通運(yùn)輸廳依法查處。

• 6.廣東冠粵公司，施工過程中存在未按設(shè)計(jì)施工的行為，由廣東省交通運(yùn)輸廳依法查處。

• 7.北京華宏公司，未依法履行監(jiān)理單位職責(zé)，由廣東省交通運(yùn)輸廳依法查處。

• 8.大潮公司，未按照法律法規(guī)、國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范實(shí)施高速公路日常檢查、養(yǎng)護(hù)，由廣東省交通運(yùn)輸廳依法查處。

• 9.路路通公司，2022年邊坡水毀修復(fù)工程未按設(shè)計(jì)施工，由廣東省交通運(yùn)輸廳依法查處。

• 10.廣東華路公司，未按照相關(guān)法律規(guī)范開展2022年邊坡水毀修復(fù)工程的監(jiān)理工作，由廣東省交通運(yùn)輸廳依法查處。

• 11.中路高科公司，出具的定檢報(bào)告不夠客觀、不夠準(zhǔn)確，由梅州市市場監(jiān)督管理局依法查處。

• 12.由大潮公司分別對(duì)路路通公司未按日養(yǎng)承包合同履約、中交二公院養(yǎng)護(hù)修復(fù)工程設(shè)計(jì)不夠精細(xì)的相關(guān)問題依據(jù)合同予以索賠、扣分、招標(biāo)從嚴(yán)管理等處理。

• 13.對(duì)廣州地勘公司、中交公規(guī)院、廣東冠粵公司、北京華宏公司、路路通公司、廣東華路公司有關(guān)人員違反工程建設(shè)、公路相關(guān)法律法規(guī)的行為，由廣東省交通運(yùn)輸廳依法查處。

這份沉甸甸的調(diào)查報(bào)告，不僅是一份追責(zé)清單，更是一面鏡子。而每一位管理者，都應(yīng)當(dāng)時(shí)刻捫心自問：勘察是否做到位？設(shè)計(jì)是否考量了極端？施工是否堅(jiān)守了標(biāo)準(zhǔn)？養(yǎng)護(hù)是否合格？唯有將敬畏自然、恪盡職守，將生命至上落實(shí)于每一個(gè)細(xì)節(jié)，我們才能真正筑牢安全的堤壩，告慰那些逝去的亡靈，肩負(fù)起對(duì)生命不可推卸的責(zé)任。

這起事故，不應(yīng)也絕不能，被遺忘。

事故調(diào)查報(bào)告原文如下：